POSTOPERATORIO EN CIRUGA ABDOMINAL

Cuidados de la pared abdominal

No es necesario examinar la incisin quirrgica
en las primeras 48 horas a no ser que
aparezcan signos y sntomas sugerentes de
infeccin. A las 48 horas, una herida normal se
presenta como una incisin limpia, sin
importante edema ni eritema en los bordes de la
piel, que debe de estar prxima (pegada) a todo
lo largo de la incisin y sin liquido de drenaje.
Un drenaje serosanguinolento es, a veces, el
primer signo de una dehiscencia, por lo que su
aparicin requiere la valoracin por parte de su
cirujano.

Postoperatorio en Ciruga Abdominal

Todos los pacientes presenta un grado de leo paraltico

tras una laparotoma, causado por el uso de frmacos

relajantes musculares y la irritacin de la inervacin
simptica esplcnica durante la manipulacin de vsceras
abdominales. Normalmente no se escuchan ruidos
abdominales durante las primeras 24 - 72 horas que
siguen una ciruga mayor abdominal o de retroperitoneo.
El intestino delgado es el primero en recuperar un
peristaltismo normal (a veces en las primeras 6 horas,
fundamentndose aqu el aporte nutricional precoz
mediante yeyunostoma), sin embargo el estmago no
recupera la normalidad hasta pasado 4 - 5 das.

Postoperatorio en Ciruga Abdominal

La recuperacin del peristaltismo se acompaa de un

descenso gradual del drenaje por SNG por debajo de 500

ml/ da y cambio de color verde oscuro a amarillento
claro. Aunque hay variaciones, la mayora de los
pacientes con un postoperatorio no complicado presenta
una funcin intestinal normal a los 3 -5 das. No obstante
hay muchas variaciones en la recuperacin del trnsito,
intestinal pero son signos definitivos de su recuperacin
la eliminacin de flatos y la sensacin de movimientos
intestinales.

Postoperatorio en Ciruga Abdominal:

Recomendaciones
Seleccin de incisin teniendo en cuenta patologa

subyacente.
Dar preferencia a incisiones transversales o
laparoscpicas.
La seleccin del mtodo de cierre, surget, sutura
separada, material de sutura, sutura de piel.
Evitar el sobreesfuerzo: tos, vmitos.
Reforzar la pared abdominal para evitar sobretensin.

Control de drenajes
De pared: (En nuestro medio)
Penrose
Aspirativos de circuito cerrado (Hemovac)
Intraperitoneales:
Penrose:Utilizados para vigilancia de sangrado o para

drenaje de secresiones.
Jackson Pratt: Siliconados fenestrados con reservorio
de presin negativa (baja presin), con extremo
aplanado.
Blake: Similares a los anteriores. Totalmente cilndricos.
Se pueden utilizar drenes de diferentes modalidades,

mixtos, de sonda Nelaton, Foley.

Control de drenajes
Drenes intraviscerales:
Se refieren a aquellos utilizados para las yeyunostomas

utilizados para la vigilancia de sangrado o alimentacin

enteral temprana. Pueden ser utilizados como
ileostomas, cecostomas, gastrostomas. Casos
especiales como wirsungostomas con stent.
Drenajes de la va biliar (Kehr), colecistostoma, drenajes
a travs del conducto cstico.
Drenes transtumorales, stent biliares.
Drenes para drenaje biliar percutaneo,
trasparietohepticos
Urogenital:Talla vesical, ureterostoma, nefrostoma.

Cundo retirar un dren Penrose ?

Al da siguiente.
A la semana
Tardamente.
No quiere salir. Lo jalo y no sale. Qu hacer?
Si drena sanguinolento, lo saco.?
Si drena purulento, lo saco ?
Si drena bilioso, lo saco?
Si drena material fecaloideo, lo saco ?.
Doctor, doctor, no encuentro el dren Penrose, Ud. lo

saco ?

Cundo retirar un dren de kehr ?

A los 10 das.
A los 21 das.
Al mes
A los 2 meses.
Yo no lo saco nunca, que lo saque otro.
Nunca da problemas.
Se puede producir coleperitoneo.
Se puede llegar a reoperar al paciente.
El paciente puede morir por el coleperitoneo.

Cundo retirar un dren tipo Hemovac?

A los dos das.
A la semana.
Al mes.
Cuando el drenaje mejore.
Cuando el drenaje es de 50 cc.
Cuando el drenaje diario es de menos de 20 cc

Administracin de lquidos y electrolitos en el

postoperatorio
En el postop. inmediato hay grandes alteraciones en la distribucin

del agua total corporal. Hay un aumento general del agua corporal
total con un gran aumento del espacio intersticial adems existe
una deplecin del espacio intravascular y ocasionalmente deplecin
o exceso del agua intracelular. En situaciones de sepsis y shock
este aumento del espacio intersticial es especialmente importante.
En la fluidoterapia del paciente crtico debe ser dirigida para
satisfacer las necesidades incrementadas del espacio intersticial.
La alteracin en la permeabilidad de las membranas es la causa del
aumento del espacio intersticial y responsable del edema
postresucitacin. As pues el edema en el paciente postquirrgico,
sobre todo en estado de shock o sptico se desarrolla a causa de
una alteracin en la permeabilidad de las membranas y no por la
administracin de fluidos.

Prdidas postoperatorias
Las prdidas postoperatorias de fluidos se dividen en tres

categoras : prdidas insensibles, prdidas mesurables y

tercer espacio. Las prdidas insensibles son aquellas que
ocurren por evaporacin o excrecin de los pulmones y piel.
En un individuo de 70 kg suele oscilar entre 600 y 1200
ml/da, sin embargo pueden variar enormemente
dependiendo de diferentes condiciones aumentando
tremendamente en los estados catablicos, en pacientes
febriles y en pacientes ventilados con alto volumen minuto.
Las prdidas mesurables son aquellas eliminadas por el
tracto urinario, tracto gastrointestinal y por otros tubos y
drenajes colocados en cavidades del cuerpo. Estas prdidas
son la ms fciles de manejar ya que son claramente
cuantificables.

Hidratacin
Como norma general un ritmo de infusin de 1ml/kg/h

generalmente suplir las prdidas insensibles y las

prdidas mnimas por el tracto urinario en pacientes cuya
situacin clnica es no complicada. A menudo se aaden
fluidos adicionales de mantenimiento para cumplir con los
requerimientos de una " economa de la abundancia"
asumiendo que los riones sanos eliminarn el exceso de
agua y sodio de tal forma que en un paciente sin prdidas
extraordinarias la administracin de fluidos suele estar
entre 15-2 ml/kg/h utilizando generalmente cristaloides
(salino, glucosalino) suplementado con potasio.

Hidratacin
Administrar 1500 cc de agua por metro cuadrado de

superficie corporal.
La frmula para calcular la SC en personas mayores de
10 kg es:
(Peso x 4 + 7) / (Peso + 90)
En una persona de 50 kg:
50 x 4 + 7= 207
50 + 90 = 140
207/ 140= 1.47 m2 SC
Si 1 m2 es 1500 ml, 1.47 es 2205 ml.

Reposicin de sodio
Se debe utilizar una frmula bsica.
Determinar el valor normal de Na: 135
Determinar el valor del Na del paciente.
Calcular la diferencia entre el valor normal y el valor del

paciente.
Calcular el 60% del peso del paciente.
Multiplicar la diferencia de sodio por el resultado anterior.
Al resultado anterior debe sumarse el requerimiento del
da.
Al resultado anterior debe sumarse las prdidas
calculadas del da.

Reposicin de bicarbonato
Utilizar el valor promedio de 21 a 29 mmol/L (25)
Los clculos son similares a los del sodio.
Utilizar el 20% del peso corporal.
Realizar un clculo de las posibles prdidas del da.
Controlar con exmenes de gases arteriales y electrolitos

peridicos.

Requerimientos calricos en el postoperatorio

Utilizar Frmula de Harris y Benedict corregida con el

factor de actividad y factor de stress.

ALTERACIONES ACIDO BASICAS

El organismo produce diariamente alrededor de 20000

mMol de CO2 y 50 a 100 mEq de H+

Para esto elimina CO2 por va respiratoria y el H+ por el
rin (con regeneracin de HCO3)

ALTERACIONES ACIDO BASICAS

ACIDOSIS: Aumento de hidrogeniones o disminucion del

pH.
ALCALOSIS: Disminucion de hidrogeniones o aumento
de PH.
Acidemia o Alcalemia se refiere al aumento o disminucion
del PH en cambio el sufijo osis denota los cambios
fisiopatologicos que producen en el cuerpo.

TRASTORNO ACIDOBASICO
Las alteraciones cido bsicas son cuatro:
Acidosis metablica
Acidosis respiratoria
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria

Reanudacin de alimentacin oral

Depende del procedimiento.
Ciruga de pared y ano orificial: Casi de inmediato.
Colecistectoma: conveniente esperar 24 hs. Puede

iniciarse a las horas.

Ciruga de vas biliares: debido a la mayor movilizacin
intestinal y mayor tiempo operatorio, despus de 24 hs.
Ciruga con reseccin intestinal: Reinicio al 5to da,
debido a ileo y la necesidad de reposo gastrointestinal.
Caso especial. Manga gstrica para ciruga de obesidad.
En Ileo paraltico: Hay que esperar la resolucin del
mismo.

Cuidados fundamentales.
Colecistectomas: Drenaje abdominal.
Gastrectoma: Parcial o total. SNG. Drenaje abdominal,

sonda nasoenteral.
Reseccin Intestino Delgado: drenaje abdominal, Reinicio
de va oral.
Reseccin Colon: SNG, Drenaje abdominal. Reinicio de
va oral, preparacin intestinal.

Complicaciones
Disrupcin de suturas: Dehiscencia de herida operatoria,

evisceracin.
Fstulas intestinales: Tempranas, tardias.
Abscesos Intraabdominales
Infeccin de Herida operatoria.
Retencin urinaria.
Fiebre postoperatoria.
Olvido de catter de peridural.
Prdida de drenes abdominales.

Complicaciones
Vmitos postoperatorios: Tramadol, y otros

medicamentos.
Cefalea postoperatoria: Anestesia regional.
Sindrome conversivo.
Reacciones anormales: Desesperacin, adormecimiento
de manos, dificultad respiratoria, contracturas
musculares.
Sangrado de herida operatoria: por drenes, hematoma de
herida operatoria.
Hemorragia digestiva: Hematemesis, melena.

Complicaciones tardas:
Obstruccin intestinal.
Diarrea frecuente: Colecistectoma, Operacin de Nissen.
Estreimiento pertinaz.

Dolor postoperatorio: Tramadol

Opioide dbil. til en dolor moderado
Su vida media es de 6 horas y 7.5 para sus metabolitos

activos.
Se recomiendan dosis mximas de 400 mg para adultos
jvenes, en 24 horas.
Se recomienda iniciar con dosis de 0.5 mg/kg cada 6 horas,
y se puede aumentar hasta 2 mg/kg cada 6 horas. En caso
de requerir mas de 400 mg da se recomienda pasar a
opiodes fuertes.
Debe evitarse en pacientes con epilepsia, o en pacientes
con riesgo de convulsiones por ejemplo TEC, desordenes
metablicos, sndrome de abstinencia de drogas o de
alcohol o infeciones del SNC

Dolor postoperatorio: Codeina

Se absorbe bien por va oral.
Despus de su administracin por esta va el inicio de

accin es en 30 a 60 minutos y su concentracin pico se

logra en 60 a 90 minutos.
La analgesia se mantiene por 4 a 6 horas.
Su vida media en plasma es de 2.5 a 3.5 horas.
El 10% de la dosis administrada se convertir en morfina.
Su excresin es renal en 90% a las 24 hs.
La dosis mxima es de 400 mg/da en adultos.
Sunefecto mejora con paracetamol, diclofenaco e
ibuprofeno

Dolor postoperatorio: Morfina

La dosis IV de titulacin de morfina es de 0.1 mg/kg en

pacientes adultos y se reduce a 0.05 mg/kg en mayores

de 60 aos o en presencia de comorbilidades.
La va de eleccin es la oral, la dosis inicial por esta va
es de 5 mg para adultos cada 4 horas o de 6 hs si tiene
mas de 60 aos o tiene comorbilidades.
La potencia relativa de morfina IV a oral es de 1 a 3 y 1 a
2 cuando se administra en forma subcutnea.

Dolor postoperatorio: Meperidina

Su vida media es corta, 3 horas. Sus concentraciones

desaparecen en 12 horas.
No se recomienda para el dolor crnico.
Su metabolito normeperidina con una vida media de 20
horas.
Puede causar retencin urinaria y taquicardia.
Mi forma personal es diluir 1 ampolla de 100 mg en 10 cc
y administrar 10 o 20 mg IV condicional a dolor.

Dolor postoperatorio: Dipirona

Buena actividad analgsica y antiespasmdica.
Riesgo de alergia, agranulocitosis y discrasias

sanguneas.
Escasa actividad antiinflamatoria perifrica.
Presentacin: ampolla 1g/ 2 ml
Dosis: 20mg/kg cada 6 - 8 horas
Dosis mxima 1 g IV cada 6 horas.

Dolor postoperatorio: ketorolaco

Via oral 10 mg cada 6 horas.
Via parenteral 30 mg cada 6 horas. No sobrepasar de 120

mg/da, por dos das.

Otros autores 120 mg mximo diario y no mas de 5 das.
Tiene riesgo de hemorragia Gastrointestinal, mayormente
en ancianos.

Dolor postoperatorio: Clonixinato de lisina

Nombre comercial: Dorixina.
Va oral: 125 a 250 mg cada 6 horas.
Parenteral: 100 a 200 mg IV cada 6 - 8 horas

Casos especiales: Anticogulados

Pacientes anticoagulados: Warfarina
Paciente de 82 aos con Fibrilacin auricular recibe

tratamiento con Warfarina. Requiere ser intervenida

quirrgicamente por presentar Hernia Inguinal izquierda.
El cardilogo recomienda suspender warfarina 2 das
antes de intervencin quirrgico. Administrar enoxaparina
0.4 los das que no recibe warfarina hasta 12 horas antes
de la intervencin quirrgica y reiniciar enoxaparina 24
horas despus de intervencin quirrgica durante 3 das y
reiniciar warfarina a las 24 horas.
Warfarina: Inicia efecto entre 3 y 5 das.

Casos especiales: Aspirina

No se dispone de datos exactos sobre cul es el mejor momento para suspender el AAS antes

de la operacin, con el potencial riesgo de sangrado postquirrgico en mente. As, un grupo de

investigadores de la Cleveland Clinic (EEUU) estudian en un trabajo publicado en Circulation el
momento de suspender el AAS en relacin con la aparicin de problemas cardiovasculares y
sangrados tras la operacin de CABG.
Para ello, evalan 4.143 enfermos coronarios, entre 2002 y 2008, que tomando crnicamente
AAS se someten a CABG. De estos, 2.298 interrumpen la ingesta seis das o ms
(discontinuacin temprana), antes de la ciruga, mientras que otro grupo de 1.845 lo hacen en los
cinco das previos a la operacin (discontinuacin tarda).
Tras un exhaustivo anlisis estadstico (propensity score con matching de hasta 31 variables) los
investigadores no encuentran diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos, en
relacin con la variable combinada (mortalidad hospitalaria, infarto de miocardio e ictus; 1,7 vs.
1,8%, con p=0,80). En cambio, se observa que la discontinuacin tarda parece asociarse a una
mayor necesidad de transfusin intraoperatoria (23 vs. 20%, p=0,03) y postoperatoria (30 vs.
26%, p=0,009), pero con similar tasa de reoperaciones por sangrado (3,4 vs. 2,4%, p=0,10).
Finalmente, los autores concluyen que entre los enfermos a los que se les va a realizar CASBG
de forma aislada, la suspensin tarda de AAS no se asoci a una mejora en la evolucin
postoperatoria desde el punto de vista de los acontecimientos isqumicos pero s a mayores
requerimientos transfusionales. Por tanto, recomiendan sopesar el momento de suspender el
AAS.

Escala de Insulina Suplementaria

Casos especiales: Diabetes e insulina

Glucemia
(mg/dl)

Dosis para
sensibles a
la Insulina

Dosis
usuales
de Insulina

Dosis para
resistentes a la
Insulina

141-180
181-220
221 260

2
4
6

4
6
8

6
8
10

261 300

10

12

301 350

10

12

14

351 400

12

14

16

>401

14

16

18

Casos especiales: Diabetes e insulina

Generalmente, una unidad de insulina de accin rpida

desechar 12-15 gramos de carbohidratos. Este rango

puede variar desde 4-30 gramos o ms de carbohidratos,
dependiendo de la sensibilidad de un individuo a la
insulina. La sensibilidad a la insulina puede variar de
acuerdo a la hora del da, de persona a persona, y se ve
afectada por la actividad fsica y el estrs.

Casos especiales: Diabetes e insulina

Generalmente, para corregir un azcar alta en sangre, se

necesita una unidad de insulina para que la glucosa baje

en 50 mg/dl. Esta cada en el azcar en sangre puede
oscilar entre 15-100 mg/dl o ms, dependiendo de las
sensibilidades individuales a la insulina, y otras
circunstancias.

Casos especiales: Aspirina

El uso de AAS y el tiempo de suspensin para una

ciruga no est claramente delimitado por datos

investigacionales. Algunos grupos aconsejan entre 7 y 10
das, en paciente estables, mientras que otros grupos
hablan de entre 3 y 5 das antes de la operacin.

Casos especiales: Clopidogrel

Resultados recientes aconsejan que en los pacientes con

sndrome coronario agudo, tratados con clopidogrel y

AAS y que deban someterse a una ciruga de
implantacin de injertos aortocoronarios, se suspenda el
clopidogrel por lo menos 5 das antes de la intervencin.
En otras intervenciones, y mientras no se disponga de
mas informacin, se pueden seguir las mismas
recomendaciones que con el tratamiento crnico con
AAS.

Qu hacer en casos de urgencia?

Paciente en emergencia por cuadro abdominal agudo que

requiere Laparotoma Exploradora y conocemos que est

siendo medicado con AAS o clopidogrel.
Si la operacin es urgente y no puede ser diferida
debemos usar la alternativa de administracin de Plasma
Fresco congelado. Se puede agregar Vitamina K o
plaquetas.

Casos especiales: Cirrosis heptica

Paciente de 60 aos con Diagnstico de Cirrosis Heptica

y Vrices esofgicas III, plaquetas 54,000 y Tiempo de

protrombina 19.5 seg. Sera operado por hernia inguinal
derecha.
Las recomendaciones perioperatorias son:
Vitamina k 1 amp IM dos veces por semana.
Plasma fresco congelado 1 hora antes de la intervencin
quirrgica.
Si plaquetas menor de 100,000 administrar 1 paquete de
plaquetas por afresis o 08 unidades de plaquetas
convencionales.