UNIVERSIDAD DE SAN

MARTIN DE PORRES

TERAPEUTICA MEDICA
CASO CLINICO - TERAPEUTICO

TERAPEUTICA MEDICA
OBJETIVOS
Plantear datos bsicos Problemas de salud
Diagnstico - plan diagnstico.
Diagnsticos diferenciales.
Medidas teraputicas iniciales.
plan teraputico.
plan educativo.

TERAPEUTICA MEDICA

CASO CLINICO-TERAPEUTICO

CASO CLINICOTERAPEUTICO
Mujer de 69 aos de edad hipertensa, con
antecedente de clicos renoureterales en su
juventud (algunos de ellos con expulsin de
clculos), cistitis a repeticin (ms de tres
episodios al ao) tratada de forma
ambulatoria con antibiticos orales
(habitualmente ciprofloxacino), consult en el
Servicio de Urgencias del hospital de
referencia de su localidad por fiebre y
deterioro del estado general de 24 horas de
evolucin.

 La paciente refera haber comenzado una

semana antes con dolor a nivel lumbar
izquierdo irradiado a fosa ilaca homolateral
de tipo clico y con disuria y polaquiuria,
pero sin registro de fiebre ni escalofros.
Valorada en su policlinico 4 das antes se
inici un tratamiento con ciprofloxacino 500
mg cada 12 horas. A pesar de ello empeora
su estado general y presenta fiebre con
escalofros, por lo que consulta en el Servicio
de Urgencias.

 La paciente refiere ser alrgica a penicilina y

sus derivados. Segn relata, haca unos 40 aos
haba recibido tratamiento con penicilina
intramuscular y posteriormente haba
presentado un cuadro de exantema generalizado
pruriginoso y dificultad respiratoria, no
recordando si fue tras la primera administracin
o si ya llevaba varios das de tratamiento ni
cuantas horas despus de la misma fue, aunque
cree que fue bastante inmediato; desde
entonces no tena constancia de haber recibido
tratamiento con betalactmicos; no haba sido
valorada nunca por un especialista en alergia

 En la exploracin fsica destacaba una paciente

consciente y orientada, con regular estado
general, febril (39 C), tensin arterial sistlica
120 mm Hg, diastlica 60 mm Hg; con 18
respiraciones por minuto, discretamente
taquicrdica (100 latidos por minuto).
Auscultacin cardiopulmonar sin alteraciones
significativas. Abdomen muy globuloso, blando y
depresible, no doloroso a la palpacin profunda y
sin evidencia de globo vesical; dgito presin en la
regin lumbar izquierda dolorosa. El resto de la
exploracin fsica no mostraba datos relevantes.

 En las pruebas complementarias destacaba un

hemograma con 26.300 leucocitos/mm3con
neutrofilia, hemoglobina 11 g/dl y 242.000
plaquetas /mm3 y una bioqumica bsica con
funcin glucosa 137 mg/dl, urea 77 mg/dl,
creatinina 1,7 mg/dl, iones sin alteraciones.
Protena C reactiva 34 mg/dl,. Sedimento de
orina con piuria, bacteriuria y nitritos positivos.
La radiografa de trax no mostr ninguna
alteracin significativa y el electrocardiograma
(ECG) era normal.

 A partir de la exposicin clnica, cul

sera el diagnstico sindrmico
inicial?

 Cul sera la sospecha diagnstica

actual y el diagnstico diferencial?

 sndrome febril agudo

sndrome miccional,
Cierto deterioro del estado general (PA
normal ---Paciente hipertensa)
Parmetros analticos alterados:
insuficiencia renal no conocida
previamente
reactantes de fase aguda Aumentado
sedimento de orina muy patolgico.

 Sepsis Foco urinario : Pielonefritis

Aguda
Es una ITU complicada?

 Qu pruebas complementarias
estaran indicadas?

 La mayora de las ITU estn ocasionadas

por microorganismos propios de la flora
intestinal del paciente que alcanzan la va
urinaria por va ascendente a travs de la
uretra y a partir de la zona genital o anal.
La mayora de las sepsis urinarias son
monomicrobianas, aunque hasta un 5 %
de las infecciones son polimicrobianas,
sobre todo en pacientes portadores de
sondas vesicales.

Urocultivo:
Criterios de gravedad/ ITU altas/
Requieren internamiento.
Comorbilidades de base
Factores de riesgo para resistencia
ITU asociada a litiasis/Alt via urinaria
anatmica o funcional

 Adems con el urocultivo se puede

hacer una tincin de Gram (bacilos
gramnegativos/ Si se evidencian
cocos grampositivos ,podran
corresponder a enterococos)

Etiologa infecciones complicadas y pacientes

portadores de sonda
Cistitis-PN
no complicada

ITU complicada

(n = 202)

(n = 100)

(n = 114)

Escherichia coli

92%

51%

32%

Klebsiella spp.

3%

15%

4%

Proteus, Morganella,
Providencia

4%

11%

22%

Citrobacter, Enterobacter,
Serratia

0%

9%

15%

Pseudomonas aeruginosa

0%

12%

18%

Acinetobacter spp.

0%

1%

6%

Enterococo

0%

10%

16%

Estafilococos

3%

1%

6%

Hongos

0%

4%

12%

< 1%

5-10%

20-39%

Polimicrobiana

ITU en
sondado

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-6

Etiologa

Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

 Cul fue el procedimiento

diagnstico de certeza?

 Cul sera el planteamiento teraputico?

1.Considerar los patrones locales de

resistencia
2.El consumo previo de antibiticos (en
el caso que nos ocupa, ciclos repetidos
de ciprofloxacino).
3.La gravedad del paciente al
comienzo.
4.Las manipulaciones de la va urinaria,
la relacin con cuidados sanitarios
previos (infecciones relacionadas con
los cuidados sanitarios).

Porcentajes de aislados de Escherichia coli sensibles

a los diferentes antibiticos procedentes de un estudio espaol

y otro europeo que inclua pacientes espaoles

Als JI. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl.

4):3-8

Sensibilidad antibitica de los

grmenes causantes de
infecciones urinarias en
pacientes ambulatorios en el
Hospital Nacional Arzobispo
Loayza (Nov- 2004)

 Alergia a
penicilina/Betalactamicos