SINDROME DE

OBSTRUCCIN
BRONQUIAL

DAVIDSON APAZA SALAZAR

MEDICO PEDIATRA

SINDROME DE
OBSTRUCCIN
BRONQUIAL

Conjunto de manifestaciones clnicas que se

caracterizan por sibilancias, espiracin
prolongada y tos,
tos con grados variables de
intensidad (distintas etiologas).
Origina una gran demanda asistencial (atencin
primaria, servicios de urgencias)

 Qu causa las sibilancias en

los nios ?
Obstruccin

Inspiracin: psje de aire

Espiracin: cierre vas areas aire atrapado
Mayor aire atrapado presin para
atravesar vas areas parcialmente
obstruidas.

Qu predispone a los
lactantes y nios
pequeos a sufrir
sibilancias?

Pequeo tamao de las vas respiratorias

Hiperplasia de las glndulas mucosecretoras bronquiales
La resistencia a la circulacin del aire es inversamente
proporcional al radio de la va area elevado a la cuarta
potencia: pequeos grados de obstruccin son
importantes.
Deficiente ventilacin colateral Falta de desarrollo de los
canales de ventilacin: AB (Lambert) , IA (Kohn)
Diafragma (insercin horizontal, fibras musc esquelt
resistentes a la fatiga)
Distensibilidad de pared torcica.

Etiologa
Infecciosa
Origen viral (VSR, parainfluenz, adenovir,
influenz, rinovir)

Origen bacteriano (Chlamydia trachomatis,

TBC, histoplasmosis)

Asma (3 fenotipos)
Sib transitorias, persistentes y de
aparicin tarda

Otras

Sibilancias transitorias
Se resuelven a la edad de 3 aos
No antecedentes familiares de asma ni sensibilizacin
alrgica. No HRB
Factores de riesgo:
Funcin pulmonar disminuida al nacer.
Prematuridad;
El tabaquismo durante gestacin y exposicin al tabaco
durante los primeros aos de vida.

Alteracin en la mecnica pulmonar (reduccin de la

resistencia de la va area o un de la distensibilidad
dinmica)

No se asocia con un mayor riesgo de asma

Sibilante no atpico
persistente

Persisten pasados los 3 aos.

Fx pulmonar al nacer.
HRB a la metacolina
Cuadros de obstruccin bronquial 2rios
a infec vricas (VRS) durante 1ros aos.
Cuadro clnico: menos grave, menos
persistente y menos prevalente que el
sgte.

Sibilante persistente atpico

Inicio entre 3 y 6 aos.
Factores asociados: atopia y la HRB. Predisposicin
gentica.
Nacen con fx pulmonar similar a la de los controles
sanos, pero experimentan un rpido y significativo
deterioro antes de los primeros 6 aos de vida.

> morbilidad
obstructiva e inflamacin de va area > riesgo

Sensibilizacin precoz riesgo de

de declive de la funcin pulmonar.

Martinez FD.

Pediatrics 2002; 109:361-66

ndice Predictor de Asma

(API)

Se aplica en: lactantes c/+ de 3 episodios de

sibilancias/ao durante los primeros 3 aos de vida
que adems cumplen con un criterio > 2 criterios <

CARACTERISTICAS
1. Los lactantes poseen una va area superior
ms corta y estrecha.
2. Escasa ventilacin colateral (poros de Khon y
canales de Lambert poco desarrollados)
3. El rbol bronquial tiene un dimetro menor,
que determina importantes diferencias en el
lumen de la va area y una mayor tendencia
a colapsarse durante la espiracin.
4. Un mayor ndice de glndulas mucosas,
responsables de la hipersecrecin bronquial.
5. Hiperreactividad
bronquial
en
algunos
lactantes que se va perdiendo con los aos.

FACTORES DE RIESGO
1. Exgenos

Exposicin a infeccin viral (VSR,

Parainfluenza, Influenza, ADV, Rinovirus)
Nivel socioeconmico o cultural bajo.
Hacinamiento, asistencia a sala cuna.
Contaminacin intradomiciliaria
(tabaquismo pasivo: uso de parafina,
carbn o lea)
Contaminacin atmosfrica
Lactancia materna insuficiente
Temperatura ambiental baja.

FACTORES DE RIESGO
2. Endgenos

Sexo masculino
Caractersticas de la va area del lactante
(calibre ms pequeo, hiperreactividad bronquial)
Respuesta inmune alterada
Antecedentes de prematuridad
Antecedentes personales de atopia, alergia a
protenas alimentarias
Antecedentes de atopia (asma, dermatitis
atpica, rinitis alrgica) en familiares de primer
grado.

Condiciones que se asocian a

sibilancias en nios pequeos
Frecuentes
Bronquiolitis
Asma
Trastornos de la
Digestin
Bronconeumon
a

Poco
frecuentes
ICC c/ FPI
TBC pulmonar
Neumona Atpica
Aspiracin de
Cuerpo Extrao

Raras
DBP
Fibrosis Qustica
Malformaciones
Pulmonares

CLASIFICACIN
POR SU PRESENTACIN
Aguda o nica
Recurrente
POR SU INTENSIDAD (CRISIS)
Puntaje de Bierman y Pearson Mod.
Tal
Leve - Moderada - Severa

SOB
Puntaje de Bierman y Pearson
( Modificado por Tal )
Parmetro

Frecuencia
(<6m)
Respiratoria
(>6m)

40
30

41-55
31-45

56-70
46-60

>70
>60

Sibilancias

No

Espiratori
a c/e

Esp/Insp.
c/e

Esp/Insp
s/e
Trax
Silente

Paquetes
Musculares

No

3
Aleteo
Nasal

Cianosis

No

Perioral
al llanto

Perioral
en

Generaliza
da en

FISIOPATOLOGIA
Cartlagos
blandos y menor calibre

Va area
estrecha

Mayor N relativo
de glndulas
mucosas

Hipersecrecin
bronquial

Deficiente desarrollo
de los
Msculos intercostales

Tendencia al
colapso de la
pared torccica

CONTRACCION DEL MUSCULO

EDEMA VIA AEREA Y TEJIDO
LISO BRONQUIAL
PERIBRONQUIAL
OBSTRUCCION BRONQUIAL

FISIOPATOLOGIA

VIA AEREA ESTRECHA

HIPERSECRECION
BRONCOESPASMO
EDEMA (VIA.AEREA,
TEJ.PERIBRONQUIAL)

GRADO DE
OBSTRUCCION
BRONQUIAL
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
(ABOLICIN
SIBILANCIAS)

TOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJES

SOBA: Cuadro Clnico

Tos, dimetro AP del trax,
hipersonoridad a la percusin, espiracin
prolongada y sibilancias.
Signos de dificultad respiratoria: quejido,
polipnea, retraccin costal, taquicardia.
En casos ms severos: dificultad para
alimentarse, cianosis y en los menores de
3 m episodios de apnea.

ESTUDIO DE UN EPISODIO
OBSTRUCTIVO AGUDO:
A nivel primario, la gran mayoria de los nios requieren slo
evaluacin y manejo clnico, por lo tanto, la necesidad de
solicitar exmenes depender de: severidad clnica,
sospecha de neumona o atelectasia.
Radiografa de trax anteroposterior y lateral:
puede ser normal en un porcentaje importante de los casos.
Las alteraciones ms caractersticas incluyen:
Hiperinsuflacin: hipertransparencia, aplanamiento
diafragmtico, aumento
espacio retroesternal.
Engrosamiento de trama intersticial
peribroncovascular
Atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

Diagnstico
Fase muy importante en el diagnstico
del SOB es el interrogatorio.
Al comienzo sntomas leves compatibles con
el resfro comn: rinorrea, estornudos, tos
seca y fiebre. Los cuadros obstructivos se
manifiestan por signos y sntomas clnicos
caracterizados por: tos, sibilancias, estridor,
espiracin prolongada, aumento del dimetro
anteroposterior del trax, retraccin costal e
hipersonoridad a la percusin.

Manejo en Urgencias
Objetivos:
Corregir la hipoxemia.
Corregir rpidamente la obstruccin
bronquial.
Indicar claramente el manejo ulterior
en domicilio y derivacin apropiada.

Tratamiento inicial
Oxigenoterapia (Sat02 < 92%). Puntaje >
6.
Broncodilatadores: Salbutamol (Leve y
moderado: aerosolterapia. Pcte grave o
con Sat02 < 90%: nebulizacin)
Esteroides sistmicos:
Si el episodio es grave (hospitalizacin UCI,
Intermedio)
Si el episodio forma parte de un cuadro
obstructivo frecuente.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de SOB consisten
en mejorar la calidad de vida del nio, evitar
las exacerbaciones agudas, las consultas de
urgencia y en especial las hospitalizaciones por
los riesgos de infecciones intrahospitalarias
que conllevan a las complicaciones, disminuir
la inflamacin y mejorar el pronstico.
Una vez determinado el puntaje se abren tres
posibilidades en el tratamiento mdico del
SOB, siempre descartando las causas del SOB
secundario.

SBO AGUDO
5 o menos

9-12

Score

Hospital

6-8
2 puff salbutamol c/10 por 5 v.
Obs. durante 1 hr

5 o menos

Score

9-12

Hospital

6-8
2 puff salbutamol c/10 por 5 v
Domicilio:
-Salbutamol
2 puff c/4-6
hrs. Por 7
das
-Control al
da siguiente

NOTA: considerar esteroides sistmicos en pactes.

con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si
el episodio es moder. a grave desde el inicio (score
>10)
Obs. durante 1 hr

5 o menos

Score

6 ms

Hospital

MANEJO LEVE - MODERADA

Terapia Inhalatoria: B2
agonistas,
Supervisar la tcnica
inhalatoria
Uso de Terapia Corticoidea:
Prednisona
como dosis nica, o por 5
das (1mg/kg/d)
SOBA- Moderada:
Metilprednisolona 1- 2
mg/kg/dosis

TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12): En estas condiciones el
nio debe ser HOSPITALIZADO.
Monitoreo
clnico y de laboratorio
permanente.
Oxigenoterapia a demanda hasta obtener
una saturacin de oxgeno (SaO2) cercana
al 95%. El oxgeno deber ser humidificado
de manera de evitar la obstruccin nasal y
el aumento de prdidas hdricas.
Hidratacin adecuada por va intravenosa.
En caso de fiebre control trmico con
antipirticos y medios fsicos.

TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12):
Uso
de
broncodilatadores
B2
agonistas:
Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulizacin usando
oxgeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10
minutos, en un volumen total de dilucin de
suero fisiolgico al 9 por mil. Podr usarse
Salbutamol o Fenoterol por va endovenosa en
aquellos pacientes con ventilacin mecnica en
los cuales es difcil el uso de nebulizadores.
Corticoterapia intramuscular o endovenosa;
Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona.
Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.

TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12):
Ventilacin mecnica: las indicaciones son las
mismas en pacientes con insuficiencia
respiratoria, pero hay que tener en cuenta que
los nios con SOB grave son especialmente
difciles de ventilar debido a que la
obstruccin no es homognea, por lo que
existen reas de obstruccin, atelectasia y
sobredistensin que hacen que la distribucin
de presiones y volmenes del respirador no
sean iguales y de esta forma el riesgo de auto
PEEP y ruptura alveolar, es muy alto.

Criterios de
hospitalizacin

Puntaje > 10
Insuficiencia respiratoria global
Compromiso de conciencia
Convulsiones o sospecha de agotamiento
Cuadro clnico asociado a apneas
Persistencia de una obstruccin grave o sat que no
mejora post tto inicial.
Rpta insuficiente despus de 2 hrs de tto.
Falla en la accesibilidad a la atencin mdica de
urgencia frente a un agravamiento, o falla en el
cumplimiento del tto.

MANEJO
INTRAHOSPITALARIO

Oxigenoterapia
Hidratacin adecuada
Broncodilatadores
Esteroides sistmicos
Kinesioterapia respiratoria

Criterios para egresos del

paciente
Lactantes menores de 6 meses de edad cuando: la
frecuencia respiratoria sea menor de 60 por minuto, se
encuentre bien hidratado, no presente signos de dificultad
respiratoria, ni evidencias de hipoxia (Sa02>90).

Pacientes mayores de 6 meses de edad podran ser

enviados a su casa con una ligera elevacin en la
frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y
cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni
hipoxia y el estado de hidratacin sean adecuados.
Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe
considerarse la distancia entre su domicilio y el hospital,
as como las dificultades de acceso al mismo; tambin se
deben dar instrucciones al familiar acerca de los signos de
alarma que deben vigilar. Si el cuando clnico empeora
deben regresar al paciente al servicio de emergencia para
su evaluacin.

Etiologa
Displasia
broncopulmonar

Caractersticas
prematurez

Laboratorio
radiografa de trax

SDRI del RN
ventilacin mecnica
perodo RN
dependencia de oxgeno >
28 das

Fibrosis qustica

desnutricin
sndrome de malabsorcin

electrlitos en
sudor

neumopatas a repeticin
Cardiopata
congnita

soplo

radiologa

insuficiencia cardaca

ECG
ecocardiografa,
doppler

Aspiracin
cuerpo extrao

episodio asfctico brusco

radiologa

signos pulmonares
asimtricos

broncoscopa rgida

Etiologa
Trastornos de la
deglucin

Caractersticas

Laboratorio

neumopata recurrente o cintigrafa de

aspiracin pulmonar
prolongada
dao neurolgico

Malformaciones
pulmonares

hallazgo radiolgico

ecografa prenatal
radiografa de trax
TAC
angiografa
resonancia
magntica

Malformacin
vascular

estridor

radiologa,
esofagograma
endoscopia
eco doppler
angiografa
resonancia
magntica

Complicaciones
La apnea es una de las complicaciones ms frecuentes en
nios menores de 2 meses y en especial en prematuros.
Por lo general se presenta en etapas tempranas de la
enfermedad y puede ser el nico sntoma de comienzo.
Las atelectasias pueden presentarse en forma temprana y
ser de distinta magnitud.
Aunque rara en la niez, la entidad conocida como
bronquiolitis obliterante consiste en una secuela
anatomopatolgica de repetidas lesiones a las vas areas
de pequeo calibre que llevan a la obstruccin parcial o
completa de su luz, conduciendo a la produccin de
atelectasias y otras complicaciones como bronquiectasias.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Educacin a la familia y al paciente si
tiene edad, modificando y mejorando las
condiciones higiene familiar, disminuyendo
la polucin atmosfrica , promoviendo
lactancia materna, aumentando el estado
nutritivo y evitando el hacinamiento.
No fumar dentro de la casa
Evitar
los
cambios
bruscos
de
temperatura