SNDROMES CORONARIOS.

Dr. Jos Antonio Arias Godnez

Sndromes Coronarios.

Antecedentes.

Fisiopatogenia.

Angina de pecho.

Conclusiones.

Antecedentes.

Herrick en 1912
sugiere que el trombo
coronario post
mortem est
relacionado con la
causa de muerte del
paciente.
De Wood demostr
angiogrficamente
que ms del 85% de
los pacientes con
infarto tienen un
trombo coronario.

Sndrome Coronario.

Estadsticas:
A pesar de los adelantos logrados en los
ltimos 30 aos, la cardiopata isqumica
sigue siendo uno de los principales
problemas de salud en el mundo.
La mortalidad ha disminuido cerca del
30% en los ltimos 10 aos.
Gravamen aproximado de 60 millones de
dlares al ao.

ESTADISTICAS A NIVEL
MUNDIAL

Cada ao:
Ms

de 4 millones de pacientes son admitidos

por angina inestable o infarto agudo del
miocardio.

1millon
Ms

hospitalizaciones por AI

de 900 mil pacientes son sometidos a

angioplastia con o sin Stent.

Antecedentes

Tratamiento
conservador,
mortalidad 30%.
Unidad de cuidados
coronarios: 15%.
Era de reperfusin:
6-7%
Tratamiento
intervencionista ??
??.

Enfermedad Vascular: Un
proceso progresivo y
generalizado

Ateroesclerosis

Angina estable
Claudicacin Intermitente

Trombosis

Angina
inestable SICA
IM
EVC/ATI
isqumico
Isquemia critica
en piernas
Muerte
cardiovascular

Atherosclerosis:
Pathologic
Process
Ateroesclerosis:the
El proceso
patolgico

Atherosclerotic
Placa
Plaque
ateroesclertica

Plaque
Placa/
Fissure/
Fisura/
Cracking/
Fractura/
Rupture
Ruptura

Thrombus
Formacin
Formation
de
trombo

Chronic Ischemia
Isquemia
Crnica

Placa
Stabilized
Plaque
estabilizada

Thrombus
Trombo
Incorporated
incorporado
intoelAtheroma
en
ateroma

Embolism
Embolismo

Oclusin
Occlusion
Acute Event
Evento
Agudo

ISQUEMIA
MIOCARDICA.

Espectro de
presentacin.

Isquemia
silenciosa.
Angina inducida
por ejercicio.
Angina inestable.
Infarto agudo del
miocardio.

SINDROME CORONARIO.

DEFINICIN.

Se define como el espectro de condiciones

Clnicas, que van desde la angina inestable
hasta IAM con o sin Elevacin del ST

Angina de esfuerzo..

La
isquemia
miocrdica
se
manifiesta por dolor
precordial.

Asociado a esfuerzo
Opresivo
Irradiado
cuello,
brazos
Sntomas agregados
Desaparece en reposo
Duracin <30min.

Equivalente anginoso.

Dolor precordial postprandial

Dolor en maxilar inferior (dental)
Sensacin de atadura codos y
muecas
Sensacin de Indigestin o disfagia
Dolor difuso opresivo en trax
posterior.

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin

Dolor Precordial / Angina

Diagnstico

Sndrome Coronario Agudo

Davies MJ
Heart 83:361, 2000

ECG

Sin elevacin del ST

Elevacin del ST

IAMSST
Marcadores
Bioqumicos
Dx Final Angina Inestable

Infarto del Miocardio

IAMNQ
IAMQ

Exploracin fsica.

NORMAL.
Doble
levantamiento
apical
IV ruido
Aparicin de soplos
Reaccin
adrenrgica
Signos de bajo
gasto

Diagnstico.

CLINICO.
ECG.

Normal 40-60%.

Prueba de esfuerzo.

Mesurable
Reproducible
Graduada
Controlada.
Mortalidad 1 /10 000

Diagnstico

Prueba de esfuerzo.

Contraindicaciones.
Absolutas:

Ayuno
Evitar : BB, calcio antagonista.

IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis,

pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia,
Embarazo.

Relativas:

BB, Digital, TSVP,

Angina Inestable.

Angina Inestable: REPOSO.

Reciente inicio (48hrs)
Sub aguda: ultimo mes pero no en las ultimas 48hrs.
Patrn progresivo: Menor esfuerzo, mayor duracin,
Post Infarto.

Angina Inestable

Infarto del Miocardio

Espectro de Severidad del Sndrome Coronario Agudo

Necrosis de Miocitos

< 1.0 g

Marcadores: Trop y CKMB negativas

ECG ST

o T

o transitoria de ST
o normal

Riesgo de Muerte:
Patologa:

5-8%

>1.0 g

> 10 g

>25 g

Trop +/CKMB elevada

ST o ST o inversin de T,
Pueden evolucionar ondas Q
12-15%

Disrupcin de la placa, trombo intracoronario micrombolos

Oclusin coronaria parcial

Funcin del VI:
Disfuncin no valorable
NT pro PNB elevado

Oclusin coronaria completa

Disfuncin sistlica, dilatacin del VI

TIMI risk.

Edad >65 aos.

3 Factores de Riesgo EAC (DM, HAS,
Dislipidemia, tabaquismo).
Enfermedad coronaria conocida
(>50%)
ASA ltimos 7 das.
Marcadores sricos.
Cambios ST >0.5mm
Severidad de la Angina <24hrs

Espectro de Severidad del Sndrome Coronario Agudo

Elevacin del
ST
No

ACTP 1ria o si no
hay disponibilidad
Fibrinolisis

SI

AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF

Alto riesgo, SICA no ST,

Ej TIMI RISK>4
O GRACE risk de muerte >4%
+ candidato a CRVC

Terapia Invasiva

SI

IIb/IIIa
+Clopidogrel
+Coronariografia
+ACTP o CRVC

No
Repetir marcadores
+ score de riesgo a 12 h
+ECO, MN o RMN

Isquemia extensa
o recurrente

No
Bajo riesgo: No invasivo
Prueba de esfuerzo

ALTA

Tratamiento.

Diagnstico:
Dolor precordial opresivo.
Duracin.
Sntomas relacionados.
Irradiaciones.
Factores de riesgo.

Tratamiento.

ASPIRINA:
Administrarse lo antes posible (clase I)
Dosis 160-325mg
ISIS-2 reduccin del 23% de la mortalidad
IAM.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
(Asma), ulcera pptica, discrasia sangunea,
hepatopata.
Puede substituirse por clopidogrel,
ticlopidina o dipiridamol.

Tratamiento.

Oxigeno:
Todo paciente con SICA.
Clase I: Congestin pulmonar
Duracin:

Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)

Saturacin de 02 <90% indefinido. (clase I)
3 6 hrs. (clase II b).

Tratamiento.

NITRATOS.
Dilatacin del lecho vascular coronario.
Dilatacin del lecho arterial perifrico y
de capacitancia venosa.
Indicaciones:

IAM (anterior extenso), Insuficiencia

cardiaca, Hipertensin, isquemia
persistente (24-48hrs).
Angina o congestin pulmonar recurrente
(> de 48hrs).

Tratamiento.

Nitratos:
ISIS-4 y GISSI-3
No se demostr
beneficio.
Reduccin en la mortalidad <5%.
Contraindicaciones:

TA sistlica < 90mmhg.

FC < 50x.
IAM del ventrculo derecho.

Tratamiento.
OPICEOS:
Nitroglicerina eficaz en mejorar las
molestias inherentes al SICA, pero NO
es substituto de la analgesia.
Opiceos:

Dolor precordial continuo.

Disminuye la precarga y el consumo de
oxigeno.
Ansiolitico.

Tratamiento.

Opiceos:
Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.
Efectos adversos: hipotensin,
bradicardia, nausea, depresin
respiratoria.
Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3
mi.n(3 dosis), administracin de
volmen.

Intervencionismo Coronario
Percutaneo (PCI)

El papel del PCI

puede dividirse en:

Pacientes de ALTO
riesgo.
Inmediato
Guiado por
isquemia.

Angioplasta.

Evita los riesgos de

hemorragia
sistmica y cerebral.
Existe reduccin en
el riesgo de muerte,
reinfarto y EVC
comparado con
trombolisis.

Angioplasta.

Mayor efectividad en
restaurar la
permeabilidad del
vaso, menor
reoclusin, mejora en
la funcin del VI y
mejores resultados
clnicos

Conclusiones.

El Diagnstico de Angina de pecho es

CLINICO,
apoyado
en
auxiliares
de
diagnstico.
La Angina inestable es una situacin de alto
riesgo para el paciente.

Conclusiones.

Estratificar al
paciente con angina
inestable, establece
la pauta de
tratamiento,
definiendo quienes se
benefician ms de
tratamiento
intervencionista.