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Semiologia e Semiotcnica de
Enfermagem
Professora:
Ms Rejane Gonalves
Pronturio do paciente
Documentao
Pronturio do paciente
A documentao
efetiva
reflete a qualidade do
cuidado e fornece evidncia
da responsabilidade de cada
membro da equipe de sade
no fornecimento do cuidado
mdica;
diagnstico mdico;
prescries teraputicas;
notas da evoluo mdica e das disciplinas de
sade;
relatos dos exames fsicos;
relatos dos exames diagnsticos;
resumo dos procedimentos cirrgicos;
plano e sumrio de alta.
financeiro
Comunicao
O pronturio um meio pelo qual o membros
da equipe de sade comunicam contribuies
para o cuidado do cliente, como as terapias
individuais, contedo de debates importantes,
educao do cliente e o uso de referncias
para o planejamento da alta. A equipe tambm
deve comunicar a resposta do cliente s
terapias.
Faturamento financeiro
O pronturio demonstra a extenso em que
as instituies de cuidado de sade devem
ser reembolsadas pelos servios. Os grupos
de diagnsticos correlatos tornaram-se a base
para o estabelecimento do reembolso para o
cuidado do cliente.
Educao
Os estudantes de todas as disciplinas
relacionadas sade podem utilizar o
pronturio como uma fonte de educao. O
pronturio de um cliente contm diversas
informaes, corno diagnsticos, sinais e
sintomas da doena, terapias bem e mal
sucedidas, achados diagnsticos e
comportamentos do cliente.
Histrico
O histrico e exame inicial de enfermagem e/ou
mdico so completados, quando um cliente
admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso
abrange os dados biogrficos (p. ex., idade, estado
civil), mtodo de admisso, motivo de admisso,
breve histria clnico-cirrgica (p. ex., doenas ou
cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais
(prescritos populares), as percepes do cliente a
respeito da doena ou hospitalizao, bem como
uma reviso dos fatores de risco de sade O exame
fsico dos sistemas corporais e incorporado no
histrico ou includo em um formulrio separado.
Pesquisa
Utiliza-se o pronturio do cliente durante
estudos de pesquisa, para coletar
informaes sobre determina dos fatores.
Auditagem
A documentao
Como anotar?
Exatido
Brevidade
Legibilidade
Identificao:
Profissional
- nome e n do Conselho
Aluno - Nome e Instituio de ensino
Regras de anotao
Escrever
legvel
Utilizar termos cientficos
Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV,
MMSS, MMII...
Iniciar com data, a seguir horrio e terminar
com nome e n. do conselho
Regras de anotao
No
Passagem de Planto
Assegurar
da internao (entrada e a
permanncia) do cliente em uma unidade do
servio de sade por determinado perodo.
IMPORTANTE
Facilitar
Proporcionar
conforto e segurana.
Cortesia
Transmitir confiana e segurana
Explicar sobre normas e rotinas
Apresentar equipe e pacientes do quarto
Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal
Se necessrio Banho e roupa apropriada da unidade
Controlar sinais vitais, peso e altura
Iniciar procedimentos teraputicos
Preparar o pronturio: anotaes de enfermagem e
checagem de procedimentos
Informar sobre horrios de visitas e orientaes gerais.
Comunicar o servio de nutrio e demais servios
Admisso de enfermagem:
Horrio
Quem faz?
Alta do cliente
a sada
do cliente
do servio
de sade.
Alta do cliente
A alta
do cliente,
devido as implicaes
legais, deve ser dada
por escrito e assinada
pelo mdico.
Objetivos
Proporcionar
Proporcionar
segurana no arquivo de
documentao do cliente.
Agilizar
o processo de alta.
Tipos de altas
1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condies
de alta.
2- Alta a pedido - pedido do paciente.
3- Alta condicional ou licena mdica - (dia das mes,
dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade.
4- Alta judicial pedido da justia
Papel da enfermagem
1- Avisar o cliente com antecedncia
2- Avisar famlia, tesouraria, SND e informaes
3- Providenciar medicamentos necessrios
4- Reunir os pertences e providenciar roupa
5- Orientar repouso, medicamento, dieta,
cuidados especiais, retorno ambulatrio...
6- Acompanhar o cliente at a sada da unidade
7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem
no quarto.
Transferncia do cliente
Proceder
Avisar
O
O
Transferncia do cliente
A sada
do cliente no significa
necessariamente o fim do tratamento, mas a
transferncia da responsabilidade da sua
continuidade para o cliente, famlia ou outra
unidade hospitalar.
Transferncia do cliente
IMPORTANTE:
encaminhar o cliente
transportando-o mediante suas
condies fsicas, levando junto os
pertences e o relatrio baseado no
pronturio.
bito
IMPORTANTE:
"A Enfermagem