EPOC

Concepto, epidemiologia, etiologia,

patogenia, fisiopatologia y clasificacion

Caso clnico

Masculino de 69 aos, fumador de 40 cigarrillos al da

hasta los 68 aos. Episodios de hemoptisis espordicos.
Expectoracin matutina diaria mucopurulenta. Hace 6
meses accidente de trnsito con fracturas costales y
dolor intenso. No ha presentado fiebre. A veces dolor en
brazo izquierdo de 5-10 minutos de duracin que cede
con nitroglicerina. Hipertensin arterial de un ao de
evolucin en tratamiento irregular.

Peso: 66 Kg; Talla 1.65 m; PA: 170/100: FC: 70 lpm; FR:

24 rpm; trax en tonel, incremento espiratorio,
estertores crepitantes gruesos diseminados. Ruidos
cardiacos apagados. Arterias pediales y tibiales
disminudos (I>D).

Caso clnico

Hb 15; Leucos 8,400; Col 213.

Radiografa de trax sin alteraciones
significativas
Espirometra: CVF 51%; VEF1 42%; VEF1/CVF
60%; VR 204%; CRF 155%; CPT 102%.

EPOC - Definicin
(ATS), 1995:
American Thoracic Society
Proceso caracterizado por una obstruccion al flujo aereo,
generalmente progresiva y a veces algo reversible, debida a la
existencia de una bronquitis cronica y/o de un enfisema
pulmonar

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Iniciativa GOLD), USA y OMS, 2001:
Limitacion al flujo aereo, que suele ser progresiva, que puede
acompanarse de hiperreactividad bronquial no totalmente
reversible, consecuencia de una respuesta inflamatoria
anormal del pulmon frente a gases o particulas no toxicas

EPOC - Definicin

CMDT/EPOC II, INER y SMNCT, 2003:

Enfermedad caracterizada por limitacion al flujo aereo, la
cual no es totalmente reversible y es usualmente
progresiva. Se asocia con una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones y la via aerea, cuyos factores de
riesgo mas importantes son la exposicion a particulas
nocivas y gases, principalmente el consumo de tabaco y
humo de lena

Denominador comun: LCFA

EPOC: Br Cr, Enfisema pulmonar y
enfermedad VAP

EPOC - Definicin

Origen de esta alteracion:

Vias aereas (obstruccion

bronquial) y parenquima pulmonar (perdida de la elasticidad)

Bronquitis cronica (clinico): Presencia de tos

productiva al menos durante tres meses y durante dos o mas
anos consecutivos. BCO, BCS

Enfisema pulmonar (morfologico): Aumento de los

espacios aereos distales al bronquiolo terminal y destruccion de
las paredes alveolares
Enfisema centrolobulillar: lobulos superiores hacia abajo.
Enfisema panlobulillar: lobulos inferiores, cualquier region.

BC y EP suelen coexistir en un mismo enfermo

EPOC - Epidemiologa

Se infravalora su autentica trascendencia.

La EPOC es un grave problema de salud publica.
9% en adultos > 40 aos y hasta 19% en mayores de 65 aos.
15% entre los fumadores
En USA: 14 millones con EPOC (90% BC, 10% E)
La repercusion economica de la EPOC es enorme.
La EPOC en Mexico ocupa la 6a. causa de muerte. Consumo
de tabaco: 27.7% y de lea en vivienda: 17.5%
La EPOC, 4a. causa de muerte en el mundo.
Se estima que la prevalencia y la mortalidad de la EPOC en
relacion con tabaquismo aumentara y en 2020 sera la 3a. causa
de muerte en el mundo.

EPOC - Etiologa
La EPOC tiene un origen
multifactorial.

Factores de riesgo intrinsecos:

Alteraciones geneticas: Deficit hereditario de alfa-1
antitripsina, glucoproteina producida por el higado, inhibe la
elastasa y otras enzimas proteoliticas producidas por los
neutrofilos. Codificado por el gen Pi del cromosoma 14,
tiene varios alelos (M, S, Z, etc). El deficit puede ser
completo (fenotipo PiZZ) y da EPOC panlobulillar.
Enfermedad polignica, implicados genes proinflamatorios
(TNF, interleucinas), superoxidodismutasa, catalasa, etc.
Hiperreactividad bronquial (HRB): hipotesis holandesa,
la HRB y la atopia favorecen aparicion de EPOC; hipotesis
britanica, la obstruccion bronquial por tabaco condiciona
HRB e hipotesis simultanea

EPOC - Etiologa

Factores de riesgo extrinsecos:

Tabaquismo: Factor de riesgo mas importante para EPOC.

Relacion causal entre tabaquismo y EPOC. En fumadores
susceptibles el VEF1 en el tiempo / no fumadores o fumadores
no susceptibles. Mayor prevalencia de sintomas respiratorios y
alteraciones de la funcion pulmonar. Tasa de mortalidad: 14 veces
superior en fumadores de cigarrillos y 6 veces superior en los
fumadores de pipa o de puros que en no fumadores. Solo 15% de
fumadores susceptibles desarrolla EPOC. Tabaquismo pasivo:
como fumar 10 cigarrillos al dia.

Exposicion laboral: Si es suficientemente intensa y prolongada.

El riesgo de padecer EPOC se incrementa al fumar. Sustancias
irritantes, polvos organicos o agentes sensibilizantes pueden
incrementar la HRB.

EPOC - Etiologa

Contaminacion atmosferica: Como factor causal de EPOC

no se conoce con exactitud. Se ha establecido correlacion entre
polucion ambiental y frecuencia de agudizaciones.

Infecciones: Las infecciones de la infancia pueden favorecer

aparicion de EPOC en adultos. Se asocia a peor funcion
pulmonar en la adolescencia y mayor susceptibilidad al tabaco
y a EPOC en la edad adulta.

Nivel socioeconomico: La prevalencia de EPOC se

correlaciona inversamente con el nivel socioeconomico del
paciente. Mayor exposicion a ambientes contaminados o
Malnutricion, alcoholismo, infecciones respiratorias,
tabaquismo.

EPOC - Patogenia
Humo del cigarrillo: Se
distribuyen en una fase

particulada y otra gaseosa. Particulas: hidrocarburos

aromaticos, nicotina, agua y alquitran. Gases:
nitrosaminas y oxidos de nitrogeno.

Bronquitis crnica y bronquiolitisPor respuesta

inflamatoria excesiva o inadecuada al humo del tabaco.
Inflamacin crnica mediada por linfocitos T CD8+ y
algunos neutrfilos.
EnfisemaDesequilibrio entre proteasas y antiproteasas y
al papel del estrs oxidativo y la apoptosis endotelial. Los
macrofagos y neutrofilos liberan proteasas. En condiciones
normales las proteasas son inactivadas por las
antiproteasas (AAT), pero en fumadores se pierde este
equilibrio a favor de las proteasas ayudado por los radicales
libres que inactivan a la AAT.

EPOC - Patogenia

Anatomia patologica:

VAG (2-4 mm): hipertrofia de glandulas mucosas,

hiperplasia de musculo liso, secreciones
intrabronquiales, inflamacion y edema de pared
bronquial.
VAP (<2mm): primera accion toxica del tabaco.
Infiltracion de neutrofilos y linfocitos, metaplasia
escamosa, bronquiolitis, atrofia de cartilagos y
metaplasia de celulas caliciformes, metaplasia
escamosa e infiltracion inflamatoria cronica con
predominio de neutrofilos y linfocitos.
Alveolos: Destruccin y reparacindesaparicin de
tabiques y confluencia de grandes espacios alveolares.

Bronquitis crnica

EPOC - Fisiopatologia
Trastorno fisiopatologico clave en EPOC:

LCFA, irreversible y lentamente progresiva

por aumento de la Raw:

Inflamacion cronica: hipersecrecion mucosa,

hiperplasia e hipertrofia de glandulas
bronquialesestrechamiento inflamatorio de la
luz bronquial y bronquiolar.
Broncoconstriccion: contraccion e hiperplasia
de la musculatura lisa parietal, hiperreactividad de
receptores (HRB).
Disminucion de la elasticidad: destruccion de
paredes alveolares y perdida de fibras elasticas.
Incremento de la distensibilidad estatica.
Disminucion del flujo espiratorio maximo (FEM).

EPOC - Fisiopatologia

Dato fisiopatologico mas importante de la

LCFA (irreversible y lentamente progresiva):
limitacin en la espiracin hiperinsuflacion
pulmonar: disminucion de la CV, aumento del
VR, CRF y de la CPT.
Estudios: Espirometria estatica y dinamica,
pletismografia, dilucion con helio.

EPOC - Fisiopatologia
Alteraciones en el intercambio gaseoso:

Hipoxemia: desequilibrio V/Q, por estrechamiento de

vias aereas, aumento en la Raw, perdida de
elasticidad y vasoconstriccion hipoxica, genera
hipertension pulmonar.
Hipercapnia: fase avanzada por hipoventilacion
alveolar. Puede haber cortocircuito que afecta mas la
difusion de gases.
Hipertension pulmonar hipertrofia del VD y AD
Cor pulmonale cronico (Insuficiencia cardiaca
derecha).

EPOC - Clasificacin

ESTADIFICACION DE LA EPOC

Tiene fines pronosticos y terapeuticos:

Etapa 0 o Riesgo de EPOC: Tos y expectoracion cronica.

Espirometria normal
Etapa I o EPOC leve: VEF1/CVF < 70%. Puede haber o no tos y
expectoracion cronicas. VEF1 80% del predicho
Etapa II o EPOC moderada: VEF1/CVF <70%. Con o sin
sintomas cronicos. VEF1 < 80% y 50% del predicho
Etapa III o EPOC severa: VEF1/CVF < 70%. Con o sin sintomas
cronicos. VEF1 < 50% y 30% del predicho
Etapa IV o EPOC muy severa: VEF1/CVF < 70%. Mas
insuficiencia respiratoria cronica. VEF1 < 30%

EPOC

Clnica, diagnstico, complicaciones,

pronstico y tratamiento

EPOC - Clinica

Manifestaciones clinicas: disnea, tos y expectoracion

Disnea: sintoma dificil de valorar (escala clinica: 0, 1,
2, 3, 4)
Tos: Suele ser primer sintoma, intermitente y luego
persistente
Expectoracion: hipersecrecion bronquial (matutino)
Agudizaciones de EPOC agravan sintomas
Dolor toracico y respiracion sibilante no es de EPOC
Cefalea matutina: EPOC avanzado por hipercapnia

EPOC - Clinica

Signos: poco especifica. Cuando EPOC

avanzado. Espiracion prolongada, torax en
tonel, timpanismo, ruidos respiratorios y
cardiacos apagados, estertores crepitantes,
roncus, posturas para aliviar disnea, cianosis,
acropaquias, datos de ICC derecha (IY,
hepatomegalia, edemas perifericos),
hipertension pulmonar (R2 aumentado)

EPOC - Clinica
Formas de presentacion
Segun rasgos clinicos, funcionales y radiologicos:
Rasgo

Tipo A - Enfisematoso

Tipo B - Bronquitico

Apariencia y nombre
habitual

Delgado, soplador rosado no

cianotico

Obeso, abotargado azul, cianotico

Sintoma principal

Disnea importante. Tos y expectoracion

escasa

Tos y expectoracion abundante.

Disnea leve

Gasometria arterial

Hipoxemia ligera. Fases avanzadas:

hipoxemia +++ e hipercapnia

Hipoxemia severa e hipercapnia

Hematocrito

Policitemia ocasional

Policitemia frecuente

Elasticidad pulmonar

Disminuida

Normal

Capacidad DLco

Disminuida

Normal

Cor pulmonale

Infrecuente. Solo en fases avanzadas

Frecuente

Electrocardiograma

Bajo voltage del QRS

Hipertrofia del VI

Tele de torax

Hiperinsuflacion. Diafragma bajo y

aplanado. Bulas enfisematosas.
Corazon en gota

Torax sucio. Datos de hipertension

pulmonar. Cardiomegalia

EPOC Rx de torax

Enfisema pulmonar

EPOC - Diagnstico

CI/CPT (predictor de mortalidad)

Gasometra arterial

Historia clinica: sugiere EPOC

Espirometria: confirma el Dx
PFR: Dx, gravedad, evolucion
y Px
Espirometria forzada:
Demostrar obstruccion al
flujo aereo
Irreversible o poco revers.
VEF1 esta disminuido
CVF normal o disminuido
VEF1/CVF < 70%
Prueba de broncodilatacion
VR, CRF, CPT estan
aumentados
EPOC leve: 66-79%,
EPOC moderada: 51-65% y
EPOC severa: <51%

EPOC - Diagnstico

Tele de torax PA

TAC de torax

EPOC - Diagnstico

Electrocardiograma

EPOC - Diagnstico

LABORATORIO
BH:
Poliglobulia, Hto superior a 60%
QS:
Glucosa, urea, creatinina, etc
ES:
Hiponatremia, hipopotasemia
Dosaje de alfa-1 antipripsina serica

EPOC

Diagnostico Diferencial

Asma cronico
ICC
Bronquiectasias
Cardiopatias cronicas (VP mitral, CM, CIA, etc)
TEP residivante
Sindromes de apnea
Estenosis de las vias aereas superiores

EPOC - Pronostico

Valor absoluto de VEF

1

Gravedad de la hipoxemia
Edad avanzada
Magnitud de la hipertension pulmonar
Presencia de hipercapnia (cor pulmonale)
Clculo del ndice de BODE:

VEF1 (% del predicho)

Distancia caminada (m)
Disnea (escala MRC)
IMC (Kg/m)

EPOC - Tratamiento
Tratamiento de la
fase estable
Medidas generales:

Abandono del tabaco ( deterioro FP y promedio

de vida)
Inmunizacion (vacuna antigripal)

Tratamiento farmacologico:

Broncodilatadores

EPOC leve-moderada:
Agonistas beta-2 adrenergicos inhalados de
accion corta a demanda (oligosintomaticos) ST
Anticolinergicos inhalados (ipatropio, tiotropio)
y/o agonistas beta-2 adrenergicos inhalados de
accion prolongada (SF) y anadir una teofilina
(sintomaticos) y valorar uso de corticosteroides
inhalados

EPOC - Tratamiento
Tratamiento farmacologico

Broncodilatadores:

EPOC grave:
Introducir corticosteroides inhalados
Ensayar corticosteroides orales si mejora
aumentar dosis inhalada o seguir dosis bajas VO
Evaluar oxigenoterapia domiciliaria
Reahabilitacion pulmonar
Tratamiento quirurgico

Antiinflamatorios:

Uso de corticosteroides inhalados (beclometasona,

budesonida y fluticasona)

Tratamiento no farmacologico:

Oxigenoterapia continua domiciliaria

Rehabilitacion, VM no invasiva, cirugia

EPOC - Tratamiento
exacerbaciones
Tratamiento de las
Extrahospitalario (EPOC leve-moderada):

Aumentar dosis de agonista beta-2 adrenergico

inhalado o anticolinergico de accion corta
Combinar ambos a dosis elevadas
Considerar antibioticos o corticosteroides orales
Identificar y tratar posibles complicaciones

Hospitalario (EPOC grave):

Oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria

Combinar anticolinergico con agonista beta-2
inhalado de accion corta a dosis altas
Antibioticos y/o corticosteroides sistemicos
Metilxantinas, soporte ventilatorio, etc

HUMO DEL TABACO

Sust. Oxid.
Rad. Libres
Peroxido
Proteasa

Capacidad oxidativa
Agua
VAM
Bronquiolitis
Alveolitis
Macrofagos, PMN, CD8
Proteasa

Antiproteasa

Irritacion
Inflamacion
Accion tox. cilios
Prod. moco

Br. Cr.
Destrucc. Fib. Elast.
Destruc. septos

Neumocito I

EPOC
Enfisema