REFLEXIONES EN EL

CLCULO DE LA UNIDAD
DE PAGO POR CAPITACIN
(UPC)
Esperanza Giraldo Muoz
Comisionada Experta Vocera CRES
Noviembre 2011

CONTENIDO
Generalidades: Que es y que hace la
Comisin de Regulacin en Salud - CRES?
Que es la UPC, fuentes de financiacin y
Clculo
Algunas cifras de : Poblacin, Frecuencias y Gasto per Cpita

Retos

Qu Es ?
MISIN
La Comisin de Regulacin en Salud es la
entidad del Estado para el Sistema General
de Seguridad Social en Salud, encargada de
expedir las normas regulatorias para
contribuir al goce efectivo del derecho a la
salud de los habitantes del territorio nacional.

Qu

hace la Comisin
de Regulacin en Salud?
1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
2. Definir y revisar, como mnimo una vez al ao, el listado de
medicamentos esenciales y genricos que harn parte de los Planes de
Beneficios.
3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitacin de cada
Rgimen.
4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus
beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.
5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata
el numeral 3 del artculo 160 y los artculos 164 y 187 de la Ley 100 de
1993.
Fuente: Ley 1122 de 2007

Qu

hace la Comisin
de Regulacin en Salud?
6. Definir el rgimen que debern aplicar las EPS para el reconocimiento
y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las
licencias de maternidad.
7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre
otros componentes, un manual de tarifas mnimas que ser revisado
cada ao, incluyendo los honorarios profesionales.
8. Presentar ante las Comisiones Sptimas de Senado y Cmara, un
informe anual sobre la evolucin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.
9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a
su juicio sean requeridos en el mbito de la salud.

Fuente: Ley 1122 de 2007

QU ES LA UPC?
FUENTES DE FINANCIACIN

QUE ES LA UPC?

Es un valor que permite a las entidades

aseguradoras pagar los gastos de atencin de
sus afiliados y tener un margen de recursos
para cumplir con la administracin del riesgo y
de la operacin. Esta unidad no es el valor de
POS, es una prima que adems de garantizar el
pago de los gastos, genera un margen
razonable para cumplir la funcin de
administracin.
Tomado de: Anlisis de la Metodologa de Clculo de la UPC.
Proyecto CRES CID UN Dic. 2009

Origen y Destino de los

Recursos en Salud RC
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Pagos
Compartidos
(Obligatorios)

Aportes por
Cotizacin
Obligatoria

Origen / Fuentes
Cuotas Moderadoras
Copagos

12,5% del IBC

Destinacin
-

UPC
% del IBC para P y P
% del IBC Enf. Gral /
Incapacidades
Licencias de Maternidad
% Solidaridad FOSYGA

/ Uso
- Recursos
complementarios para
financiacin del plan
de beneficios
Fuente: Barn, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.

Origen y Destino de los

Recursos en Salud RS
REGIMEN SUBSIDIADO
Art. 44 L 1438/11

ENTE
TERRITORIAL
SGP
Esfuerzo Propio
(ETESA, Rentas
Cedidas),
Regalas,
Otros

FOSYGA
1.5% IBC Regmenes
especiales y de excepcin.
Hasta 1.5% del IBC del RC
CCF
PGN
Cotizaciones Patronos con
afiliados al RS
Recursos aportes gremios

OTROS
Recursos
Recaudo IVA
Ley 1393 de
2010
Rendimientos
Financieros
Recursos
Parafiscales de
las CCF

Fuente: Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001

Origen y Destino de los

Recursos en Salud RC

Fuentes de Financiamiento RS

Fuentes: Clculos a partir de informacin de la Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud

del MPS

SOSTENIBILIDAD Y
EQUILIBRIO
La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o ms
en las condiciones microeconmicas del
equilibrio de los agentes: aseguradores,
hospitales,
proveedores
de
insumos
y
asegurados, como en las macroeconmicas del
financiamiento pblico. Dado el blindaje de
cobertura derivado de la condicin de
progresividad, la sostenibilidad macro depende
de la capacidad para financiar la UPC en el largo
plazo.
FUENTE: RUIZ (2005, p. 9)

DIMENSIN DEL
ANLISIS

MICRO
El valor y suficiencia de la UPC segn los
riesgos del Plan de Beneficios a cubrir.
El valor de los copagos y de las cuotas
moderadoras.

MACRO
La evolucin y sostenibilidad de las fuentes de
financiacin de la UPC y de las dems
prestaciones del SGSSS.

VARIABLES
MACROECONOMICAS Y DEL
SECTOR

Variables Macroeconmicas
CRECIMIENTO
ECONMICO
NIVEL DE
PRECIOS

Mercado Laboral

INDICADOR PIB : Es la multiplicacin de la

cantidad y precios de los bienes y servicios

producidos en el pas durante un periodo.

INFLACIN: Es el alza generalizada en los precios

de los bienes que se transan en una economa e
indica el deterioro del poder adquisitivo del dinero
INDICADOR -IPC: mide la variacin porcentual
promedio de los precios de una canasta bsica.

Nivel de empleo: PEA .Empleados y

Desempleados

Salarios

Gasto en Salud Como Porcentaje

del PIB en Europa
En Colombia, el gasto
total en Salud como
porcentaje del PIB se
encuentra alrededor del
5,9% en el ao 2008.
Esto
representa
aproximadamente $517
dlares** en trminos
del gasto per cpita.

** PPA

Gasto en Salud Como Porcentaje

del PIB en Latinoamrica

Fuente: WHOSIS 2011. Informacin Pases 2008

Evolucin Afiliacin Rgimen

Contributivo
Afiliados al Rgimen Contributivo
36%
30%

44%

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensacin 20002010.

Grfica: DGF MPS.

Evolucin IBC
IBC - Promedio

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensacin 20012009.

Grfica: DGF MPS.

INDICADORES DF Y DS

Densidad Salarial y Familiar 2000 - 2010

FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensacin 20002010.

Clculo: DGF MPS.

Gasto Per Cpita Vs. Frecuencia

de Reclamacin por EPS RC por
Zona

Fuente: BD Servicios 2009. Elaboracin propia

Gasto Per Cpita Vs. Frecuencia

de Reclamacin por EPS RC por
Zona

Fuente: BD Servicios 2009. Elaboracin propia

Evolucin Cobertura
Rgimen Subsidiado

Ley 1122

Subsidios
Parc.Ac.267

Ley 715

Fuente: Cupos contratados Rgimen Subsidiado Grfica elaborada por la Direccin de Gestin a la Demanda Ministerio de
la Proteccin Social y SIGOB.

2000 - 2009: Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia

ESTRUCTURA POBLACIONAL
RC Y RS

Poblacin Asegurada Nacional

Fuente: BDUA 2010

METODOLOGA DE CLCULO
DE LA UPC

CLCULO DE LA UPC

Debe
cubrir
los
Gastos
de
las
Reclamaciones o atenciones Medicas
(Prima Pura) para los diferentes perfiles de
riesgo de la poblacin en el contexto de un
aseguramiento pblico.
Debe
incorporar
los
costos
de
administracin y ventas y permitir un
margen por utilidad y riesgo para posibles
desviaciones de los costos esperados.

OBLIGACIN LEGAL Y
JURISPRUDENCIAL

Artculo 7 - Pargrafo 3 de la Ley

1122/07. Las decisiones de la Comisin
de Regulacin en Salud referidas al
rgimen contributivo debern consultar el
equilibrio financiero del sistema, de
acuerdo con las proyecciones de
sostenibilidad de mediano y largo plazo, y
las referidas al rgimen subsidiado, en
cualquier caso sern compatibles con el
Marco Fiscal de Mediano Plazo.

CLCULO DE LA UPC
A) PRIMA PURA
La definicin de la Prima Pura ( o costo per cpita) se basa en
la frmula clsica de la operacin de seguros, esto es:

Costos

ik

i 1

N Afiliados Equivalentek

Costo Promedio =

Costos

ik

i 1

Severidad x

N
Afiliados Equivalentek

Frecuencia

CLCULO DE LA UPC
B) AJUSTES
Incurridos pero no reportados (IBNR). Reservas por
siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido
reportadas.
Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER).
Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados.
Otros. Riesgos probables (prospectiva).

Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

CLCULO DE LA UPC
C) Ajuste de riesgo ( ponderadores)
Para cada grupo i se estima una UPCi
Se calculan los factores como UPCi /UPC
Los factores no deben alterar la UPC.
K

UPC

UPC Expuestos Esperados

i 1

Expuestos Esperados
i 1

Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

CLCULO DE LA UPC
D) TRENDING
Para pasar del periodo de experiencia al de aplicacin
debemos ajustar los costos por el comportamiento observado
y esperado de la inflacin y las tendencias de frecuencias y
severidades.

Inflacin + Tendencias

Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009

RETOS
1. Fortalecimiento
informacin

de

la

calidad

de

la

a. Cultura del reporte del siniestro

b. Informacin en tiempo real

2. Ampliacin fuentes de informacin

a. Estandarizacin de reportes
b. Diversificacin de reportantes y de receptores

3. Metodologa para el clculo de la UPC con

enfoque prospectivo.
a. Definicin de perodos de anlisis
b. Construccin de agrupamientos homogneos
c. Identificacin de datos centinela

MUCHAS GRACIAS