ADRIN GARCA RON

Hospital J. Ramn Jimnez

Neuropediatra. Huelva.
JOS SIERRA VAZQUEZ
Psiclogo. Sevilla.

XCVI Reunin Cientfica de la Sociedad de Pediatra

de Andaluca Occidental y Extremadura

SIGNOS DE
ALERTA EN EL
DESARROLLO
Dr Adrin Garca Ron
Unidad de Neuropediatra
Hospital J. Ramn Jimnez (Huelva)
Jos Sierra Vzquez.
Psiclogo. Centro Seta (Sevilla)

INTRODUCCIN
El desarrollo psicomotor es la consecuencia de las
mltiples transformaciones que en lo biolgico, psquico,
social y del lenguaje va a experimentar el producto de la
concepcin hasta llegar a la edad adulta.
Este proceso tiene su asiento en el SNC, que
madurativamente va a aumentar en complejidad y
organizacin hasta lograr el mejor rendimiento funcional.
Esto lo consigue a travs de los rganos de los sentidos
y el sistema neuromotor.

FACTORES DE RIESGO

1.
2.
3.

PRENATALES:
Maternos: patologa del embarazo, txicos
Placentarios: infecciones, patologa vascular
Fetales: CIR, gemelaridad, infecciones

PERINATALES: prematuridad,
distocia de parto.

NEONATALES:
convulsiones

prematuridad,

POSTNATALES:
internacional

TCE,

sufrimiento

fetal,

metablico,

infecciones,

sociopata,

anoxia,

infeccioso,

adopcin

PLASTICIDAD CEREBRAL
El cerebro, en los primeros aos de la vida va
madurando progresivamente y esto le da una cierta
capacidad de reorganizarse tras una agresin.
Esto va a permitir que zonas indemnes puedan tomar a
su cargo funciones
de las reas lesionadas
estableciendo vas suplementarias de transmisin.
Con ello compensaremos parte del defecto originado.

IMPORTANCIA DE DETECCION DE
SIGNOS DE ALERTA

Obtener el beneficio de un tratamiento precoz:

Atencin temprana y estimulacin precoz en el retraso
psicomotor.
Fisioterapia y rehabilitacin motriz en las parlisis
cerebrales
Mtodo cognitivo conductual en el autismo
Logopedia en los trastornos especficos del lenguaje

SEMIOLOGIA PSICONEUROLOGICA
Para detectar los signos de alerta de disfuncin cerebral es preciso
conocer la semiologa psiconeurolgica de los primeros 24 meses de
vida, teniendo en cuenta:
Las tablas del desarrollo nos aportan datos generales, y es posible
variaciones.

La maduracin comienza en la cabeza y termina en las extremidades

inferiores (Ley Cfalo-Caudal)

La maduracin se verifica primero en las races de los segmentos y

posteriormente en regiones distales (Ley Proximo-Distal).

En el desarrollo motor para alcanzar un hito madurativo, es preciso

haber adquirido el anterior, no existiendo saltos entre estadios (Ley
de la Escalera).

En el desarrollo psicomotor es obligatorio que para alcanzar un hito

madurativo desaparezcan los otros anteriores.

SIGNOS DE ALERTA EN
DESARROLLO PSICOMOTOR
Retraso psicomotor: es una disfuncin cerebral que se manifiesta por un
retraso global y armnico en todas las reas: motora, perceptiva-adaptativa,
social y del lenguaje.

Para valorar los signos de alerta debemos tener en cuenta :

Un signo de alerta aislado puede ser transitorio y no implica necesariamente

una patologa.
Un signo de alerta a una edad concreta se expresa por la ausencia de uno de
los logros madurativos, o por la presencia de uno de los signos semiolgicos
que deba haber desaparecido por falta de control de estructuras del SNC
superiores (signos de liberacin).
Dos o mas signos de alerta en la misma valoracin neurolgica o la
persistencia de uno en dos controles sucesivos, debe ser considerado como
una disfuncin del desarrollo psicomotor.
El grado de retraso psicomotor se cuantifica en porcentaje, no en meses. Se
debe completar con estudio psicolgico (Test de Brunet Lezine). Ambas
valoraciones se complementan y nos dan el pronstico.

SIGNOS DE ALERTA DEL

DESARROLLO PSICOMOTOR
MORFOLGICOS:

FUNCIONALES:

-Microcefalia

3 MESES

-Macrocefalia

-No sonrisa afectiva

-S. Dismrfico

-No persecucin ocular

-S. Neurocutneo

-No control ceflico

-Irritabilidad.
6 MESES
-Falta de inversin fisiolgica del
tono
-Persistencia de reflejos arcaicos
-No prensin voluntaria
-No sedestacin con apoyos

SIGNOS DE ALERTA DEL

DESARROLLO PSICOMOTOR
FUNCIONALES:

18 MESES

9 MESES

-No deambulacin

-Ausencia de sedestacin

-Ausencia de palabras

-No prensin manipulacin

-No comprende rdenes simples

-No reflejo paracadas

-No juego funcional

-Ausencia de balbuceo

24 MESES

12 MESES

-No participa en actos cotidianos

-Ausencia de bipedestacin

-Ausencia de frases de 2 palabras

-Persistencia de RCP
extensor

-No comprende rdenes dobles

-No inters por el medio

-No gestos comunicativos

-Ausencia de juego simblico

SIGNOS DE ALERTA DEL

DESARROLLO MOTOR
CONCEPTO:
-

La parlisis cerebral infantil (PCI) se define como un trastorno

motor crnico que afecta al tono, postura y la movilidad, de
manera persistente pero no variable, como consecuencia de una
agresin cerebral no progresiva ocurrida durante el proceso de
maduracin cerebral del SNC (RN-3 aos).

PREVALENCIA:
- Se sita de forma global en alrededor de 3 por mil RN vivos.
- El avance en los cuidados intensivos neonatales ha mejorado la
mortalidad relacionada con el parto y el periodo neonatal inmediato,
pero a esta disminucin no le ha seguido una mejora de la
morbilidad.

CLASIFICACIN DE PCI
CLNICA:

DISCAPACIDAD:

Espstica (70%)

Leve

Distnica (10-15%)

Moderada

Atxica (10-15%)

Grave

Hipotnica (<5%)
Mixta

ANATMICA:
Dipljica-Dipartica (17-33%)
Hemipljica-Hemipartica (21-33%)
Tetrapljica-Tetrapartica (45%)
Monopartica
Tripljica

GROSS MOTOR FUNCTION

CLASSIFICATION SYSTEM
I
II
III
IV
V

SIGNOS DE ALERTA DEL

DESARROLLO MOTOR
IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZ
- La PCI es la causa ms frecuente de discapacidad en los pases
desarrollados.
- Aparece en 2 de cada 1000 RNT. El riesgo es entre 20-80 veces
mayor en <32 sem o 1500 gr.
- La mejora de los cuidados neonatales y obsttricos ha mejorado la
mortalidad relacionada con el periodo perinatal y ha situado el lmite
de viabilidad cada vez a menor edad gestacional, no obteniendo los
mismos beneficios en la morbilidad.
Resumen: CADA VEZ MS FRECUENTE!!!
- La identificacin y el tratamiento precoz (estimulacin, fisioterapia,
ortesis, frmacos), mejora el pronstico.

SIGNOS DE ALERTA DEL

DESARROLLO MOTOR
En la valoracin de los signos de alerta del desarrollo
motor distinguimos tres periodos esenciales:
1. Signos de alarma no especficos (RN-3 meses)
2. Signos de orientacin especfica (4-8 meses)
3. Signos de certeza (a partir de los 9 meses)
* En los casos graves el diagnstico es posible en
cualquier etapa, pero en los moderados-leves,
debemos tener precaucin para evitar falsos + o -

SIGNOS DE ALERTA DEL

DESARROLLO MOTOR
3 MESES:

9 MESES:

-Ausencia de persecucin ocular

-Espasticidad en MMII

-Persistencia de hipertona marcada

-Hipotona de tronco

-Decbito ventral: no levanta cabeza

-No prensin-manipulacin

-Suspensin ventral o dorsal: cabeza

en opisttonos

-No paracadas

-No control ceflico

12 MESES:

6 MESES:

-Movimientos involuntarios

-Falta de inversin fisiolgica del tono

-RCP extensor

-Persistencia de reflejos arcaicos

-Ausencia de bipedestacin

-No prensin voluntaria

18 MESES:

-Alteracin de la motilidad

-No sedestacin

- Ausencia de deambulacin

A CUALQUIER EDAD: MOTILIDAD TONO Y POSTURA ANORMAL-ASIMTRICA, ROT

EXALTADOS, CLONUS Y MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

SIGNOS DE ALERTA SOCIAL

COMUNICATIVA

El autismo es un sndrome conductual de diferente etiologa y

pronstico variable.

El DSM-IV lo define como un trastorno generalizado del desarrollo

que tiene su origen en la infancia y se caracteriza por dificultad en
la interaccin social, comunicacin verbal y no verbal, creatividad y
marcado repertorio de actividad y motivaciones

Actualmente se consideran los Trastornos del Espectro Autista

(TEA) como trastornos neuropsiquitricos que, son el resultado de
disfunciones multifactoriales del desarrollo del sistema nervioso
central.

Se incluyen a los nios con Trastornos Generalizados del

Desarrollo descritos por Clasificaciones internacionales (CIE-10 y
DSM IV) y a aquellos que presentan un conjunto de sntomas
autistas situados en un continuo.

SIGNOS DE ALERTA SOCIAL

COMUNICATIVA

Los TEA se reflejan en la alteracin cualitativa de tres reas

fundamentales del desarrollo que se alteran con distinta gravedad y
tienen una presentacin clnica particular en cada individuo:
1.Alteracin del desarrollo de la interaccin social recproca.
2.Alteracin de la comunicacin verbal y no-verbal.
3.Desarrollo de un repertorio restringido de intereses y
comportamientos.
4.Aparicin antes de los tres aos.

Estas alteraciones persisten a lo largo de la vida y se presentan con

caractersticas diferentes segn el momento de desarrollo.

El pronostico vara en funcin de su asociacin de otros sndromes,

el grado de afectacin, el nivel intelectual y desarrollo del lenguaje.

SIGNOS DE ALERTA SOCIAL

COMUNICATIVA
SUBTIPOS DSM-IV

SUBTIPOS CIE 10

Trastorno Autista

Autismo infantil

Trastorno generalizado del desarrollo

no especificado

Autismo Atpico

Trastorno de Asperger

Sndrome de Asperger

Trastorno de Rett

Sndrome de Rett

Trastorno desintegrativo de la niez

Otros trastornos desintegrativos de la

niez

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV

DEL TRASTORNO AUTISTA
TRASTORNO CUALITATIVO
DE LA RELACIN

TRASTORNO CUALITATIVO
DE LA COMUNICACIN

PATRONES DE CONDUCTA,
INTERESES O ACTIVIDADES
RESTRICTIVOS, REPETIDOS
O ESTEREOTIPADOS

-Trastorno

importante en
-Retraso o ausencia completa -Preocupacin excesiva por
conductas de relacin no
del desarrollo del lenguaje
un foco o varios de inters
Deben
cumplirse
seis
o
ms
manifestaciones
del
conjunto de trastornos
verbal (la mirada a los ojos, la
oral que no se intenta
restringido y estereotipado
facial, las posturas
compensar con medios
anormal por su
intensidad o
deexpresin
la relacin,
de la comunicacin
y de la flexibilidad.
Cumplindose
corporales y los gestos para
alternativos de comunicacin
contenido.
como
mnimo
dos
elementos
de
la
relacin,
uno
de la comunicacin y
regular la interaccin social)
(gestos, mmica)
-Adhesin aparentemente
-Incapacidad
para desarrollar
-En personas con habla
inflexible a rutinas o rituales
uno
de la flexibilidad.
relaciones con iguales
adecuada, trastorno
especficos y no funcionales.
adecuadas al nivel evolutivo.
importante en la capacidad de -Estereotipias motoras
iniciar o mantener
-Ausencia de conductas
repetitivas (sacudidas de
conversaciones.
espontneas encaminadas a
manos, retorcer los dedos)
compartir placeres, intereses
-Empleo estereotipado o
-Preocupacin persistente por
o logros con otras personas
repetitivo del lenguaje o uso
partes de objetos.
(sealar)
de un lenguaje idiosincrsico
-Falta de reciprocidad social o -Falta de juego de ficcin
emocional
espontneo y variado o de
juego de imitacin social,
adecuado al nivel evolutivo.

Antes de los 3 aos deben producir alteraciones o retrasos en estas tres reas

DIAGNSTICO PRECOZ
El CHAT es un cuestionario de DETECCIN y no de diagnstico.

La
prueba
ms
consensuada
internacionalmente para la deteccin de
posibles casos de TEA es el Cuestionario
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) de
Baron-Cohen, para determinar posibles
casos de nios con autismo a partir de los 18
meses.
Es realizado en 10/15 minutos por un
profesional sanitario y consta de 9

preguntas al padre/madre y 4 tems

de observacin directa con el nio.
El objetivo es observar comportamientos
significativos que, si estn ausentes a los 18
meses, indican que puede existir un riesgo
manifiesto de desarrollar un trastorno sociocomunicativo.

CHAT
SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/MADRE
1 Se divierte su hijo jugando con otros nios? Cuando va al parque o al jardn y
hay otros nios Corre hacia ellos? Se pone contento?

SI

NO

2 Disfruta su hijo al acariciarle o hacerle cosquillas?

SI

NO

3 Disfruta su hijo jugando al escondite? (Juega al cucu-tras? Al donde est no est

est aqu? Juega a esconderse tras una cortina y desaparecer?)

SI

NO

4 Alguna vez su hijo juega a las comiditas? (haciendo como que come pero SIN comida?
Le da de comer a los muecos o a sus hermanos de mentirijillas?)

SI

NO

5 Le gusta a su hijo subirse encima de las cosas?

SI

NO

6 Usa su hijo el dedo ndice para pedir algo que quiere? (mostrarle a la madre/padre el
dedo ndice e insistir en que tiene que ser con el dedo) (seala para pedir algo)

SI

NO

7 Alguna vez su hijo usa el dedo ndice para sealar, para indicar inters en algo?

SI

NO

8 Puede su hijo jugar apropiadamente con juguetes pequeos (coches, cubos, etc.) y no
slo metrselos en la boca, manosearlos o dejarlos caer? (Qu hace con los juguetitos?
Cmo juega? Insistir con ejemplos de cochecitos, casitas o torres de cubos)

SI

NO

9 Alguna vez su hijo le trae cosas a usted (su padre/madre) para mostrarle algo
interesante? (buscamos que nos ensee algo para comunicarse con nosotros)

SI

NO

(Si ve algo que le gusta o le sorprende, lo seala con el dedo ndice para que usted lo mire
tambin? Pedirle a la madre/padre un ejemplo para ver si ha comprendido el sentido de la
pregunta y si lo diferencia de sealar para pedir) (Seala para mostrar algo)

CHAT
SECCION B: OBSERVACION DEL MG O DUE
1 Durante la sesin, ha mantenido el nio contacto ocular con usted?

SI

NO

2 Consiga la atencin del nio, luego seale a travs de la habitacin un

Objeto interesante (juguete o pster) y diga, sealando con el dedo,
Mira! Hay un (nombre del juguete)! Observe la cara del nio: mira
lo que usted est sealando? (Asegrese de que no mira slo el dedo)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

AMBOS
CASOS
HAY
QUE
REMITIR
3 Consiga laEN
atencin
del nio,
luego ponga
sobre
la mesa
un platito,AL
unaNIO
UNIDAD
ATENCIN
Cucharita y unaUNA
tacita o
un vaso deDE
yogur
vaco y dele alESPECIALIZADA
nio un mueco.
Pdale que le d de comer o de beber al mueco, a la madre o a s
mismo. Simula el nio dar de comer? (No le muestre cmo hacerlo)

4 Pregunte al nio: dnde est la puerta?, dnde est el nene?,

dnde est el (nombre del juguete)? Seala con el dedo ndice el
objeto por el que usted le pregunta?

Alto riesgo de TEA: si puntua en los items 4 y 7 se Seccin A y en los

items 2,3,4 de la Seccin B.
Riesgo medio de TEA: si puntua en los items 7 de A y 4 de B

SIGNOS DE ALERTA
En los ltimos aos, a consecuencia de la necesidad de encontrar nuevas
estrategias de intervencin temprana y diagnstico precoz, hemos establecidos
unos signos de alerta, que dividimos en periodos:
1. P. de normalizacin aparente (RN-9ms): Los sntomas clnicos
no suelen ser motivo de consulta por parte de los padres y se han puesto en
evidencias por medio de videos familiares.
2. P. de dudas (9-18ms): El protagonismo de la madre (apego) se va a
alternar con objetos y personas en la medida en que el desarrollo psicomotor lo
permita. La ausencia de comunicacin intencionada es el primer sntoma que
preocupa a los padres.
3. P. de sospecha (18-24ms): Conjunto de signos que se han ido
agrupando en ste periodo de tiempo y que se caracteriza por problemas en la
interaccin social, en la comunicacin y en la conducta, lo cual va a preocupar
a los padres y han de ser considerado como riesgo manifiesto de desarrollar un
trastorno autista (Cuestionario Chat).

NORMALIZACIN APARENTE 0-9 meses

INTERACCIN SOCIO-AFECTIVA (Madre-hijo)

APEGO:
-Preferencia de la voz y rostro materno
-Alteracin del desarrollo de las pautas de apego
IMITACIN:
-Retraso en las habilidades de imitacin
-Juegos bsicos
LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE EXPRESIVIDAD EN SU HIJO

PERIODO DE DUDAS: 9-18 meses

INTERACCIN MADRE-NIO-OBJETO:
-Atencin conjunta
-Conductas de referencia social
-Conductas de accin conjunta (inicio de imitacin)
LOS PADRES INFORMAN: FALTA DE RESPUESTA SOCIAL Y
AUSENCIA DE COMUNICACIN DE LENGUAJE

PERIODO DE SOSPECHA

Lenguaje:
-Retraso
-Siempre afectado
Juego simblico:
-No aparece
-Limitado y superficial
Social
Conducta:
-Rituales
-Esterotipias
-Inflexibilidad

SIGNOS DE ALERTA
3 MESES:

9 MESES:

-Ausencia de sonrisa afectivasocial

-Indiferencia ante los padres

-Ausencia de contacto visual

-Fija la mirada ante estmulos
luminosos

-No echa los brazos hacia la madre

-No llora ante extraos
-Esterotipias

-Trastornos del sueo

12 MESES:
6 MESES:
-Prensin palmar sin mirar el
objeto
-Fascinacin por sus manos o
pies

-No seala con inters de pedir o

compartir
-No comparte atencin ni inters
con los dems

-No balbuceo

-Reacciones emocionales
inapropiadas

-Llanto inmotivado

-No inters por juguetes ofrecidos

SIGNOS DE ALERTA
18 MESES:
-No se interesa por los nios de su edad
-No reciprocidad emocional
-No lenguaje expresivo ni comprensivo, ecolalia
-No juego de ficcin

24 MESES:
-Conductas inflexibles o estereotipadas
-Rabietas frecuentes
-Ausencia de juego simblico
-Uso de juguetes de manera peculiar (girar, alinear, tirar)

SIGNOS DE ALERTA EN EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEL)
Concepto: el DSM-IV lo define como todo inicio retrasado y
desarrollo1.
enlentecido
del lenguaje que no puede ser puesto en
EXPRESIVOS:
relacin con: dficit auditivo, motor, intelectual, trastorno
Dispraxia
verbal
psicopatolgico
(TGD en particular),
privacin psicoafectiva, o con
lesiones o- disfunciones
cerebrales
evidentes
(Rapin, 1992)
Dficit de
programacin
fonolgica
Clasificacin de los TEL (Rapin y Allen)
2.
MIXTOS:
-

Dficit fonolgico-sintctico

Agnosia auditiva

3.

Trastornos del proceso central:

Dficit pragmtico-semntico

Dficit lxico-sintctico

DESARROLLO NORMAL DEL

LENGUAJE
1.
2.
-

PERIODO PRELINGISTICO (RN-12 meses)

Mmica (placer, disgusto), mirada
Balbuceo
Balbuceo imitativo
Gestos (ndice para sealar y compartir)
PERIODO LINGISTICO
>12 meses: Bislabos (pap, mam).
18 meses: utiliza 10 palabras diferentes y comprende rdenes
simples (dame la mano).
> 24 meses: utiliza entre 20-25 palabras, hace frases de 2
palabras y comprende rdenes dobles (ve al cuarto y trae la
pelota).

SIGNOS DE ALERTA EN EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
10 meses:
- ausencia o pobreza del balbuceo.
18 meses:
- Emisin de menos de 10 palabras
- No comprende rdenes simples
24 meses:
- Ausencia de frases de 2 palabras
- No comprende rdenes dobles

CONCLUSIONES

El desarrollo psicomotor es un proceso madurativo individual.

Sigue unas etapas evolutivas.

El conocimiento de los signos de alerta por el pediatra es

fundamental.

El diagnstico precoz de la disfuncin en el desarrollo es importante

para beneficiarse de un tratamiento precoz.

BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.

4.

5.
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nio con parlisis cerebral. Ed Asociacin de personas con
trastornos psicomotores Montilla Bono
Trastorno del Espectro Autista. Gua para su deteccin precoz.
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