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Jeannete Zurita
MD, MSc
Facultad de Medicina
PUCE
Hospital Vozandes
Nuevas Resistencias a
Antibiticos
Staphylococcu
s
Enterococcus,
Streptococccus
Gram
negativas
Pseudomonas
Acinetobacter
Staphylococcu
s
Enterococcus,
Streptococccus
Gram
negativas
Pseudomonas
Acinetobacter
1. RESISTENCIA
NATURAL
2. RESISTENCIA
ADQUIRIDA
Qu es resistencia
natural o
intrnseca?
EJEMPLOS
Cuadro
RESISTENCIA INTRNSECA
Especie
Klebsiella spp
Citrobacter diversus
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Serratia marcescens
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Morganella morganii
Providencia struartii
Yesinia enterocoltica
AMP
R
R
R
R
R
R
AMC
TIC
C1G
FOX
CFT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
CMA
CXM
GEN
TET
NIT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
COL
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R = Resistencia
AMP = Ampicilina AMC = Amoxicilina/Clavulnico TIC = Ticarcilina C1G = Cefalosporinas de 1era
generacin FOX = Cefoxitina
CFT = Cefotetn CMA = Cefamandol CXM = Cefuroxima GEN = Gentamicina TET = Tetraciclina COL =
Colistina NIT = Nitrofurantona
La resistencia natural es caracterstica de una especie bacteriana. Ella delimita el espectro natural de los
antibiticos por lo que constituye una ayuda en la identificacin bacteriana. La Resistencia Natural se
traduce como una CIM superior al valor crtico de la concentracin del antibitico en suero. Tomado de
Microorganismos intrnsecamente
resistentes a ciertos antibiticos
Entendiendo la resistencia
intrnseca
UROCULTIVO
Sobre 100.000 ufc/ml de Proteus
vulgaris
ANTIBIOGRAMA
Sensible a
Ampicilina Cefazolina Cefuroxima
Trimetoprim-sulfa Norfloxacino Tetraciclina
Gentamicina Ampicilina-Sulbactam
Resistente a
Nitrofurantona Fosfomicina
Cuadro
RESISTENCIA INTRNSECA
Especie
Klebsiella spp
Citrobacter diversus
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Serratia marcescens
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Morganella morganii
Providencia struartii
Yesinia enterocoltica
AMP
R
R
R
R
R
R
AMC
TIC
C1G
FOX
CFT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
CMA
CXM
GEN
TET
NIT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
COL
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R = Resistencia
AMP = Ampicilina AMC = Amoxicilina/Clavulnico TIC = Ticarcilina C1G = Cefalosporinas de 1era
generacin FOX = Cefoxitina
CFT = Cefotetn CMA = Cefamandol CXM = Cefuroxima GEN = Gentamicina TET = Tetraciclina COL =
Colistina NIT = Nitrofurantona
La resistencia natural es caracterstica de una especie bacteriana. Ella delimita el espectro natural de los
antibiticos por lo que constituye una ayuda en la identificacin bacteriana. La Resistencia Natural se
traduce como una CIM superior al valor crtico de la concentracin del antibitico en suero. Tomado de
Cuadro
RESISTENCIA INTRNSECA
Especie
Klebsiella spp
Citrobacter diversus
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Serratia marcescens
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Morganella morganii
Providencia struartii
Yesinia enterocoltica
AMP
R
R
R
R
R
R
AMC
TIC
C1G
FOX
CFT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
CMA
CXM
GEN
TET
NIT
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
COL
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R = Resistencia
AMP = Ampicilina AMC = Amoxicilina/Clavulnico TIC = Ticarcilina C1G = Cefalosporinas de 1era
generacin FOX = Cefoxitina
CFT = Cefotetn CMA = Cefamandol CXM = Cefuroxima GEN = Gentamicina TET = Tetraciclina COL =
Colistina NIT = Nitrofurantona
La resistencia natural es caracterstica de una especie bacteriana. Ella delimita el espectro natural de los
antibiticos por lo que constituye una ayuda en la identificacin bacteriana. La Resistencia Natural se
traduce como una CIM superior al valor crtico de la concentracin del antibitico en suero. Tomado de
UROCULTIVO
Sobre 100.000 ufc/mL de
Enterococcus faecalis
SENSIBLE A
Ampicilina Ceftriaxona Ceftazidima
Ciprofloxacino Gentamicina
Vancomicina
RESISTENTE A
Cefotaxima
UROCULTIVO
Sobre 100.000 ufc/cc de
Enterococcus faecalis
SENSIBLE A
Ampicilina
Nitrofurantona
Ciprofloxacino
Fosfomicina
Tetraciclina
Cefalosporinas de
segunda generacin
Cefaclor
Cefuroxima
Cefprozil
CLSI 2014
BLEE-ESBL
Enzima capaz de conferir resistencia
bacteriana a las penicilinas, cefalosporinas
de 1, 2 y 3 generacin y al aztreonam
por medio de la hidrlisis del anillo beta
lactmico
Inhibidas
por
inhibidores
de
betalactamasa como el cido clavulnico
Son sensibles a las cefamicinas
(cefoxitina, cefotetn) y carbapenmicos
Deteccin de BLEE
Cmo era realizada desde 2005
Clinical and Laboratory Standards Institute
Criterios para E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca y P.
mirabilis
Test confirmatorio
Disco-aproximacin Jarlier et al.
Discos comerciales CAZ/CLAV, CTX/CLAV
Etest
Mtodos automatizados comerciales
Rev Infect Dis. 1988 Jul-Aug;10(4):867-78.
Extended broad-spectrum beta-lactamases conferring transferable resistance
to newer beta-lactam agents in Enterobacteriaceae: hospital prevalence and
susceptibility patterns.
Deteccin de BLEE/ESBL
M10-S20 (2010)
Aztreonam
16
32
16
Cefazolina
16
32
Ceftriaxona
16-32
64
Cefotaxima
16-32
64
Ceftazidima
16
32
16
Cefepima
16
32
16
32
SUSCEPTIBILIDAD
DE E.coli
productoras de BLEE
REDNARBEC: BLEEs
en E. coli
Patrones de sensibilidad in
In vitro
vitro
595 E. coli
BLEE del ao
2013 HVQ
MOLCULAS
CLSICAS
MOLCULAS
SENSIBLES A
ALTERNATIVAS CARBAPENEMES
AMC
32,5
%
SXT
PTZ
FOX
44,8%
88,2%
ERT 100%
FQ
NIT
S = 15,5%
s= 11,8%S-84,8%
PORCENTAJE DE CEPAS SENSIBLES A CEFALOSPORINAS DE
TERCERA GENERACION: 3 %
Whonet. HVQ 2013
30
31
32
Concentraciones de ATB
alcanzables en la orina
ATB
Dosis
mg/kg
Nivel
srico
mg/l
Nivel
urinario
mg/l
Corte
para R*
mg/l
CIM90
30
500
>16
>2000
8/5
CEFALEX
25/2
5
20
CEfADRO
15
AMP
AMX/SUL
E.coli
>16
32
33
Concentraciones de ATB
alcanzables en la orina
ATB
Dosis
mg/kg
Nivel
srico
mg/l
Nivel
urinario
mg/l
Corte
para R*
mg/l
CIM90
CEFIXIMA
75
>2
0.12
CEFTIBUT
60
>16
0.06
NITROFU
170
>64
64
TMS**
20
>2
128
E.coli
34
ANTIBIOGRAMA e IU
35
36
clavulnico
tazobactam
(Sulbactam)
Muchas cepas siguen siendo susceptibles in vitro ( 80%)
Piperacilina-tazobactam> amoxicilina - cido
clavulnico
Aunque algunos BLEE (CTX-M15) tambin puede secretar
una OXA oxacillinasa cuya actividad hidroltica no es
inhibida por IBL
Temociclina
Derivado de ticarcilina, "molcula
hurfana
Comercializada en Europa Blgica y
GB; no disponible en Ecuador
Las tasas de
curacin
clnica y
microbiolgic
a es alta
Balakrishnan JAC 2011
Pivmecilan
BGN anti--lactmicos, ampliamente
utilizado en los pases nrdicos
Numerosos estudios realizados en la
dcada de 1980 muestran la eficacia
y la seguridad en la cistitis, incluidas
las mujeres embarazadas
No comercializada en
Ecuador
Eficacia de pivmecilinam
para el tratamiento de la
infeccin del tracto
urinario inferior causada
por espectro extendido
-lactamasa que
producen Escherichia coli
y Klebsiella pneumoniae
Nitrofuranos
Alternativa para las infecciones del tracto urinario inferior
La toxicidad heptica y pulmonar
Ya no se recomienda como tratamiento de segunda lnea en IU
El tratamiento prolongado
Problema de cumplimiento para el tratamiento de la cistitis !!!
Muy pocos datos
1 estudio retrospectivo, 75 pacientes
La tasa de xito clnico y microbiolgico ~ 68%
Fosfomicina
Activo en la mayora de las cepas
ESBLE
Resistencia cruzada rara
Altas concentraciones en orina
Meta-anlisis de 17 estudios que evalan el xito clnico
y microbiolgico
11/17 estudios
90% de 4.448 cepas de BLEE fueron Sensibles a la
fosfomicina
K. pneumoniae BLEE 81% (n = 608)
E. coli BLEE 97% (n = 1604)
Fosfomicina
Community Infections Caused by
Extended-Spectrum-Lactamase
Producing Escherichia coli.
Rodriguez Bano et al. Arch Intern
Med 2008.
Fosfomycine-tromtamol 3g pdt 3 jours et cystite E.
coli BLSE
la erradicacin de la clnica en 1 mes: 26/28 (93%)
- No hay datos erradicacin bacteriolgica
- Rodriguez-Bao et al, Arch. Intern. Med.
2008;168:1897-902 [Espagne] : Pullukcu et al, Inter J
Antimicrob Agents 2007;29:62-5 [Turquie] :
Fosfomicina
PERO ... aumenta la resistencia a
medida que aumenta el consumo
Fosfomicina
FOSFOMICINA
4%
R
Tigeciclina
Muy pocos estudios
Pobre difusin en el tracto urinario,
Bacteriosttico
Cefalosporinas en el tratamiento
de BLEE: el debate actual
Alineacin con las recomendaciones
de la EUCAST 2009: S caracterizar
cepas BLEE con los PRM a C3G y AZT
1 mg / l (en lugar de 4)
Argumentos a favor
Argumentos en contra.
Las pruebas de rutina no son confiable
Livermore. JAC. 2012.
En la prctica en Ecuador
Estas
recomendaciones son
nicamente para
tratamiento incial o
emprico cuando la
tasa de resistencia de
E..coli es menor al
20%
1999 a
2007
REDNARBE
C
1999 a
2007
REDNARBE
C
Ao 1999
=17,2 %
Fosfomicina
FOSFOMICINA
4%
R
Ertapenem
2010 E coli 169 R = 0%
Algunas perspectivas
futuras
CONCLUSION
Las IVUs complicadas y no complicadas representan una carga
importante para los sistemas de salud
La resistencia bacteriana de E. coli, particularmente E. coli BLEE
diversifica los escenarios y complejidad en su tratamiento
Los carbapenmicos podran ser el frmaco de primera eleccin en el
manejo de IVU complicada y quienes tengan factores de riesgo
identificables para E. coli BLEE
Urgentes: los estudios clnicos sobre tratamientos alternativos para las
infecciones graves
BLEE es una amenaza epidemiolgica ++ todava manejable, FOS, NIT
No hay noticias en un futuro prximo de ATB
Promover el uso justo de ATB y medidas de higiene
Futuro: pptidos antimicrobianos, vacunas, terapia de fagos
NDM: PATOGENICA?
Estos resultados
demuestran de
manera concluyente
que la resistencia a
los antibiticos es un
fenmeno natural
que es anterior a la
presin selectiva
moderna del uso de
antibiticos en la
clnica.
Salvo geno-suicidio, el
dominio humano es
desafiado nicamente
por microbios
patgenos, nosotros
seguimos siendo la
Joshua Lederberg,
presa; ellos Mayo
el 1993
depredador
Microbial Evolution and Co-Adaptation: A tribute to the Life and Scientific Legacies of
Joshua Lederberg (2009)
Agradecimien
tos
PUCE
Facultad de
Medicina
Edison Chves
Ana Maria Gmez
Escuela de Biologia
Iliana Alcocer
Maria Fernanda Yauri
Andrea Len
Unidad de Investigacin en
Biomedicina. Zurita&Zurita
Laboratorios
Camilo Zurita
Pedro Barba
David Ortega
Cecibel Gonzlez
Hospital Vozandes
Docencia e Investigacin
Wilson Chicaiza
Servicio de Microbiologia
Ana Cecilia Vargas
Elena Sierra
Yolanda Espinosa
Jorge Salazar
Yolanda Izurieta
Rosa Crespo
Patricia Hidalgo