Relajantes musculares

Integrantes :

- Espinola Moreno , Michelle

- Mendoza Mndez , Estefany

Dra. Ramrez Anaya

Elizabeth Raquel

RELAJANTES MUSCULARES
DEFINICIN
Los relajantes musculares, son drogas que interfieren el
funcionamiento normal de la transmisin N.M. en forma
transitoria reversible

BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES

Efecto principal:

Relajacin
de
los
msculos
esquelticos.
Facilitar la intubacin endotraqueal.
Facilitar la ventilacin mecnica.
Facilitar condiciones quirrgicas.

Interrupcin de la transmisin de seales

sinpticas en la unin neuromuscular a
travs de la interaccin con el receptor
para la ACh

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA
UNIN NEUROMUSCULAR
La transmisin nerviosa tiene lugar
en una estructura especializada del
msculo
esqueltico
llamada
U.N.M. o placa motora terminal.

El mecanismo de la
transmisin N.M. consiste
en la liberacin de
ACETILCOLINA, y su unin
a los receptores nicotnicos
de la membrana
postsinptica.

UNION
NEUROMUSCULAR

COMPRENDE
PORCION

TRES TIPOS CELULARES

NEURONA
MOTORA

FIBRA
MUSCULAR

CELULA DE
SCHWANN

UNIN
N.M

Sinapsis

SNP

Compuesta por:
Terminal Pre
sinptica
Neuronal
Placa Terminal
Motora

Permite:

Al unirse se activa

Ingreso de Na y Ca
en la clula
muscular.

Receptores de ACh
Dos

Despolarizacin
de la membrana.
Se inactiva la
ACh.

Almacena la
ACh

Vesculas

Una

Una

Una

Contraccin del
msculo

REPOLARIZACIN

Cuando el potencial de accin que viaja por el axn de una neurona motora
llega a la terminal presinptica, se produce la apertura de los canales de
Ca2+ elevando la concentracin de Ca2+.

Una vez que se libera, una molcula de acetilcolina se une a cada una de las
dos subunidades a de los receptores nicotnicos de la membrana postsinptica.

La activacin del receptor por la Ach

da origen a la rpida apertura del
canal inico por el que entra Na+ y
sale K+.

El Na+ despolariza la
membrana de la clula
muscular.

La despolarizacin activa los

canales de Na+, que amplifican y
propagan los potenciales de accin a
toda la superficie de la fibra muscular
y hacia los tbulos transversos donde
existe una alta densidad de canales
de Ca2+.

La liberacin de grandes
cantidades de Ca2+ produce
la contraccin muscular.

Se han identificado receptores de

acetilcolina en msculo esqueltico,
el sistema nervioso central y
perifrico, y en los ganglios del
sistema nervioso autnomo.

EL
RECEPTOR
NICOTINICO DE LA
ACETILCOLINA.

Tipos de receptores en la unin N.M.

Los receptores presinpticos ( terminal nerviosa) y dos

receptores postsinpticos ( msculo), que segn su ubicacin
se clasifican en intrasinpticos y extrasinpticos

 El receptor completo contiene dos subunidades a (donde se

fija la acetilcolina) y una subunidad de cada uno de los tres
subtipos restantes .
Al fijarse la Ach al receptor, se abre un canal central por
donde puede entrar sodio en la clula.
El sitio de unin de la acetilcolina se encuentra
ubicado en la subunidad a.
Se han identificados al menos dos tipos de
receptores nicotnicos:
Los N1 presentes en los ganglios del Sistema
Nervioso Autnomo
Los N2 en la placa terminal muscular

ESTRUCTURA

Formado por 4 subunidades (a, b, g y d).

Cada una de ellas, atraviesa la
membrana cinco veces a travs de ahlices M1 a M5

 Receptores colinrgicos se clasifican en NICOTNICOS (Muscular y

neuronal) o MUSCARNICOS.

FARM
ACOL
OGIA
GENE
RAL
UNIO
N
MUSC
ULAR

Existen sistemas de sealizacin que regulan la distribucin y

densidad de los AchR en la UNM.
Los bloqueadores Neuromusculares antagonizan los AchR
Existen los Despolarizantes y No Despolarizantes
La Succinilcolina es el nico Despolarizante.
Los
No
Despolarizantes
se
clasifican
en
(Derivados
aminoesteroideos
(VECURONIO
y
ROCURONIO)
y
benzilisoquinolonas (MIVACURONIO, CISATRACURIO).

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
BLOQUE
DESPORALIZANTE
SE UNE Y
SE ACTIVA
ACHR

SE PRODUCE
CUANDO UN
FARMACO
ES UNA AMINA
CUATERNARIA

MIMETIZA
LA ACCION
DEL
NEUROTRASMISOR

ACH
CONDUCE A LA DESPOLARIZACION DE
LA PLACA MOTRIZ Y LA MENBRANA
MUSCULAR ADYACENTE
LA INACTIVACION DE LOS
CANALES DE SODIO
UNM suficiente para
EXPLICA COMO SE PUEDE
desencadenar un
potencial de accion
HEBAR RELAJACION
MUSCULAR EN PRESENCIA
DE UN POTENCIAL

Tipos

MECANISMO DEL BLOQUEO

NEUROMUSCULAR

BLOQUEO POR
DEFICIENCIA

BLOQUEO NO
DESPOLARIZANTE

Interrumpir los
impulsos
nerviosos que
llegan a la placa
terminal

BLOQUEO
DESPOLARIZANTE

BLOQUEO DUAL

BLOQUEO NEUROMUSCULAR
BLOQUEO NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE
(BLOQUEO DE FASE I).

Se produce cuando un frmaco imita la accin del

neurotransmisor Ach.
Se caracteriza por:

Fasciculaciones musculares transitorias seguidas de relajacin.

Ausencia de reduccin hasta la aparicin de actividad tetnica o
estimulacin en secuencias de cuatro estmulos.
Ausencia de potenciacin postetnica.
Los inhibidores de la ACHE potencian el bloqueo en lugar de
revertirlo.

La Succinilcolina (SCh), cuya estructura tiene dos molculas de

Ach,
activa al receptor de Ach y despolariza la membrana post
sinptica.
Como la Sch no se degrada tan rpido, la despolarizacin
persistente
de la placa terminal inactiva los canales de Na y
los vuelve resistentes
a la estimulacin posterior por ACh.
Las dosis de induccin de SCh producen un efecto transitorio de
comienzo rpido, seguido por parlisis muscular.

SCh

Efecto
termina
cuando:

Facilita la intubacin traqueal

rpida,

El frmaco sale del receptor de Ach y se hidroliza por la

accin de la colinesterasa plasmtica.

Efectos colaterales de la SCh

MIALGIA

Ocurre en los
msculos
del
abdomen,
espalda
y
cuello.

Se atribuye a
fasciculacione
s musculares.

ARRITMIAS
CARDACAS

La estimulacin
ganglionar
a
menudo
aumenta la FC y
la PA.

HIPERPOTASEM
IA

Se atribuye a
una
proliferacin de
receptores
de
Ach fuera de la
unin N.M

Pctes
con
quemaduras
o
con problemas
de la I neurona
motora..

DE LA
PRESIN
INTRAOCULAR

Producido
por
contracciones
fasciculares de
los
msculos
extraoculares
con compresin
asociada
del
globo ocular.

DE LA PRESIN
INTRAGSTRICA

Secundaria
a
las
fasciculaciones
de los msculos
abdominales.

DE LA
PRESIN
INTRACRANEAL

BLOQUEO DE FASE II).

Despus de la administracin de
varias dosis de SCh.
Puede aparecer con dosis de 2mg/kg
a 5mg/kg IV en conjunto con
anestsicos inhalatorios y de 8mg/kg
a 12mg/kg en anestesia con oxido
nitroso- opioide :

CARACTERSTICAS:

1) Disminucin despus de una estimulacin tetnica o de una

secuencia de cuatro estmulos.
2) Presencia de potenciacin postetnica
3) Taquifilaxia (requerimiento de dosis crecientes.
4) Recuperacin prolongada
5) Reversin completa o parcial por los inhibidores de la AChE.

BLOQUEO PROLONGADO
puede ser secundario a:
NIVELES
NIVELES BAJOS
BAJOS DE
DE
COLINESTERASA
COLINESTERASA
PLASMTICA
PLASMTICA

Luego de hepatopatas, nefropatas

graves, carcinomas, quemaduras, ICC
descompensada y radioterapia.

INHIBICIN
INHIBICIN DE
DE
COLINESTERASA
COLINESTERASA
PLASMTICA
PLASMTICA

Se asocia con la administracin de

compuestos organofosforados y otros
frmacos que inhiben la AChE,
quimioterapecos, anticonceptivos orales.

ALTERACIN
ALTERACIN
ENZIMTICA
ENZIMTICA
GENTICA
GENTICA

En diferentes genes: normal (N), atpica

(A), resistente al fluoruro (F)) y silente
(S).

BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE

Se produce como consecuencia del antagonismo reversible

competitivo de la Ach en las subunidades alfa de los
receptores de Ach.

CARACTERSTICAS:

a) Ausencia de fasciculaciones
b) Disminucin durantes la estinulacin tetnica y con secuencia de cuatro estmulos.
c) Presencia de potenciacin postetnica.
d) Antagonismo del bloqueo despolarizante.
e) Potenciacin por otros
anestsicos voltiles.

bloqueantes

f) Reversin por los inhibidores de la AChE

neuromusculares

no

despolarizantes

CLASES DE BLOQUEO
NEUROMUSCULAR

FASCICULACIONES
RESPUESTA TETNICA
FACILITACIN POSTETNICA
ANTICOLINESTERSICOS
DOSIS ADICIONAL DE RMND
DOSIS REPETIDAS

DESPOLARIZANTES

NO
DESPOLARIZANTES

No se debilita

Se debilita

Potencian el bloqueo

Revierten el bloqueo

Antagonismo

Potenciacin

Pueden inducir Bloqueo de Fase II

No alteraciones

CLASES DE BLOQUEO
NEUROMUSCULAR

DESPOLARIZANT
E

Bloqueo de
transmisin
por exceso
del agonista
despolarizant
e
acetilcolina

MEMBRANA
DESPOLARIZADA
PERMANENTEMENTE
PRODUCEN ESTADO
REFRACTARIO A LA
ESTIMULACIN ELECTRICA.

Succinilcoli
na

NO
DESPOLARIZANTE

Bloqueo
farmacolgic
o del
agonista
fisiolgico
acetilcolina

(-) INTERACCION AcRECEPTOR

NICOTNICO
ANTAGONISMO
COMPETITIVO

VECURONIO
ROCURONIO
ATRACURIO

DIFERENCIAS ENTRE DESPOLARIZANTES Y NO

DESPOLARIZANTES

DESPOLARIZANTE
PRODUCEN
FASCICULACIONES
MUSCULARES
Despus de su
administracin IV
LOS EFECTOS ESTN
AUMENTADOS
Por agentes anticolinestersicos
Por descenso de la temperatura
corporal
Por la acetilcolina

NO
DESPOLARIZANTE
NO PRODUCEN
FASCICULACIONES
MUSCULARES
Despus de la
administracin IV
LOS EFECTOS ESTAN
AUMENTADOS
Por los frmacos no
despolarizantes dietil-ester
Halotano
Enflurano e isoflurano

DIFERENCIAS ENTRE
DESPOLARIZANTES Y NO
DESPOLARIZANTES
DESPOLARIZANTE

NO
DESPOLARIZANTE

IMPULSOS
ELCTRICOS
ESPASMDICOS Y
TETNICOS NO
PRODUCEN
DESVANECIMIENTOS
EN LA RESPUESTA
Despus de la
estimulacin tetnica,
no hay aumento en la
respuesta a un impulso
tetnico.

LOS EFECTOS ESTAN

DISMINUIDOS
Por los agentes
anticolinestersicos
Por los descensos de
la temperatura
corporal
Frmacos relajantes
despolarizantes
Adrenalina
Acetilcolina

DESPOLARIZANTE
EL BLOQUEO
DESPOLARIZANT
E (FASE I)
No puede ser
anulado por los
antagonistas
conocidos hasta
ahora

NO
DESPOLARIZANTE
TANTO EL ESTMULO
ESPASMDICO COMO TETNICO
Producen desvanecimiento gradual
de la respuesta.
Despus de la estimulacin
tetnica hay aumento de la
respuesta al estmulo
espasmdico.

BLOQUEO
PRODUCIDO
Por los frmacos
anticolinestersicos
(neostigmina)

RESPUESTA A LA ESTIMULACIN DE
NERVIOS PERIFRICOS

TETNICA

Estmulo sostenido de 50 a 100 Hz, con duracin comn

de 5 segundos.

SACUIDA

Estmulo nico de 0.2 mseg de duracin

SECUENCIA DE
CUATRO

Una serie de cuatro contracciones en 2 segundos

(frecuencia 2Hz), cada una de 0,2 mseg de duracin

ESTIMULACIN CON
DOBLE IMPULSO

Tres estimulaciones d(e alta frecuencia de duracin

corta (0,2mseg), separadas por un intervalo de 20
mseg (50Hz) y seguidas 750 mseg despus por 2 (DBS)
o 3 (DBS) impulsos adicionales.

RESPUESTA A LA ESTIMULACIN
DE NERVIOS PERIFRICOS
DESVANECIMIENTO
DESVANECIMIENTO

POTENCIACIN
POTENCIACIN
POSTETNICA
POSTETNICA

- Una disminucin gradual de la respuesta producida durante una

estimulacin nerviosa prolongada o repetida, indica un bloqueo no
despolarizante.
- El desvanecimiento puede deberse a relajantes no despolarizantes
que reducen la cantidad de Ach que se encuentra en la terminal del
nervio disponible

- La capacidad de estimulacin tetnica durante un bloque no

despolarizante parcial, para incrementar la respuesta tras una
sacudida subsecuente.
- Este fenmeno puede relacionarse con un incremento compensador
en la movilizacin de Ach subsecuente a la estimulacin tetnica

RESPUESTA A LA ESTIMULACIN
DE NERVIOS PERIFRICOS

Un bloqueo despolarizante de fase I no causa

desvanecimiento durante el patrn tetnico ni la
secuencia de cuatro, ni demuestra potenciacin
postetnica.

Si se administra suficiente despolarizador, la calidad del

bloqueo
cambia
para
semejar
un
bloqueo
no
despolarizante. (bloqueo de fase II)

Tiene lugar cuando los frmacos

interfieren en la sntesis
de la
acetilcolina, en su transmisin o en
ambas
BLOQUEO POR
DEFICIENCIA

Agentes
que
disminuyen
la
liberacin de acetilcolina a la
llegada del impulso nervioso, y
pueden aumentar el bloqueo clnico
producido
por
los
agentes
competitivos bloqueadores de los
receptores.
Anestsicos locales
Neomicina,
Kanamicina,
Estreptomicina
Toxina de clostridium Botulinum
Dficit de calcio
Exceso de magnesio

BLOQUEO NO
DESPOLARIZANTE

El frmaco se liga preferencialmente a

los receptores colinrgicos. El frmaco
no tiene la accin de la acetilcolina,
sino que impide la unin de sta al
receptor, siendo el resultado la
prevencin de la despolarizacin y de
la contraccin.

TUBOCURARINA, LA GALAMINA Y EL
PANCURONIO. Su efecto puede estar
contrarrestado
aumentando
la
concentracin local de la acetilcolina,
lo cual se puede lograr administrando
anticolinesterasas (Neostigmina)

El frmaco acta de manera similar a

la acetilcolina, pero por un tiempo
prolongado,
causando
as
una
despolarizacin
persistente
que
produce fasciculaciones seguidas de
flaccidez
BLOQUEO
DESPOLARIZANTE

Incluyen la SUCCINILCOLINA y el
DECAMETONIO.
Esta
despolarizacin
dura
varios
minutos .

BLOQUEO DUAL

La membrana se despolariza primero y luego

se repolariza lentamente. El frmaco penetra
en la fibra
y acta como agente no
despolarizante, aunque se haya restaurado el
potencial de la membrana.

RELAJANTES
MUSCULARES
DESPOLARIZANTES

SUCCINILCOLINA SUXAMETONIO
l nico relajante muscular despolarizante
de uso clnico en la actualidad.
INICIO DE ACCIN: 30 a 60 segundos.
VIDA MEDIA: < 10 minutos.

MECANISMO DE ACCIN:
Bloqueo despolarizante tpico.
Estado de taquifilaxis con disminucin de la respuesta
tras dosis repetidas.
Estado de inhibicin Wedwnski: amortiguamiento con
estmulos de alta potencia.
Estado
de
amortiguamiento
y
PPT:
los
anticolinestersicos
pueden
pueden
mejorar
la
transmisin neuromuscular. BMND tpico.

La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa

plasmtica a succinil-monocolina y en un paso posterior, sufre
hidrlisis alcalina en el plasma a cido succnico y colina.
Cerca del 10% se excreta inmodificado en la orina.
Persistencia: Bloqueo fase II

METABOLISMO

INDICACIONES:

La principal indicacin clnica para usar un BNM de tiempo de inicio corto es la

induccin en secuencia rpida en pacientes con estmago lleno real (falta de
ayuno) o virtual (embarazo, hernia hiatal, trauma, etc).
Su rol en intervenciones de muy corta duracin como endoscopias, reduccin de
fracturas, luxaciones, etc, es discutible.
Tiene aplicaciones vigentes en la terapia electroconvulsiva. Sigue siendo el BNM de
eleccin en anestesia general para cesreas. Su uso peditrico est restringido a la
urgencia. es necesario tener precaucin en los pacientes hiperkalmicos.

CONTRAINDICACIONES
:
Antecedentes de alergia a succinilcolina o alergia cruzada a
otros BNM.
Antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna.
Hiperkalemias.
Pacientes con aumento de receptores presinpticos por
denervacin (dependiendo del tiempo de ocurrido el
fenmeno).
Dficit congnito de CP: homozigotos para el gen atpico y
heterozigotos para el gen silente y atpico.
Miopatas, enfermedad de Steinert.
Est parcialmente contraindicada en:
Heridas perforantes oculares.
Hipertensin intracraneana.
Alteraciones de la actividad de la colinesterasa
(disminuida o inhibida): tratamiento con ecotiofato.
Miastenia gravis.la urgencia. es necesario tener
precaucin en los pacientes hiperkalmicos.

RELAJANTES MUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES

Son derivados del amonio cuaternario y poseen en su

estructura molculas por lo menos un tomo de nitrgeno
cargado positivamente.
CLASIFICACION:

Bencilisoquinolinas:
Dtubocurarina, Metocurina, Alcuronio,
Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y
cisatracurio. Pueden causar liberacin
de histamina. No tiene efectos
vagolticos.
Aminas Cuaternarias: Galamina
Amino
esteroides:
Pancuronio,
Pipecuronio, Vecuronio Una
y Rocuronio.
segunda clasificacin depende
de la duracin de su accin:
Muy
corta
(<
8
min):
Rapacuronio
Corta (8 20 min):
Mivacurio
Intermedia (20 50 min): DTubocurarina,
atracurio,
cisatracurio, vecuronio, rocuronio
Larga (> 50 min): Pancuronio,
pipecuronio, doxacurio.

AGENTES NO
DESPOLARIZANTES
GENERALIDADES:
- SNC: No atraviesa BHE
- No
afectacin
ganglios
autonmicos
- Liberacin histamina (atracurio)
si administracin rpida y
dosis altas.
- Cambios cardiovasculares (FC,
PA,
GC):
vecuronio
muy
estable.
Pancuronio bloqueo R M2 cardiacos:
Taquicardia

ATRACURIO

Benzilisoquinolina, de accin intermedia.

Metabolizado por dos mecanismos
diferentes:

Dosis:
Intubacin: 0,5mg/kg
Inicial: 0,4 0,5 mg/kg
Repetida: 0,1 mg/kg

Eliminacin de Hoffman y la hidrlisis

Inicio de accin: 1 minuto. Mx

3 a 5 minutos.

Ambas vas para la eliminacin son

independientes
de la funcin renal y heptica.

Efectos adversos :

Duracin de la accin: 35 50
minutos.

*Anafilaxia,hipotensin,vasodilatacin,taquicardia
disnea,
broncoespasmo,
laringoespasmo, rash y
urticaria.

Contraindicaciones:
Miastenia gravis
Trastornos neuromusculares
Embarazo
Posible asma bronquial.

ster.

DROGA ADECUADA PARA FALLA RENAL

Y HEPTICA.

Efectos Adversos: Liberacin de

histamina.

ROCURONIO
Ejerce su efecto a los 2 minutos; es el RMND de latencia ms
rpida. Es un aminoesteroide de accin intermedia. Tiene
mnimos
efectos
de
liberacin
de
histamina
y
cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad
vagoltica.
Es captado por el hgado para ser eliminado por la bilis no
metabolizado. Menos del 30% se encuentra en la orina.
Dosis : 0.5 - 0.7 mg/ kg.
Duracin clnica de: 40-45 minutos.

VECURONIO

R.M. esteroideo derivado del

pancuronio,
de
duracin
intermedia.
No
produce
liberacin de histamina y no
tiene efectos cardiovasculares,
simpaticomimticos.

Eliminacin
predominantemente heptica.

Es metabolizado en el hgado
por desacetilacin.

Se elimina del 20 al 30 % por

la orina.

Dosis:
Intubacin: 0,8 0,1mg/kg
Repetida: 0,02 0,05 mg/kg
Inicio de accin: 1 - 2 minutos.
Duracin de la accin: 20 30 minutos.
Precauciones:
Su accin puede potenciarse por:
Hipopotasemia
Hipercalcemia
Acidosis
Hipercapnia
Contraindicaciones:
Miastenia gravis
Trastornos neuromusculares
Embarazo
Posible asma bronquial.

REVERSION DE LA R.M.N.D.
La
reversin
espontnea
de
los
relajantes
musculares
ocurre cuando
el
medicamento
se separa del
receptor
nicotnico por
redistribucin
, metabolismo
y difusin.

La
reversin
se
puede
acelerar
con
los
inhibidores de
la
enzima
acetilcolinest
erasa,
(neostigmina)
que
antagonizan
el bloqueo no
despolarizant
e.

Al disminuir la
hidrlisis de
acetilcolina se
aumenta la
concentracin
del
neurotransmi
sor en la
hendidura
sinptica
desplazando
los relajantes
musculares
de los
receptores.

RESTAURACION DE LA
FUNCION N.M.

.
Sostener la
cabeza
elevada
durante 5
segundos.

Capacidad de
apretar la
Contraccin
mano de otra
sostenida
persona
de los
durante 5
maseteros..
seg.

LOS SIGNOS CLNICOS MS CONFIABLES:

AGENTES
ANTICOLINESTERASICOS.
NEOSTIGMINA
Especfica para la reversin de los agentes
no despolarizantes.
Acta en el primer minuto de su
administracin y su efecto dura 20 a 30
minutos.
Se debe administrar con atropina,para
evitar los efectos muscarnicos.
Dosis: 0.05 0.07 mg/kg IV (mximo 5 mg)
PIRIDOSTIGMINA
con atropina 0.01 mg/kg.

(MIASTENIA GRAVIS)

EFECTOS MUSCARINICOS DE LOS

ANTICOLINESTERASICOS.

Bradicardia.
Broncoespasmo.
Aumento de la salivacin.
Aumento de las secreciones traqueobronquiales.
Aumento del tono y las secreciones intestinales.
Aumento de la sudoracin.

CONSIDERACIONES:
BLOQUEANTE
NEUROMUSCULAR IDEAL

R.N.M. IDEAL.

Rpido inicio de accin

- Ausencia de
colaterales.

efectos

de

Rpido inicio de accin

Ausencia de efectos
hemodinmicos colaterales.

Recuperacin confiable.

Su mecanismo de accin sea no

despolarizante.

Duracin de accin corta.

No tener efecto acumulativo.

No liberacin de histamina.

Reversible con inhibidores de la

colinesterasa.

Potencia elevada.

hemodinmicos

- Recuperacin confiable.
- Su mecanismo
despolarizante.

accin

sea

no

- Duracin de accin corta.

- No tener efecto acumulativo.
- No liberacin de histamina.
- Reversible
colinesterasa.

con

inhibidores

de

la

-Potencia elevada.
-Metabolitos farmacolgicamente inactivos.

BIBLIOGRAFIA
Department of Anesthesia and
Critical Care. Massachusetts General
Hospital. Edit Marban.Cap
12.pp172.189.