LOGO

SOPORTE NUTRICIONAL
Cuidados Intensivos

Mayo 2008

Soporte Nutricional

UCI
Patologias
diversas
Respuestas
metablicas
diferentes
Frmaco
Nutricional.

Indicacin
Soporte
Nutricional
Tipo de sustrato
nutrientes
Vias
administracin

Malnutricin

Definicin
Estado patolgico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto
de uno o ms nutrientes esenciales
(Caldwell)
Estado patolgico con un mayor riesgo
de presentar complicaciones y que
podra beneficiarse de un tratamiento
nutritivo (Baker)
3

UCI 7B
HNERM

Malnutricin

Definicin
Es un desorden de la composicin corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o
micronutrientes, ocurre cuando la ingesta
nutricional es menor que la requerida. Y
resulta en disfuncin de rganos,
anormalidades en la qumica sangunea,
masa corporal disminuida y evoluciones
clnicas subptimas.

RJR

UCI 7B
HNERM

Malnutrin

Causas Iatrognicas
Ausencia de peso y talla
Falta seguimiento de peso

Fluidoterapia prolongada

Falta de seguimiento de la ingesta

Inadecuado clculo de necesidades

MALNUTRION

Ayuno por test diagnsticos

Inadecuada nutricin enteral /parenteral

Mayo 2008

RJR

UCI 7B
HNERM

Valoracin en UCI

ANTECEDENTES

Consideraciones especiales

UCI

Pobre ingesta
Alcoholismo crnico
Abuso de drogas
Desrd. psiquitricos
Baja de peso > 10% en 3
meses, o 5% en 3 semanas
Riesgo malnutricin: >
60 aos, enfermedades
debilitantes, disfagia, mala
absorcin crnica

HISTORIA ACTUAL

Enfermedades asociadas
con hipercatabolismo:
sndrome nefrtico,
quemaduras, dilisis
infeccin, fiebre,
hipertiroidismo, FOM
Edema, caquexia, atrofia
muscular
Inmovilizacin
IMC < 18.5 kg/m2

Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001

Mayo 2008

RJR

UCI 7B
HNERM

Soporte Nutricional

Recomendaciones

SEMICYUC

ESPEN

Los pacientes en
estado crtico que
no van a poder
nutrirse durante un
perodo mayor de
5 7 das deben
recibir SOPORTE
NUTRICIONAL
ESPECIALIZADO
(C)

Todos los pacientes

que no vayan a
recibir dieta VO
dentro de 3 das,
DEBEN recibir
Nutricin enteral. (C)

(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clnicos u opinin de expertos.

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

Mayo 2008

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223

RJR

UCI 7B
HNERM

Valoracin Nutricional

EXACTITUD

PRECISIN

Requisitos de Marcadores

Acuerdo entre medicin y realidad

Resultados repetitivos

SENSIBILIDAD

Consistentemente anormal en
pacientes malnutridos

ESPECIFICIDAD

Consistentemente normal en
pacientes sin malnutricin

Mayo 2008

RJR

UCI 7B
HNERM

Valoracin Nutricional

Evaluar el riesgo de morbilidad

y mortalidad de la malnutricin

Identificar e individualizar las causas

y consecuencias de malnutricin

OBJETIVOS

Analizar el grupo de enfermos con

mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional

Mayo 2008

RJR

UCI 7B
HNERM

Valoracin Nutricional

Variables

INDICES PRONSTICOS
Bristian

FUNCIONALES
Funcin muscular e inmunolgica

BIOQUMICAS
Protenas musculares y viscerales

ANTROPOMETRICAS
Peso, IMC, VGS

Mayo 2008

RJR

10

UCI 7B

Variables antropomtricas

HNERM

Evalan y detectan malnutricin pre existente

Los cambios corporales y el estado de
hidratacin cambiante invalidan estos
parmetros para seguimiento y pronstico de
pacientes crticos
1.
2.
3.
4.

Mayo 2008

Peso
ndice de masa corporal
Otras: Pliegue del trceps, rea muscular del brazo
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL

RJR

11

UCI 7B

Variables Antropomtricas
Mide el total de los
componentes corporales
Prdida involuntaria > 10%
en ltimos 6 meses
Su valor no ha sido
analizado en pacientes
crticos
Debe considerarse que los
pacientes crticos pueden
estar edematosos, y el peso
medido generalmente no va
a reflejar la masa corporal
celular normal

Mayo 2008

HNERM

PESO

>10 %

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
RJR
12

UCI 7B
HNERM

Valoracin Nutricional

INDICE DE MASA CORPORAL

Evala relacin entre peso y

talla
ndices menores a 15 kg/m2
Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes
quirrgicos

< 18,5 kg/m: Bajo peso

18,5 a 24,9: Peso normal
25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1
IMC: Peso (kg) x Talla(m)2
30 a 39,9: Obesidad grado 2
> 40: Obesidad severa o grado 3
Mayo 2008

RJR

13

UCI 7B
HNERM

Valoracin Nutricional

OTRAS VARIABLES
ANTROPOMETRICAS

Pliegue del trceps y rea

muscular del brazo
(medidas de la grasa
subcutnea y masa
muscular)
Escasa utilidad en la
valoracin nutricional de
pacientes crticos

Mayo 2008

RJR

14

UCI 7B
HNERM

Valoracin Nutricional

VSG

VALORACION
SUBJETIVA GLOBAL
Utiliza interpretacin
clnica y algunas
variables fisiolgicas
Es un buen indicador de
malnutricin.
Recomendada por
FELANPE

Mayo 2008

RJR

15

Valoracin Nutricional

UCI 7B
HNERM

Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What

do they really assess?
Barbosa Silva, M Cristina G
Deparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.

Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254,

May 2008

Malnutricin es un proceso continuo

La valoracin Nutricional no debe ser costosa,
ni consumir demasiado tiempo
Mtodos como la VGS son suficientes para
identificar aquellos pacientes que necesitan
intervencin nutricional.

Mayo 2008

RJR

16

Valoracin Nutricional

UCI 7B
HNERM

Original

Valoracin nutricional al ingreso hospitalario: iniciacin al

estudio entre
distintas metodologas
L. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. Gonzlez PrezCrespo*, C. Iniesta
Navaln*, M. C. Mira Sirvent*, M. Martnez Penella* y S. Rabell igo*

*Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutricin del Hospital Santa Mara del Rosell de
Cartagena, Espaa.

Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72

Ningn marcador cumple los requisitos del marcador

ideal.
La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de
alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a
la desnutricin.
Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.
Son aconsejables como mtodos de rutina en
distintos
tipos de pacientesRJR
Mayo 2008
17

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

Se encuentran interferidas por los cambios

que ocurren en pacientes crticos, por lo
cual su interpretacin es limitada.

1. Indicativas del estado de las protenas

musculares
2. Indicativas del estado de las protenas
viscerales
Mayo 2008

RJR

18

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

Protenas musculares

Indice Creatinina / Altura

Mide catabolismo muscular
Disminucin corporal de
Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la
protenas:
edad
No es til en insuficiencia renal, y tambin-80%
puedeleve
ser influenciado por edad,
dieta , estrs, ejercicio.
80%
moderada
En UCI: puede diagnosticar malnutricin al-60
ingreso
pero
carece de valor
pronstico o seguimiento.
-< 60% severa

3-Metil-Histidina

Es un aminocido derivado del metabolismo muscular proteico

Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos
Es un parmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabolismo muscular.

Excrecin de Urea
Mide catabolismo proteico
Vara en relacin con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y funcin renal
Es un indice de la intensidad de la respuesta metablica al estrs

Balance Nitrogenado
En post operados es un buen parmetro de renutricin
En UCI no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento, pero s como
ndice pronstico nutricional
Mayo 2008

RJR

19

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

Protenas viscerales

Albmina
Pre albmina
Protena ligada al

retinol
Transferrina
Somatomedina
Otras protenas
Colesterol

Mayo 2008

RJR

20

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

ALBUMINA

Albmina
Parmetro bioqumico ms frecuentemente
usado en la valoracin nutricional
Su disminucin se
asocia a aumento de
ALBUMINA
complicaciones yDesnutricion
aumento de
la mortalidad
Leve:
2.8 3.4
En pacientes crticos
Desnutricion
Moderada:
2.7
su valor
al ingreso2.1
tiene
<2.1
valor pronstico Desnutricion Severa:
Por su elevada vida media (20 das) sus
valores son poco sensibles a los cambios
agudos, tampoco es buen parmetro de
seguimiento nutricional.
Mayo 2008

RJR

21

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

PRE ALBUMINA

Pre albmina
Por su vida media corta ( 2
das) es un buen parmetro
de evolucin y seguimiento
en pacientes crticos.
Sus valores pueden ser
alterados por otros
parmetros no nutricionales:
Disminuyen en la infeccin y en
insuficiencia heptica
Aumentan en el fracaso renal
Mayo 2008

RJR

22

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

PROTEINA LIGADA AL RETINOL

Por su vida media corta

( 12 horas) Tambin es
buen marcador de
seguimiento nutricional
Aumenta con la ingesta
de vitamina A.
Disminuye en la
enfermedad heptica,
infeccin y estrs grave
Carece de valor en la
insuficiencia renal
Mayo 2008

RJR

23

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

TRANSFERRINA

Baja sensibilidad y especificidad

cuando se analiza en forma individual
Aumenta en la anemia ferropnica y
disminuidos en la enfermedad
heptica, sepsis, sndrome de mala
absorcin y alteraciones inespecficas
inflamatorias
El dficit crnico de hierro, poli
transfusin y alteraciones en la
absorcin intestinal, lo invalidan como
parmetro en el paciente crtico
Su vida media es de 8 a 10 das
Rango de dficit proteco visceral:
150-200 mg/100 ml : leve
100-150 mg/100 ml : moderado
< 100 mg/100 ml: severa
Mayo 2008

RJR

24

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

SOMATOMEDINA

Pptido de bajo peso

molecular cuya sntesis
est regulada por la
hormona de crecimiento
y el factor I de la Insulina
Mide la intensidad de la
respuesta metablica a
la agresin y es un buen
parmetro de
seguimiento nutricional

Mayo 2008

RJR

25

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

Otras protenas

Protena C
Alfa 1 antitripsina
Alfa 1 glicoprotena
Alfa 2 macroglobulina
Fibronectina
Fibringeno y Haptoglobina
Protenas inespecficas relacionadas con la intensidad
de la respuesta metablica
Se altera por un gran nmero de situaciones no
relacionadas al estado nutricional
Mayo 2008

RJR

26

UCI 7B

Variables bioqumicas

HNERM

COLESTEROL

La hipocolesterolemia
se asocia con
malnutricin en
pacientes crticos y se
relaciona con un
incremento de la
mortalidad
Se ha observado disminucin en pacientes
desnutridos, insuficiencia renal, heptica y
sndrome de mala absorcin.
Mayo 2008

RJR

27

UCI 7B

Valoracin Nutricional

HNERM

The role of visceral proteins in the nutritional assessment of

intensive care unit patients.
Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, Claude
Division of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003

En estados agudos de enfermedad critica, las

mediciones bi semanales de Transferritina y protena
unida al retinol junto con protenas de fase aguda,
pueden ser una ventana a la condicin metablica
(anabolismo vs catabolismo)
Solo en presencia de parmetros inflamatorios
estables, los niveles de estas protenas pueden
reflejar la eficacia del soporte nutricional.
Mayo 2008

RJR

28

UCI 7B

Variables Funcionales

HNERM

Parmetros de
funcin muscular

Anlisis de la fuerza
muscular activa y
pasiva
En UCI se altera por
sedo-analgesia y poli
neuropatas

Parmetros de funcin
inmunolgica
Disminucin del recuento de
linfocitos (<1500), indice
CD3/CD4 (<50) y ausencia de
la respuesta de inmunidad
retardada
Mayo 2008

RJR

29

UCI 7B
HNERM

Indices pronsticos nutricionales

Predicen riesgo quirrgico, complicaciones

post operatorias
El ms utilizado es el INDICE DE BRISTIAN,
validado en pacientes quirrgicos pero no
en pacientes crticos
Determina el grado de

catabolismo
Normal

ndice
catablico
< 0 (estrs
ausente)

Hipercatabolismo
leve

1-5 (estrs leve)

Hipercatabolismo
moderado

> 5 (estrs
moderado)

Mayo 2008

RJR

estrs catablico. Considera

la ingesta nitrogenada o
proteica, que si esta baja,
demostrara el aumento en
la conversin de protena
endgena y dietaria a
glucosa y urea por
gluconeognesis
30

UCI 7B

Valoracin Nutricional

HNERM

Otros mtodos

Imagenologa: componentes corporales

Impedancia bioelctrica
Potasio total corporal
Activacin de neutrones en vivo
Agua corporal total
Pruebas de funcionalidad

Mayo 2008

RJR

31

UCI 7B

Valoracin Nutricional

HNERM

Conclusin ACCP

No se puede recomendar un solo parmetro

de evaluacin nutricional.
Cualquier mtodo puede ser apropiado,
conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus
limitaciones.
Si con un parmetro se detecta malnutricin,
debe hacerse una evaluacin mas compleja.

Mayo 2008

ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 32

RJR
1997.

UCI 7B

Valoracin Nutricional

HNERM

Recomendacin SEMICYUC

No hay estudios sobre valoracin nutricional

en pacientes crticos que validen el uso de
diferentes parmetros (recomendacin C)
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clnicos u opinin de expertos.

En forma orientativa se recomienda lo

siguiente:

Mayo 2008

RJR

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3

33

UCI 7B

Valoracin Nutricional
Probable utilidad

HNERM

Recomendacin SEMICYUC
Parmetro

Valoracin de malnutricin al
ingreso

Prdida de peso
ndice de masa corporal
ndice creatinina/altura
Colesterol srico
Valoracin subjetiva global

Renutricin

3-metil histidina
Pre albmina
Protena ligada al retinol

Respuesta metablica

Excrecin de urea
3 metil histidina
Protenas de fase aguda

Seguimiento nutricional

Prealbmina
Protena ligada al retinol
Somatomedina

Pronstico

Balance nitrogenado
Albmina

Mayo 2008

RJR

Balance nitrogenado
Somatomedina

Urea
Albmina
Funcin muscular

SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20:34

1-3

UCI 7B

HNERM
LOGO

REQUERIMIENTOS
MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES

Mayo 2008

35

UCI 7B

Soporte Nutricional

HNERM

Brindar soporte nutricional consistente con la

condicin clnica del paciente, status nutricional
y ruta disponible para la administracin de
nutrientes

Prevenir o tratar las deficiencias de macro

y micro nutrientes

Proporcionar dosis de nutrientes compatibles

con el metabolismo existente

OBJETIVOS

Evitar complicaciones relacionadas a la tcnica

de administracin de nutrientes

Mejorar la evolucin de los pacientes

Mayo 2008

RJR

36

UCI 7B
HNERM

Requerimientos

Fase
Fase 11

CALCULO DE
NECESIDADES

Mayo 2008

Fase
Fase 22

DISTRIBUCION:
-PROTEINAS
-CARBOHIDRATOS
-LIPIDOS

RJR

Fase
Fase 33

MICRO
NUTRIENTES

37

UCI 7B
HNERM

Clculo requerimientos
energticos

Calorimetra
Indirecta

Mayo 2008

Mtodo de
Fick

RJR

Mtodos
Estimacin
Gasto Energ.

38

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

Calorimetra indirecta

Patrn de oro

Consiste en medir el consumo de O2

y
la produccin de CO2
Equipamiento costoso
Tiempo para realizar mediciones
Experiencia
Es ms exacto mantener las mediciones durante 24 horas para conocer
el gasto energtico total
Mayo 2008

RJR

39

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

Should Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional

Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey
University of Louisville Scholl of Medicne, Kentucky, USA

Journal of Clinical Gastroenterology. 33 (1): 14-19, July 2001

La calorimetra indirecta es un mtodo conveniente,

accesible, y altamente eficaz para la medicin de los
requerimientos calricos y el de mucho valor para la
optimizacin del soporte nutricional en la Unidad de
cuidados intensivos.

Mayo 2008

RJR

40

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

Mtodo de Fick

Mtodo alternativo, a partir de la medicin del

gasto cardiaco, concentracin Hb y concentracin de oxgeno en sangre arterial y venosa
mixta
GE= GC x Hb (SaO2 SvO2) 95.18

Mayo 2008

RJR

41

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

Estimacin del gasto energtico

Harris Benedict
GEB Hombres=66.5+(13.75 x peso)+ (5.003 x altura)-(6.775 x eda
GEB mujeres =655.1+(9.563xpeso)+(1.850 x altura) (4.676 x ed
Frankenfield
GE=1000 + 100(volumen espirado) + 1.3(Hb) +300(sepsis si=1,no
Irenton-Jones revizada:
Respiracin espontnea:
GE=629-(11 x edad)+ (25 x kg)- (609 x O(presente=1, ausente=2
O:obesidad > 30% peso ideal o IMC > 27 kg/m2
Con Ventilacin mecnica:
GE=1784 (11 x edad) + (5 x kg) + (244 x sexo(hombre:1, mujer:
+ ( 239 x trauma (si:1, no:0))+ (804 x quemadura (si:1, no:0))

Mayo 2008

RJR

42

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

Comparison of indirect calorimetry, the Fick Method, and

prediction equations in estimating the energy requirements of
critically ill patients.
Flancbaum l. Choban PS, Sambucco S., Verducci J., Burge JC.

Am J. Clin Nutr 1999, 69: 461-6

En pacientes crticos se compar la medicin del GE

por calorimetra indirecta frente al mtodo de Fick y a
las estimaciones basadas en las frmulas de Irenton
Jones, Frankenfield, Fusco y Harris-Benedict
Existe una pobre correlacin con el gasto energtico
medido, con una sobre valoracin en el 80% de los
clculos.
Los pacientes crticos constituyen una poblacin
diferente a la que sirvi de base para dichas frmulas.
Mayo 2008

RJR

43

UCI 7B

Requerimientos energticos

HNERM

McClave et al. JPEN 1998; 22: 375-81).

Mayo 2008

RJR

44

UCI 7B
HNERM

Aporte energtico
Aportes iso nitrogenados y calricos superiores ,

inferiores o iguales que el gasto energtico en reposo no

previene el catabolismo proteico, por lo cual no es
necesario aportar todo el gasto medido, al menos en las
primeras fases de estrs.
En el caso de usar calorimetra indirecta se recomienda
un aporte energtico alrededor del 80% en los primeros 7
10 das, posteriormente se debe aumentar pero sin
sobrepasar el 120-130%
Si no se puede medir el gasto energtico se utilizan las
recomendaciones de ACCP y ASPEN

Mayo 2008

RJR

45

UCI 7B
HNERM

Inapropiada alimentacin
SOBREALIMENTACION

complicaciones
SUBALIMENTACION

Estrs
Aumento de
psicolgico
complicaciones
Compromiso
Supresin
respiratorio
inmune
Ventilacin
Hospitalizacin
mecnica
prolongada
prolongada
Compromiso
Estado
respiratorio
hiperosmolar
Pobre curacin
Hiperglicemia
de heridas
Disfuncin
Infeccin
heptica
nosocomial
Costo excesivo
Ventilacin
Supresin
mecnica
Should
Indirect Calorimetry be Used as Part of Nutritional Assessment? L. McClave, Etephen, McClain, Craig, Snider, Harvey
inmune
prolongada
Journal
of
Clinical
Gastroenterology.
33 (1): 14-19, July 2001
Mayo 2008 Sobrecarga de
RJR

46

UCI 7B
HNERM

Aporte energtico
Caloras 20-30 kcal/kg de peso (ASPEN y
ACCP)
Segn ndice de Masa Corporal (AGA)
Segn el Aporte Nitrogenado

Proporcin calNP/gN: 110-130 cal/gN

En grados de estrs avanzado, esta relacin puede
descender hasta 80 calNP /gN

Mayo 2008

INDICE DE MASA
CORPORAL (kg/m2)

NECESIDADES ENERGETICAS
(kcal/kg/d)

<15

35 40

15 19

30 35

20 29

20 25

> 30

RJR

15 - 20

47

UCI 7B
HNERM

Carbohidratos

La glucosa es el principal sustrato calrico

en el paciente critico
Debe darse entre 30 a 70% total de
caloras
Se recomienda 2 a 5 g/kg/da, que no
sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.
Debe vigilarse los niveles de glicemia

Mayo 2008

RJR

48

UCI 7B
HNERM

Lpidos

El aporte de lpidos es imprescindible para evitar

el dficit de cidos grasos esenciales ( 2% de

acido linoleico y 0.5 % como acido linolnico
Se emplean TCL solos o en combinacin de
TCM
Se debe aportar lpidos del 15 a 30% del aporte
calrico total, hasta el 40% del aporte calrico no
proteico
La cantidad mnima es 1 g/kg/d
Se debe suspender su administracin con
niveles de triglicridos superiores a 400 mg/dl.

Mayo 2008

RJR

49

UCI 7B
HNERM

Protenas
Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,
Isoleu; y en pediatra: Arg e His.
El 15- 20% de las caloras totales diarias deben ser
aportadas como protenas, debe iniciarse con aportes
de 1.2 1.5 g/kg/d ajustndose de acuerdo a balance
nitrogenado y cambios en la urea plasmtica
Segn la AGA, la recomendacin varia segn la
situacin clnica
SITUACION CLINICA

NECESIDADES PROTEICAS
DIARIAS (g/kg peso)

Normal

0.8

Estres metablico

1.0 1.5

IRA sin dilisis

0.8 1.0

Hemodilisis

1.2 1.4

Mayo 2008

RJR

50

UCI 7B
HNERM

Protenas

Relacin CalNP/gr N

Es indispensable mantener esta relacin para lograr

sntesis proteica
Nitrgeno
(mg/kg/da)

calNP/gr N

Post operado
con NPT

250 (-350)

130-184

Sepsis con
NPT

240 (-350)

130-180

Soporte
metablico

250 -350

90-100

Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterologa III. 1994

Mayo 2008

RJR

51

PATRON METABOLICO EN
PACIENTE CRITICO

Protenas
NO HAY AHORRO PROTEICO

LAS PROTEINAS SE OXIDAN PARA OBTENER ENERGIA

LA PROTELISIS EST ELEVADO A PARTIR DE LA PROTENA MUSCULAR

AUMENTAN AA AROMATICOS Y DISMINUYEN LOS RAMIFICADOS

GLU Y ALA SON LA MITAD DEL N2 LIBERADO, NIVELES BAJOS DE GLUTAMINA
HIPOPROTEINEMIA POR DISMINUCIN DE SNTESIS Y AUMENTO CATABOLISMO
LA SINTESIS ESTA REDIRIGIDA A LA PRODUCCION DE REACTANTES DE FASE AGUDA
PERDIDAS AUMENT. N UREICO, CREA, P Y K, REFLEJAN DAO CEL, Y PRDIDA MCC

BALANCE NITROGENADO NEGATIVO

PERDIDA CONTINUA DE PROTEINA VISCERAL

Mayo 2008

RJR

52

UCI 7B
HNERM

Electrolitos
Son imprescindibles
los aportes de K, Mg
y P para evitar
complicaciones
potencialmente
malignas como
arritmias cardiacas.
Monitorizar
electrolitos en orina

Mayo 2008

ELECTROLITO

REQUERIMIENTO
DIARIO

50-250 mEq
SODIO
30-200 mEq
POTASIO
CLORURO 50-250 mEq
MAGNESIO 10-30 mEq
10-20 mEq
CALCIO
FOSFORO 10-40 mmoles

RJR

53

UCI 7B
HNERM

Electrolitos

En la preparacin de NPT tener presente:

Las sales de fosfatos deben ser aadidas a
las soluciones de nutrientes previamente a la
adicin de Calcio
Las sales de Calcio son incompatibles con
bicarbonato de Sodio
Una ampolla de gluconato de Calcio al 10%
contiene 0.5 mEq de Calcio /ml

Mayo 2008

RJR

54

UCI 7B
HNERM

Elementos traza
Son 9 los oligoelementos esenciales. Fierro, Zinc,

Cobre, Manganeso, Yodo, Selenio, Cromo, Cobalto y

Molibdeno
El Zn es necesario para el proceso reparador de
heridas y que su dficit altera la inmunocompetencia.
Puede administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte
de 4.5 - 6 mg/d, mas un suplemento de 12.2 mg/d si
hay perdidas intestinales importantes debe ser
suficiente. Un exceso de aporte puede interferir con el
metabolismo del Cobre
Aportes de 2-3 mg/d de Cobre, manganeso 0.8 mg/d,
Cromo 0.1 mg/d, selenio hasta 120 mg/d y molibdeno
Mayo 2008

RJR

55

UCI 7B
HNERM

Vitaminas
Vitamina

Suplemento parenteral
/da

Dosis/dia, enfermedad
severa

3300 UI

5000 UI

200 UI

400 UI

10 UI

100 UI

5 mg/semana

10 mg/semana

3 mg

25 mg

B2 (RIBOFLAVINA)

3.6 mg

25 mg

B3 (Ac. PANTOTENICO)

15 mg

50 mg

B5 (NIACINA)

40 mg

200 mg

B6 (PIRIDOXINA)

5 mg

50 mg

B1 (TIAMINA)

B7 (BIOTINA)

60 mcg

B9 (ACIDO FOLICO)

400 mcg

2.5 mg

B12 (CIANOCOBALAMINA)

5 mcg

5 mg

C (Ac. ASCORBICO)

100 mg

600 mg

Mayo 2008

RJR

56

UCI 7B
HNERM

Monitoreo
1

Evitar
sobrealimentacin
-Usar protocolos
-R/Q 0.80-1.0
-Reducir calorias
totales

Mayo 2008

Promover la
retencin de
nitrogeno y evitar
sobrecarga
proteica:

-BN cada 5 a 7 das

-BUN <100 mg/dL
-Formulas especiales
para IRenal Aguda
-Considerar dilisis

3
Monitorear
trigliceridos:
-Mantener niveles
< 500mg/dL

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
RJR
57

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HNERM

Monitoreo
4
Monitoreo
semanal de
proteinas
viscerales
Moniteo semanal
de funcin
heptica

Mayo 2008

Monitoreo de
fluidos y
electrolitos
-Potasio
-Fosfato
-Magnesio
-Calcio
-Zinc

Monitoreo de
vitaminas y
elementos
traza:
En casos de
sospecha clinica
de deficiencia.

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
RJR
58

UCI 7B
HNERM

Soporte Nutricional

Enfermedad
Enfermedad

Alteraciones
Alteraciones

SIRS CON O SIN

DISFUNCION DE
ORGANOS

Mayo 2008

Consideraciones especiales

Aumento
requerimiento de
calorias
Hiperglicemia
Intolerancia
triglicridos
Aumento
catabolismo proteco
Aumento
requerimientos de
macro y
micronutrientes

Nutricin
Nutricin
Aumento de
caloras 10-20 %
Control de
glicemia, uso de
insulina
Si TGC > 500
mg/dL, disminuir
dosis o aumentar
infusin a 24 hrs.
Protenas: 1.5 2
gr/ kg/dia ( no > 2.2)
Monitoreo estricto
K, Zn, Mg, Ca y P

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
RJR
59

UCI 7B

Soporte Nutricional

Enfermedad
Enfermedad

Consideraciones especiales

Alteraciones
Alteraciones

INSUFICIENCIA
RENAL

Mayo 2008

HNERM

Intolerancia a
Fludos
Aumenta K, Mg,
Lquido de Dilisis
peritoneal tiene
glucosa
La dialisis peritoneal
remueve 40 60 gr/d
AA
La hemodilisis
remueve 3 5 g/d AA

Nutricin
Nutricin

En Insuficiencia
renal aguda no
alterar la cantidad
de protenas
En Insuficiencia
renal crnica
disminuir
protenas 0.5 -0.8
Mantener pH
>7.35

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
RJR
60

UCI 7B
HNERM

Soporte Nutricional

Enfermedad
Enfermedad

Alteraciones
Alteraciones

FALLA HEPATICA

Mayo 2008

Consideraciones especiales

hipermetabolicos
Aumento AA
aromticos: Tir,
Fen, Tri, Met, Glu,
Asp y ornitina
Disminucin de
AA ramificados:
Leu, ISO, Val
Aumentan
prdidas de k, Mg,
Zn

Nutricin
Nutricin
Restriccin de
fluidos
Balance hidrico
estricto
Disminuir
protenas a 1.0-1.3
g/ kg
Si persiste
encefalopata:
Nutrientes
enfermedad
especificos

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
RJR
61

UCI 7B
HNERM

Soporte Nutricional

Enfermedad
Enfermedad

Alteraciones
Alteraciones

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

Mayo 2008

Consideraciones especiales

Aumento en
produccin de CO2
Aumenta
demanda de
oxigeno
Difcil destete

Nutricin
Nutricin
Evitar
sobrealimentacin
Monitoreo de R/Q,
mantener entre
0.85 0.90
AA cadena
ramificada mejoran
la funcin de
mucosa
respiratoria

Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
RJR
62

UCI 7B

Recomendaciones

HNERM

SEMICYUC

El gasto energtico debe ser medido por

calorimetria indirecta continua (A).
La Calorimetra indirecta discontinua
tambien se considera un mtodo vlido (B)
El mtodo de Fick y otros mtodos no
muestran una buena correlacin con la CI
(C).

Mayo 2008

63
Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos deRJR
macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

UCI 7B

Recomendaciones

HNERM

SEMICYUC

Se considera adecuado un aporte de 25

30 kcal /kg de peso.

El aporte de glucosa es necesario en
pacientes crticos (A).
Se recomienda que el aporte sea inferior a
5 g/kg/dia (B)
El aporte energtico debe ser mixto
hidratos de carbono /grasas (A)
El aporte de grasas no debe exceder la
cantidad de 1.5 g/kg/d (c).

Mayo 2008

Ortiz L, Gomez Tello, et al. RequerimientosRJR

de macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 :64
13-17

UCI 7B

Recomendaciones

HNERM

SEMICYUC

El aporte de protenas es necesraio en los

pacientes crticos (A)
La cantidad de aporte proteico deberia
encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/kg/dia (C).
Electrolitos: es imprescindible el aporte de
potasio, magnesio y fosforo (A)
Los requerimientos de micronutrientes no
han sido establecidos (C).
Mayo 2008

RJR
65
Ortiz L, Gomez Tello, et al. Requerimientos de
macronutrientes y micronutrientes. Nutricion Hosp. 2005: 20 supl 2 : 13-17

UCI 7B

Soporte Nutricional

HNERM

SOPORTE
NUTRICIONAL

Mayo 2008

RJR

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UCI 7B

HNERM
LOGO

rociojimenez71@yahoo.es

Mayo 2008

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