Neumonia

NEUMONI
NEUMONI
A
A
Neumona Adquirida
en la Comunidad (NAC).
NEUMONIA- Dr. TOUSAINT
La neumona se define como comunitaria,

cuando se adquiere en un ambiente extrahospitalario o se manifiesta en las
primeras 48-72 horas del ingreso a una
institucin de salud y el paciente no
estuvo hospitalizado en los 7 das previos
a su admisin.
III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela
2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal
Mario Cap. I
Diagnostico clnico
Los sntomas de NAC suelen ser:

1. Fiebre
2. Tos seca o productiva
3. Disnea
4. Dolor pleurtico.
La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax, como
alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con
evidencia de imagen radiopaca no homognea con
broncograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de
reciente aparicin en la Rx de Trax.
Mario Cap. I
Factores de riesgo
de NAC suelen ser:
a.- Edad > 65 aos.

b.- Comorbilidad.
c.- Condicin Social que determine
imposibilidad de acceso al tratamiento.
Escala CURB65
Mario Cap. I

NAC
Criterios de hospitalizacin y gravedad
a.- Hallazgos fsicos:

1. Confusin o alteracin del estado mental.
2. Frecuencia respiratoria: > 30rpm.
3. T.A: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg.
4. Temperatura: < 35 C > 40 C.
5. Frecuencia cardiaca: > 125 ppm
6. Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis
Mario Cap. I
NAC
b.- Hallazgos de laboratorio:
1. Leucocitos: < 4x109/L > 30x109/L
2. Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2
50 mmHg y pH arterial < 7.35
3. Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL
4. BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
5. Glucosa: > 250 mgrs/dL
6. Albmina: < 3 grs/dL
7. Na: < 130 mmol/dL
Mario Cap. I
NAC
c.- Radiografa de Trax:
1. Afectacin multilobar
2. Derrame pleural
3. Absceso pulmonar
Mario Cap. I
NAC
Criterios de ingreso a UCI

(mayores y menores):
Se requiere de un slo criterio mayor o al menos

3 criterios menores.
a.- Criterios Mayores:

1.Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no.
2.Shock sptico: Necesidad de vasopresores
Mario Cap. I
NAC
Criterios de ingreso a UCI

(mayores y menores):
Se requiere de un slo criterio mayor o al menos

3 criterios menores.
b.- Criterios Menores:

1.Frecuencia respiratoria > 30 rpm
2.Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 250 mmHg
3.Rx de Trax: afectacin bilateral, multilobar
4.Confusin o alteracin del estado mental
5.Leucocitos < 4x10/L
6.BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
7.Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)
8.Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)
9.Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa.
Mario Cap. I
Etiologa de NAC
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de
infeccin:
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhallis
Tambin las enterobacterias:
Klebsiella pneumoniae y
Escherichia coli
El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable de
NAC.
Mario Cap. I
Etiologa de NAC
AGENTES VIRALES:
V. Influenza.
V. Sincitial Respiratorio
Parainfluenza.
La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy
baja.
Mycobacterium tuberculosis
Los hongos causales de NAC en Venezuela, podramos
mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de
Coccidioides y Paracoccidioides b.
Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en
pacientes inmunocomprometidos
Mario Cap. I
Tratamiento
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni

Comorbilidad
a.- Macrlidos
b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina
En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para
infeccin por Neumococo resistente a macrlidos y/o penicilina se
considera:
a.- Beta-lactmicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina o

Claritromicina
Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico 2 tab. de

875/125 mg VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h,
siempre combinadas con un macrolido.
b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO una vez
IIIal
Reunin
consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de
da,deMoxifloxacino).
coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo,
Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I
Tratamiento
Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo

o con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedad
a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:

Amoxicilina en altas dosis (1g VO c/8h) o Amoxicilinaclavulnico (875/125 mg, 2 tab c/12 horas) + Azitromicina o
Claritromicina.
Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tab de

875/125 mg VO c/12h) o Sultamicilina (750 mg VO c/6 h),
siempre combinadas con un macrlido.
b.- Fluoroquinolona como monoterapia:

Levofloxacino
(750 mg VO una vez al da), Moxifloxacino.
Mario Cap. I
Tratamiento
Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no

ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:
a.- Beta-lactmicos ms macrlidos:

Amoxicilina cido clavulnico o AmpicilinaSulbactam,o Cefalosporinas de tercera generacin
(Ceftriaxona, Cefotaxima) + Claritromicina EV o
Azitromicina EV.
Ertapenem* ms Claritromicina en determinados

grupos de pacientes.
b.- Fluoroquinolona como monoterapia:

Levofloxacino (750 mg, una vez al da),
Moxifloxacino.
Mario Cap. I
Tratamiento
Pacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede
realizar con:
a.- Beta-lactmicos con espectro para

Neumococo y Pseudomonas: Cefepime,
Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem +
Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /da).
b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilinatazobactam, Imipenem, Meropenem) + un
aminoglucsido + macrlido o fluoroquinolona
(Levofloxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).
Mario Cap. I
Tratamiento
Grupo V: Tratamiento de la Neumona por Streptococcus

pneumoniae resistente a antibiticos.
a.- Terapia oral:

1. Amoxicilina oral a
dosis de 3g/da*
Levofloxacino 750
mg/da, Moxifloxacino.
2. Linezolid en
pacientes alrgicos a
beta-lactmicos y con
tratamiento previo con
quinolonas.
b.- Terapia
intravenosa:
1. Cefotaxima o
Ceftriaxona*
2. Levofloxacino 750
mg/da,
Moxifloxacino
3. Vancomicina
4. Linezolid
Mario Cap. I
Evaluacin de la respuesta teraputica.

Criterios de Estabilidad Clnica.
1. Temperatura < 37,8 C

2. Frecuencia cardaca < 100 ppm
3. Frecuencia respiratoria < 24 rpm
4. Presin arterial sistlica > 90 mmHg
5. PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 %
6. Estado de conciencia normal
7. Tolerancia de la va oral
Mario Cap. I
Medidas preventivas de NAC
a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el

riesgo de NAC.
b.- Inmunizaciones:
Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda
persona a 50 aos o con factores de riesgos para tener
complicaciones por infeccin por el virus de la Influenza deben
recibir la vacuna cada ao.
Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en

> de 50 aos de edad o enfermos crnicos, con susceptibilidad
aumentada para infeccin neumocccica.
Mario Cap. I
Nosocomial
NEUMONA NOSOCOMIAL,
NEUMONA RELACIONADA A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM)
Y ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS
La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a

72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en
perodo de incubacin (Johanson 1972) o aquella que se
presenta menos de 7 das luego del egreso
hospitalario por otra causa (FDA 1998).
Se entienden como NAVM : aquellas neumonas que se

presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilacin
mecnica.
Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y
CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III
NEUMONA NOSOCOMIAL,
Clasificacin
De acuerdo al momento de inicio:

En tempranas y tardas (tempranas: inicio en menos
de 5 das y tardas: cuyo inicio es a partir de los 5
das).
Nn: Infiltrado Radiolgico que se presenta >48 horas de
hospitalizacin o < 7 das de egreso, con uno o ms de
estas manifestaciones:
Fiebre o hipotermia
Leucocitosis
Expectoracin purulenta
NEUMONA ASOCIADA A
CUIDADOS MDICOS
Con alguna de las siguientes caractersticas: ( Micet 2007)

1.Paciente proveniente de una casa de cuidados de
enfermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de
pacientes crnicos)
2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses
3. Paciente en hemodilisis o por terapia de infusin EV,
catter permanente.
4. Supresin inmune (esteroides de al menos 5 mg de
prednisona o mas, infeccin por HIV, transplante o
Pautasquimioterapia)
para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y
Neumona Nosocomial (NN)

PATOGNESIS
1. Son importantes los factores dependientes

del hospedero (severidad de la enfermedad de base)
y del ambiente, as como exposicin a antibiticos y otras
medicaciones.
2. Aspiracin del contenido orofarngeo o

gstrico.
3. Inhalacin de aerosoles contaminados.
4. Diseminacin hematgena.
Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD
DE NEUMONOLOGA
Nivel IIVENEZOLANA
de evidencia
(ATS 2005). Y
NEUMONA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGO
Listas de factores como los de la Escuela de Pars han sido

sistematizadas y modificados en este consenso. (Chastre y Fagon
2002)
a.- Inherentes al husped

b.- Inherentes a procedimientos
NEUMONA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGO
a.- Inherentes al husped:

1. Albmina srica menor de 2,2 gr %
2. Edad > 60 aos.
3. SRDA.
4. EPOC.
5. Coma, alteracin de la conciencia.
6. Quemaduras, trauma.
7. Insuficiencia orgnica.
8. Severidad de la enfermedad de base.
9. Aspiracin de grandes volmenes gstrico.
10. Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio superior.
11. Sinusitis.
NEUMONA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGO
b.- Inherentes a procedimientos:

1.Anticidos y bloqueadores H2.
2.Agentes paralizantes y sedacin IV continua.
3.Transfusin de ms de 4 unidades de hemoderivados.
4.Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de PEEP.
5.Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.
6.Re-intubacin.
7.Monitoreo de presin intracraneana.
8.Sonda nasogstrica.
9.Posicin supina.
10.Trasporte fuera de la UCI.
11.Uso previo de antibiticos.
12.Estancia hospitalaria prolongada.
13.Ciruga torcica o abdominal alta * ( * introducido por el
consenso)
NEUMONA NOSOCOMIAL
Etiologa (Grmenes)
Grmenes frecuentes de acuerdo a la duracin de la

hospitalizacin
H. Influenzae
Comienzo temprano
(< 5 das)
S. pneumoniae
S. aureus meticilino sensible
Bacilos Gram negativos: (*)
Comienzo tardo
( 5 das)
P. aeruginosa
Enterobacteriaceae
Acinetobacter
Cocos Gram positivos
S. Aureus meticilino resistente
NEUMONA NOSOCOMIAL
Etiologa (Grmenes)
Score Clnico de Infeccin Pulmonar

(CPIS) al ingreso
Variables
0 puntos
1 punto
2 puntos
Temperatura
> 36,5<38,4
>38,5-<38,9
>39 <36
Cuenta blanca
>4.000
<11.000
<4.000
>11.000
+ cayados >
50%
Secreciones traqueales
Ausencia
No purulentas
Purulentas
PaO2/FIO2
> 240
= <240
Rx de trax
Sin infiltrado
Difuso o en
parches
Localizado
A estos se aaden a las 72 horas estos dos

Progresin Rx de
trax
NO
Si (excluyendo
ICC y SDRA)*
Cultivo de aspirado
traqueal
No o muy
leve
Moderada a gran
cantidad
+ Un patgeno
identificado
NEUMONA NOSOCOMIAL
Tratamiento: Estrategia 1
Algoritmo para inicio de Antibiticos de manera emprica en

Neumona Nosocomial (ATS 2005, p. 401)
NEUMONA Nosocomial
NEUMONA NOSOCOMIAL
Algoritmo para inicio de Antibiticos de manera emprica en

Neumona Nosocomial (ATS 2005, p. 401)
NEUMONA Nosocomial
NEUMONA Nosocomial
Terapia de Escalacin en el tratamiento

de NN
Consiste en comenzar con antibiticos de
amplio espectro que se continan con
antibiticos de espectro mas estrecho
en la medida que se tienen resultados
microbiolgicos.
Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la
terapia, tiempo de hospitalizacin y el riesgo de emergencia
de cepas resistentes (Hoffken y Niederman 2002).
NEUMONA Nosocomial
Esquema Modificado de CPIS y uso de antibiticos
NEUMONA Nosocomial
Resumen de Estrategia en el Manejo de Neumona
Nosocomial (ATS 2005)
6 grupos
de
antibiticos
contra G (-)
y
SAMR.
NEUMONA Nosocomial
Nuevo paradigma en el tratamiento de
neumonas nosocomiales
1. Prescribir los antibiticos ms activos a dosis ptimas es

el mejor comienzo.
2. Basarse en la resistencia de los centros locales para el
comienzo de la terapia emprica.
3. Disminuir la teraputica segn los estudios
bacteriolgicos.
4. Usar los antibiticos por el menor tiempo posible (Rello
2006).
5. Pegar duro y temprano con una duracin lo mas corta
posible y realizar terapia de de-escalacin (BSAC 2006).
NEUMONA Nosocomial
PREVENCIN (CDC 2004) (ATS 2005)
(Opinin consenso SOVETORAX 2003)
Uso rutinario de mtodos de control de infeccin

Lavado de manos (De especial importancia en hospitales
docentes).
Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria.
Tcnica de aislamiento de fluidos corporales.
Humidificadores pasivos y equipos de recambio de
calentamiento disminuyen la colonizacin de los circuitos
del ventilador, reducen la incidencia de VAP pero no la
Pautas para previenen.
el Diagnstico y Tratamiento
de las Neumonas
Nivel
I (ATSNosocomiales
2005).(nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y
NEUMONA Nosocomial
Prevencin de aspiracin
Decbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I (ATS 2005).
Uso de proteccin gstrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato),

pero con leve aumento de la incidencia de sangrado vs.
antagonistas de H2. Nvel I (ATS 2005).
Nutricin enteral es preferible a la parenteral para reducir

riesgos de infeccin por lneas centrales y previene atrofia
de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Nivel I
(ATS 2005).
GRACIAS POR SU
ATENCIN!!!

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NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

La neumona se define como comunitaria,

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Los sntomas de NAC suelen ser:

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

de NAC suelen ser:

a.- Edad > 65 aos.

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

a.- Hallazgos fsicos:

Criterios de ingreso a UCI

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Se requiere de un slo criterio mayor o al menos

a.- Criterios Mayores:

Criterios de ingreso a UCI

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Se requiere de un slo criterio mayor o al menos

b.- Criterios Menores:

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni

a.- Beta-lactmicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina o

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico 2 tab. de

Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo

a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tab de

b.- Fluoroquinolona como monoterapia:

Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no

a.- Beta-lactmicos ms macrlidos:

Ertapenem* ms Claritromicina en determinados

b.- Fluoroquinolona como monoterapia:

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Pacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

a.- Beta-lactmicos con espectro para

Grupo V: Tratamiento de la Neumona por Streptococcus

a.- Terapia oral:

Evaluacin de la respuesta teraputica.

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

1. Temperatura < 37,8 C

Medidas preventivas de NAC

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el

Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en

La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a

Se entienden como NAVM : aquellas neumonas que se

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

De acuerdo al momento de inicio:

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Con alguna de las siguientes caractersticas: ( Micet 2007)

Neumona Nosocomial (NN)

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

1. Son importantes los factores dependientes

2. Aspiracin del contenido orofarngeo o

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Listas de factores como los de la Escuela de Pars han sido

a.- Inherentes al husped

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

a.- Inherentes al husped:

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

b.- Inherentes a procedimientos:

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Grmenes frecuentes de acuerdo a la duracin de la

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

Score Clnico de Infeccin Pulmonar