ANESTSICOS

GENERALES

Manuel Montaez Torres

Medicina Intensiva

Cultura Paracas. 700 a.c

200 a.c

Extraccin dental Siglo XIX.

USA

DEFINICIN DE ANESTESIA
GENERAL
Reduccin reversible de las funciones del
SNC inducida farmacolgicamente, con
abolicin completa de la percepcin de todos
los sentidos, con el fin de llevar a cabo
intervenciones o procedimientos quirrgicos,
diagnsticos o intervencionistas.

EFECTOS BUSCADOS CON A.G.

1.Insensibilidad al dolor.
2.Prdida de refl ejos.
3.Amnesia completa.
4.Relajacin muscular.
5.Prdida de conciencia.

COMPONENTESDELAANESTESIA
HIPNOSIS O
SEDACIN

ANALGESIA

RELAJACIN

Prdida consciencia

Ausencia percepcion
dolor

Hipotonia musculatura
Estriada

No respuesta a
estmulos externos

Reduccion o abolicion de:

-Respuesta vegetativa

Respuesta vasomotora
y movim defensa
Sin analgesia

-Actividad refleja no
movimientos de defensa

1. R. Central:
-Anestesicos generales
-BZD

Amnesia anterograda

2. R. Perifrica:
-Relajantes musculares

ETAPAS DE GUEDEL DE LA
ANESTESIA
Etapa I:
Desde inicio de induccin hasta antes de prdida de la
conciencia
Analgesia, sin prdida de conciencia ni de reflejos.

Etapa II:
Desde prdida de conciencia hasta antes de
respiracin regular.
Excitacin o delirio, era un estado de hiperefl exia
tanto
somtica
como
visceral,
hipersecrecin
glandular, intensa motilidad, nuseas y vmitos,
irregularidad cardiorrespiratoria y midriasis.

Etapa III: Anestesia Quirrgica, que se

subdivida en cuatro planos:
Plano 1.- Desde inicio de respiracin regular
hasta cese de movimientos oculares.
Plano 2.- Desde cese de movimientos
oculares hasta inicio de parlisis intercostal.
Respiracin
regular,
pupilas
centrales,
midriasis media, prdida de reflejo corneal.

 Plano 3.- Desde el inicio hasta el final de parlisis

intercostal. Respiracin regular, pupilas centrales,
midriasis, prdida de reflejo larngeo y peritoneal.
Plano 4.- Desde parlisis intercostal total hasta
parlisis diafragmtica. Midriasis total y prdida del
reflejo carineal.

Etapa IV:
Parlisis bulbar, con depresin central generalizada
que afectaba los centros bulbares.
Desde apnea hasta el paro cardiaco.
Sobredosifi cacin.

PERIODOS DEL PROCESO DE ANESTESIA GENER AL

SON 04 FASES O PERIODOS:

1.
2.
3.
4.

INDUCCION
MANTENIMIENTO
RECUPERACION
TRASLADO A URPA

INDUCCION
Rpida prdida de consciencia y paso a plano superficial
de la anestesia.
2 consideraciones:
Va area permeable
Funcion cardiovascular

COMPLICACIONES:

Obstruccin va area por relajacin tejidos

blandos
Regurgitacin o vmito del contenido gstrico
Hipotensin
Iatrogenia por manipulacin va area

MANTENIMIENTO
Periodo entre instauracin inicial de la
anestesia y el momento de reducir la
profundidad para que el paciente pueda
despertarse
OBJETIVO:
CONDICIONES OPERATORIAS OPTIMAS:

Ausencia dolor y consciencia

Funcin orgnica adecuada
Respuesta mnima al estrs
Temperatura corporal estable
Equilibrio hidroelectroltico

RECUPERACION
Recuperacin de la hipnosis, relajacin muscular y
actividad refleja.
Persistencia de la analgesia.
PREPARACIN
Evitar la administracin de frmacos de accin prolongada
al final de la IQ.
Analgesia de rescate.
Reducir progresivamente la concentracin de gas o de
hipntico IV (< depresin anestsica)
02 al 100% a altos flujos: la eliminacin pulmonar de gas se
acenta mediante el incremento de la ventilacin
Tener en cuenta posibilidad de re-intubacin

TRASLADO A URPA
URPA: Unidad de Recuperacin Post
Anestsica.
Condiciones para el traslado:
Seguridad para retirar la monitorizacin
Reflejos simpticos intactos para evitar cambios posturales.
Constantes vitales estables.

Durante el traslado:
Estmulo verbal.
Vigilar depresin respiratoria.

Posible traslado en ARM. Asegurar correcta

sedacin y analgesia

ANESTESICOS GENERALES

Anestsicos inhalatorios
Anestsicos fijos o
endovenosos

INHALATORIOS

Derivados del Eter

Lquidos voltiles
Muy potentes
Depresin cardiovascular
No metabolizados
No analgsicos

Halotano
Isoflurano
Enflurano
Sevoflurano
Desflurano

INTRAVENOSOS
Barbitricos:

Tiopental

Benzodiazepinas: Diazepam, Midazolam

Opiceos:
Otros:

Morfina, Fentanilo
Ketamina, Propofol

ANESTSICOS INHALATORIOS

CLASIFICACIN:
HALOGENADOS
Tipo ter

Fluorados

No Fluorados

Isofluorano

Cloruro de etilo

Sevofluorano
Desfluorano
Halotano

Hidrocarburos

Cloroformo

GASES ANESTSICOS
Inorgnicos

xido Nitroso (N2O)

Orgnicos

Ciclopropano

MECANISMO DE ACCIN
GENERAL
Interrupcin de la transmisin sinptica normal,
alteracin en la recaptacin de NT, alteracin
receptores postsinpticos o en el flujo inico.

Enceflico:

Sist. Reticular.
Corteza cerebral.
Corteza Olfatoria.
Hipocampo.

Amnesia/Inconscie
ncia

Mdula Espinal:
N. Asta posterior.
N. Motoras.
Inmovilidad ante
el estmulo
doloroso

FARMACOCINTICA GENERAL
PA ~ Pa ~ Pcerb

Objetivo: Pcerebral constante y ptima.

P parcial = K x n molculas x T
Volumen

La P alveolar (PA) tiene una relacin

muy estrecha con la concentracin a
nivel cerebral.

FACTORES QUE DETERMINAN LA P

CEREBRAL

Cantidad de gas
que entra en el
alvolo:
1) Concentracin
inspiratoria.

Captacin
alvolo a
arterial:

desde
el
la sangre

3) Solubilidad / coefi cientes

de particin sangre-gas.
4) Gasto cardaco.

2) Ventilacin
alveolar.

5) Gradiente de P alvolovenosa.

1) CONCENTRACIN DEL AGENTE EN EL

GAS INSPIRADO:

Una Pinsp aumenta la PA del

anestsico y a su vez la captacin
por la sangre
Induccin ms rpida.
EFECTO CONCENTRACIN.

CAM (Concentracin alveolar mnima)

Concentracin espiratoria final del gas
anestsico que produce inmovilidad en el
50% de los pacientes frente a la incisin
quirrgica.

Numricamente la CAM es pequea en

anestsicos potentes (halotano) y grande
en a. menos potentes (N2O)
Factores
que
incrementan
CAM:
hipertermia, etanol, frmacos que elevan
las catecolaminas
Factores
de
disminuyen
CAM:
Edad
avanzada, hipotermia, embarazo, sepsis,
intox. Aguda por etanol, adm concurrente
de anestsicos EV. Agonistas de recept.
Halotano
0.74%
Alfa-adrenergicos

POTENCIA

Isofluorano

1.74%

Sevofluorano

2.05%

Desfluorano

6%

N2O

104%

2) VENTILACIN ALVEOLAR:
Cantidad de gas inspirado que llega a
los alvolos por minuto.
Depende: FR, Volumen corriente y
espacio muerto.
VA
rpida.

PA

Induccin ms

3) SOLUBILIDAD:
Coefi ciente de particin:
Relacin de la concentracin del agente
inhalatorio entre 2 fases en equilibrio = P
parciales iguales .

Sangre/Gas:
>valor > solubilidad gran cantidad de anestsico debe
disolverse en sangre para que la Pa ~ PA induccin
ms lenta.

Sangre/Tejidos (Cerebro, corazn, msculo, grasa):

Determina la afi nidad del anestsico con cada rgano y,
por tanto, su capacidad de saturacin.

SOLUBILIDAD

(T 37C)

ANESTSICO

Coeficiente de
particin sangre/gas

xido Nitroso

0.47

Desfluorano

0.45

Sevofluorano

0.65

Isofluorano

1.40

Halotano

2.50
RAPIDEZ

4) GASTO CARDACO:
Infl uencia la captacin del anestsico por la
sangre y, por lo tanto, la PA.

> GC > Captacin (efecto ~ a la solubilidad)

< PA Induccin ms lenta.

Aunque el agente puede ser ms rpidamente

distribuido por el organismo, su Pa disminuye.

DURACIN

5) GRADIENTE DE PRESIN
ALVOLO-VENOSO (DA-V):
Refl eja la captacin tisular del anestsico.
Depende de: Solubilidad , fl ujo sanguneo y
diferencia de P parcial entre sangre arterialtejido.
Los rganos mejor perfundidos tienen una masa
reducida, y a su vez un coefi ciente de solubilidad
muy bajos se saturan en unos minutos.
Gas/sangre

Gas

75%
20%

4-8min

Cerebro, corazn, rin,

hgado (10% peso)

1-4 horas

Msculo (50% peso)

4h-4d

Grasa (20% peso)

5%

OXIDO NITROSO - N2O

Amnesia y analgesia.
FSC, PIC y CMRO2.
Accin simpaticomimtica ligera.
Discreto depresor miocrdico.
Depresin respiratoria leve.
RVPulmonares
Deprime el estmulo hipxico.
Tiende a difundir a cavidades cerradas
(neumotrax, neumoencfalo,...)
No relajacin muscular significativa.

TOXICIDAD
inhibicin de enzimas dependientes de la vit B12
(metionina-sintetasa).
Anemia megaloblstica, neuropatas perifricas o
anemia perniciosa.
Nauseas y vmitos

HALOTANO
Potente
Escaso margen de seguridad: depresin
circulatoria con reduccin profunda de
la presin arterial
Depresin ventilatoria
Hipertermia Maligna
Hepatitis por halotano

ISOFLURANO
La TA disminuye. Se conserva bien el
gasto cardaco.
Se conserva el fl ujo sanguneo
coronario
Irritante de la va area
Coefi ciente de particin sangre/gas
mas bajo que el halotano.
Induccin y recuperacin ms rpida.

ISOFLURANO EFECTOS
Cardiovascular
Mantiene el VM,
hipoTA
VD lecho
coronario
Respiratorio
Irritante. Tos y
laringoespasmo
durante induccin

Sistema Nervioso
No causa tanta
VD. Mejor en NCx
Hepatico
No se ha
descripto
hepatotoxicidad
por isofl uorano

SEVOFLURANO
Tambien causa disminucin de la TA
No es irritante de la va area y es un
broncodilatador potente.
No tiene un efecto tan marcado en el
aumento de la PIC.
Administrar con un fl ujo de aire de al
menos
2
l/min
para
prevenir
nefrotoxicidad.

ANESTSICOS ENDOVENOSOS

Barbitricos:

Tiopental

Benzodiazepinas:
Opiceos:
Otros:

Diazepam, Midazolam

Morfina, Fentanilo
Ketamina, Propofol

TIOPENTAL SDICO
Barbitrico.
Se une al receptor GABA A.
Potencian la respuesta al GABA e imitan
su accin abriendo el canal de cloro en
ausencia de GABA.
Incrementa el tiempo de apertura del
canal GABA A.

FARMACOCINTICA
Liposoluble
Se administra por va endovenosa.
Logra su efecto mximo en 1 min
Cintica tricompartimental.
Accin concluye por redistribucin

EFECTOS
SNC
Reduccin de la
perfusin cerebral y
de la PIC
Baja CMRO2. EEG
plano
Respiratorio
Deprime ritmo y
profundidad
respiratoria hasta la
apnea

Cardiovascular
Dilatacin venosa.
Inotrpico negativo
Taquicardia.
Aumenta el consumo
de oxgeno
miocrdico
OTROS
ataque agudo de
porfi ria por
induccin de la
sintetasa del ADA

PROPOFOL
Probablemente es el hipntico ms
utilizado en la actualidad.
Es el 2-6-diidopropilfenol (alquilfenol).
Vial 20 50 - 100 mL al 1%; (1 mL = 10
mg).
FARMACODINAMIA:
Su mecanismo de accin se debe a que
facilita la neurotransmisin inhibidora del
GABA.

FARMACOCINTICA:
Absorcin nicamente endovenosa.
Presenta
distribucin
rpida
2-8
minutos (t 1/2a ) ya que su volumen de
distribucin es 3-4 l/Kg. (60% del GC).
Metabolismo heptico y extraheptico

No se afectan signifi cativamente en

IRC ni insufi ciencia heptica y es 10
veces ms rpido que el de los
barbitricos.
Su eliminacin presenta:
Primera fase rpida con t 1/2b de 30-60
minutos
Segunda fase lenta t 1/2g de 180-300 minutos
por su acumulacin en tejido graso.

EFECTOS FARMACOLOGICOS:
Efectos cardiovasculares:Disminuye TA, las
resistencias vasculares, la contractilidad
miocrdica, el VO2 cardiaco y la precarga.
Hipotensin leve postinduccin. Disminuye el
GC en pacientes con mala funcin ventricular.
Efectos respiratorios:Depresin ventilatoria
intensa, incluso Apnea. Inhibe la respuesta a
hipercapnia. Produce depresin de los refl ejos
de las vas areas (no laringoespasmo y
broncoespasmo).

Efectos cerebrales: Disminuye FSC y la PIC.

Autorregulacin cerebral y la respuesta
vascular al CO 2 estn conservadas. Produce
proteccin cerebral durante la isquemia focal.
Presenta
ocasionalmente
fenmenos
excitadores: espasmos, hipo, movimientos
espontneos. NO es anticonvulsivante.
Otros:Propiedades
antiemticas
y
antiprurticas. Reduce la PIO. Puede ser usado
en pacientes con porfi ria y en enfermos con
riesgo de hipertermia maligna.

INTERACCIONES:
Aumenta
las
concentraciones
de
fentanil y alfentanil, por lo tanto
disminuye
las
necesidades
de
dosifi cacin de ambos frmacos.

KETAMINA
Anestesico
general
con
accin
analgsica.
Presentacin: en forma de viales de 10
mL para uso IV o IM, conteniendo 50
mg/mL de substancia activa.
En el mercado ilcito la ketamina puede
presentarse de muchas formas: lquido
incolor o, polvo o cristales blancos,
comprimidos o cpsulas.

FARMACOCINETICA:
Buena absorcin EV o IM.
Va oral, no se absorbe bien. Primer paso
heptico
de
metabolizacin,
su
biodisponibilidad es baja.
Se metaboliza a travs del citocromo P450;
su primer metabolito es la norketamina, que
tiene una actividad an mayor que la
ketamina.
Posteriormente, tras hidrlisis y conjugacin,
se producen compuestos hidrosolubles que se
eliminan por la orina.
Su semivida de eliminacin es de unas 2-3 h

FARMACODINAMIA:
Se
han
postulado
Mltiples:

mecanismos

Bloqueo reflejos polisinpticos espinales.

Inhibicin NT excitadores en reas selectivas
del cerebro.
Disociacin talmica: Inhibe la conciencia de
la sensacin. ANESTESIA DISOCIATIVA.
Interaccin con receptores opiceos.
Otros receptores especficos

Actualmente se sabe que la mayora de

acciones de la Ketamina se debe a la
interaccin con 3 receptores:
Receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato): Ketamina
inhibe este neurotransmisor que acta modelando la
memoria, el desarrollo y plasticidad del dolor. Siendo
este el mecanismo ms importante.
Receptores opiceos: Ketamina es un agonista kappa
y antagonista mu.
Receptores colinrgicos: Ketamina produce efectos
colinrgicos antimuscarnicos.

EFECTOS FARMACOLOGICOS
Cardio-vascular: Produce una estimulacin
central del S.N. simptico. Aumenta la TA, FC,
GC,
PAP,
Trabajo
miocrdico.
Esta
contraindicada en coronariopatia, HTA no
controlada, ICCV y aneurismas.
Respiracin: Es un potente brocodilatador.
Produce una salivacin excesiva. No provoca
depresin respiratoria salvo si se asocia a
opiceos. Se ha descrito efectos estimulantes
de la ventilacin.

SNC: V, FSC, PIC. Estos efectos se cree

actualmente que son transitorios. Por ello en
principio esta contraindicada en lesiones
ocupantes de espacio del SNC.
Da
lugar
a
mioclonias
yefectos
psicomimticos adversos:
ilusiones, delirios, pesadillas, ..al despertar que
son menos frecuentes en nios y al asociar una
premedicacin con BZD.

ProduceANALGESIAy Amnesia.

INTERACCIONES
Potencia la accin de los Relajantes
musculares no despolarizantes.
Puede dar lugar a convulsiones si se asocia a
teofi lina.
Diazepam disminuye sus efectos estimulantes
cardiovasculares pero alarga la duracin de
Ketamina.
El Litio prolonga su vida media.
Los gases halogenados aumentan sus efectos
sobre el miocardio.

ETOMIDATO
Frmaco
derivado
imidazlico
con
propiedades de corticoesteroide que se usa
en
pacientes
con
inestabilidad
hemodinmica.
Su administracin en perfusin continua
endovenosa tiene capacidad de supresin
cortico-adrenal
que
asociada
a
mayor
mortalidad postoperatoria, por lo que su uso
se limita a la induccin.
Ampolla 20mg/10ml

FARMACODINAMIA:
Deprime el sistema reticular activador
y simula los efectos inhibidores del
GABA.
Efectos deshinibidores extrapiramidales
(mioclonias 30-60%).

FARMACOCINTICA:
Es Hidrosoluble a pH cido y liposoluble a pH
fi siolgico, por lo que se administra en solucin
acuosa y produce frecuentemente dolor a la inyeccin
endovenosa.
Absorcin endovenosa.
Distribucin cerebral rpida (a pH fi siolgico es muy
liposoluble y aumenta su fraccin libre) a pesar de su
alta fi jacin a la albmina.
Alto volumen de distribucin (4,5 l/Kg.) su vida media
de eliminacin es prolongada (70-120 minutos)
Al
metabolizarse
rpidamente
por
microsomas
hepticos
y
esterasas
plasmticas
alcanza
concentraciones sub-hipnticas y una corta duracin
de accin clnica.

EFECTOS FARMACOLOGICOS:
Cardiovascular:
Presenta
MNIMA
repercusin
hemodinmica. Disminuyen las resistencias vasculares
perifricas, por lo que se reduce un 10% la TA.
GC
y
contractilidad
no
suelen
alterarse
signifi cativamente,
salvo
en
pacientes
con
valvulopatia mitro-artica.
No libera histamina.
Respiratorio: No suele producir apnea y slo se
deprime la ventilacin si se asocia a opiceos.
SNC: Reduce el metabolismo basal, FSC y PIC de
manera similar a los barbitricos. La PPC se mantiene
igual.

 No es analgsico.
Sistema endocrino: Inhibicin transitoria de
sntesis cortisol y aldosterona tras la induccin y
una supresin corticosuprarenal en perfusin
(incremento de mortalidad).
Otros: Disminuye PIO. Produce fasciculaciones
transitorias en prpados, musculatura peribucal y
movimientos de fl exo-extensin de extremidades
(40%) de pacientes: mioclonias. Esta actividad es
de origen espinal por inhibicin de estructuras
subcorticales encargadas del control motor
extrapiramidal. No produce convulsiones.

INTERACCIONES:
El Fentanilo aumenta su concentracin
pero los opiceos disminuyen las
mioclonias.

MIDAZOLAM
Sitio de accin: Las BZD actan sobre el
receptor
del
GABA
A,
aumentando
la
frecuencia de apertura y cierre de los
canales de cloro.
Potencian la accin del GABA slo si ste se
encuentra presente (modulador alostrico).
Metabolismo
Heptico
por
oxidacin
microsomal y conjugacin con glucurnico.
Se excreta por orina.
Prolongacin de accin en obesos por
redistribucin

EFECTOS

A dosis creciente producen:

Ansilisis
Sedacin
Hipnosis
Ademas:
Amnesia, miorrelajacion y
anticonvulsivante

EFECTOS RESPIRATORIOS
EFECTOS RESPIRATORIOS:
Depresin ventilatoria.
Puede desencadenar apneas de corta duracin.
EFECTOS CARDIOVASCULARES:
Administrado solo son escasos o nulos
Hipotensin, taquicardia
OTROS:
Retardo del despertar: Junto con inhalatorios.
Efectos paradojales: en tomadores cronicos de BDZ