Ventilacin

Mecnica
Carlos Enrique Chia
Acevedo

Ventilacin Mecnica
Se

denomina ventilacin mecnica a

cualquier mtodo de respiracin que
emplee un aparato mecnico
(ventilador) para satisfacer
parcialmente o por completo los
requerimientos de flujo de la respiracin
de un paciente. No es una medida
teraputica, sino de soporte transitorio.

Definicin de Ventilador
Un ventilador es una mquina, es decir, un sistema de
elementos relacionados entre si, destinados a modificar,
transmitir y dirigir la energa aplicada de una forma
predeterminada para llevar a cabo un trabajo til.
La energa entra en el ventilador en forma de
electricidad y de gas comprimido y es transmitida o
transformada de una forma predeterminada para
reemplazar parcial o totalmente los msculos del
paciente en la realizacin del trabajo respiratorio y
generar un gradiente de presin entre dos puntos para
generar el flujo de gas y el desplazamiento de
volmenes.

Modo De Funcionamiento De
Los Ventiladores
Para

entender cmo trabaja un

ventilador, es necesario entender sus
cuatro caractersticas bsicas: Energa
de entrada, transmisin y conversin de
la energa, sistema de control y forma
de salida de esa energa.

Energa De Entrada
Energa Elctrica: Un ventilador emplea la corriente
alterna de la red elctrica, reducindola y
convirtindola en corriente directa, apta para
impulsar los circuitos de control electrnicos. Algunos
ventiladores tambin tienen bateras.
Energa Neumtica: Los ventiladores que funcionan
con energa neumtica utilizan gas comprimido, con
el que reducen la presin de entrada mediante
vlvulas internas, a un nivel adecuado para su
funcionamiento. La mayora de ventiladores
neumticos necesitan energa elctrica para el
sistema de control.

Sistema De Control
Para

entender cmo puede controlarse

una mquina para reemplazar total o
parcialmente la funcin natural de la
respiracin, es necesario comprender la
mecnica de la respiracin: fuerzas
(presin), desplazamiento (volumen), y
tasa de cambio de desplazamiento
(flujo).

Sistema De Control
En

concreto, interesa el gradiente de

presin necesario para provocar un flujo
de gas a travs de las vas respiratorias
y aumentar el volumen de los
pulmones. La presin combinada del
ventilador y de los msculos
respiratorios provocan un flujo de gas
hacia el interior de los pulmones.

Sistema De Control

La elastancia (elastancia =
presin/volumen) y la resistencia
(resistencia = presin / flujo) juntas
constituyen la impedancia o carga en
contra de la cual trabajan los msculos y
el ventilador. La ecuacin del movimiento
se expresa, a veces, en trminos de
distensibilidad, la inversa de la elastancia
(distensibilidad = volumen/presin).

Circuito de Control
El

circuito de control est formado por

un sistema de componentes
(neumticos, elctricos, electrnicos o
hidrulicos) que sirven para medir y
manipular en un ventilador la presin,
volumen o flujo y conforman el trabajo
final del ventilador para reemplazar o
sustituir el esfuerzo respiratorio del
paciente.

Variables de Control
Slo

hay tres variables que pueden

controlarse: la presin, el volumen y el
flujo. Un ventilador slo puede controlar
una de estas variables en el tiempo
para generar la inspiracin: es la
llamada variable independiente; las
otras dos sern las variables
dependientes.

Variables de Control

Si el ventilador controla la presin, la

onda de presin se mantendr constante,
pero las ondas de volumen y flujo
variarn con los cambios en la mecnica
del sistema respiratorio . Si controla el
volumen, las ondas de volumen y flujo
permanecern constantes, pero la presin
variar con los cambios de mecnica del
sistema respiratorio.

Variables de Control
El

volumen y el flujo son funciones

inversas en el tiempo. Si se controla el
flujo, las ondas de flujo y volumen
permanecern constantes, pero la
presin variar con los cambios de
mecnica del sistema respiratorio.

Variables de Fase
Una

respiracin o ciclo ventilatorio

completo consta de cuatro fases: inicio
de la inspiracin (trigger), inspiracin
propiamente dicha, final de la
inspiracin, y espiracin. Las variables
de fase son aquellas que mide el
ventilador, y las emplea para iniciar
alguna fase del ciclo respiratorio.

Variables de Fase
Variable

Trigger (activacin): Es la
variable que causa el comienzo de una
inspiracin. sta puede ser iniciada por
la mquina o por el paciente. Si la inicia
la mquina, la variable trigger es el
tiempo, y si lo hace el paciente, la
variable puede ser la presin, el flujo o
el volumen.

Variables de Fase: Trigger

Trigger de tiempo es cuando un ventilador

inicia una respiracin segn un intervalo
de tiempo predeterminado, sin tener en
cuenta el esfuerzo del paciente.
Trigger del paciente es cuando el esfuerzo
inspiratorio del paciente es la seal para
que el ventilador inicie una respiracin.
Esto lo hace detectando el esfuerzo al
medir cambios de presin, flujo o
volumen.

Variables de Lmite
Son

aquellas (presin, volumen o flujo)

que pueden alcanzar y mantener un
nivel prefijado antes de que finalice la
inspiracin, pero no hacen que sta
termine

Variables de Ciclado
La

fase inspiratoria finaliza cuando

alguna variable (presin, volumen, flujo
o tiempo) alcanza un valor prefijado.

Ciclado por presin: El ventilador entrega

flujo hasta que alcanza un nivel de
presin preseleccionado. Cuando llega a
ese nivel, se interrumpe el flujo
inspiratorio y empieza el flujo espiratorio
del paciente.

Variables de Ciclado

Ciclado por volumen: El ventilador entrega

flujo hasta que se ha alcanzado un volumen
preseleccionado. Cuando el objetivo de
volumen se ha conseguido, el flujo inspiratorio
se detiene y empieza el flujo espiratorio.
Ciclado por flujo: El ventilador entrega flujo
hasta que se ha alcanzado un nivel de flujo
preseleccionado. Cuando esto ocurre, se
detiene la entrega de flujo y empieza la
espiracin.

Variables de Ciclado

Ciclado por tiempo: Durante la inspiracin hay

varios intervalos de tiempo. El tiempo de flujo
inspiratorio es aquel en el cual se entrega el
flujo al paciente. El tiempo de inspiracin
sostenida (pausa inspiratoria) es el periodo
durante el cual no hay flujo inspiratorio, pero
an no ha comenzado la espiracin. La suma
de estos dos tiempos es el tiempo
inspiratorio. Por lo tanto, el ciclado ocurre
cuando el tiempo inspiratorio ha terminado.

Variables de Ciclado

Ciclado por el paciente: Distinguir entre el

trigger de la mquina y el del paciente es
fcil, pero distinguir quin causa el
ciclado puede ser confuso. Para que la
respiracin sea ciclada por el paciente,
ste debe ser capaz de cambiar el tiempo
inspiratorio, ya sea haciendo un esfuerzo
inspiratorio o espiratorio. Si no es posible,
entonces, por definicin, la respiracin es
ciclada por la mquina.

Variable de Referencia (basal)

Es la variable controlada durante la

espiracin. Se emplea la presin, y se mide
y se fija siempre en relacin con la presin
atmosfrica. Si se fija a un nivel superior,
se denomina presin positiva al final de la
espiracin (PEEP). La espiracin normal se
produce de manera pasiva, aprovechando
la presin almacenada en los pulmones y la
caja torcica expandidos.

Variable de Referencia (basal)

Cuando empieza la espiracin, simplemente

se abre la vlvula espiratoria y comunica la
va area del paciente con la atmsfera, la
presin alveolar supera a la de la va area
y el gas se mueve hacia fuera, mientras
que los pulmones y el trax se retraen
pasivamente a su volumen de reposo o
capacidad residual funcional (CRF) . La PEEP
eleva la CRF y puede mejorar la
oxigenacin y prevenir el colapso alveolar.

Variables Condicionales
Sin

aquellas que el circuito de control

del ventilador emplea para tomar
decisiones. Los ventiladores pueden
usar la presin, el volumen, el flujo o el
tiempo (y sus derivadas como la
ventilacin minuto). Es decir, si la
variable condicional alcanza un
determinado valor, se desarrolla una
accin que modifica el patrn
ventilatorio.

Modos de Ventilacin

Un modo ventilatorio es la forma en que un

ventilador es programado para funcionar. Un
modo concreto puede identificarse por una
combinacin especfica de patrn respiratorio
(variable de control principal de la respiracin y
la secuencia respiratoria), tipo de control (punto
de ajuste, servo, o control adaptativo) y
estrategia de control especfica (variables de
fase y lgica de funcionamiento). Estos tres
componentes bsicos permiten clasificar los
modos ventilatorios.

Patrn Respiratorio
El

primer componente de patrn

respiratorio es la variable de control
principal. Dado que un ventilador slo
controla una variable (presin, volumen
o flujo) en el tiempo, y el control del
volumen implica controlar el flujo y
viceversa, podemos hablar de dos
modos principales de ventilacin:
volumen controlado y presin
controlada.

Patrn Respiratorio
El

volumen controlado implica que el volumen

corriente (Vt) y el flujo inspiratorio estn prefijados.
El modo de presin controlada implica que la onda
de presin est prefijada.
Hay res posibles secuencia de respiraciones:

Ventilacin mandatoria continua (CMV): todas las

respiraciones son mandatorias.
Ventilacin espontnea continua (CSV): todas las
respiraciones son espontneas.
Ventilacin mandatoria intermitente (IMV): las
respiraciones pueden ser mandatorias o espontneas.

Tipo de Control
Hay

dos formas de controlar una

variable: mediante circuito abierto y
cerrado. El sistema ms usado es el
control mediante circuito cerrado, en el
cual la presin, el volumen y el flujo
pueden ser medidos y usados cmo
informacin de retroalimentacin para
controlar el mecanismo de impulso.

Estrategia de Control
Hace

referencia a las variables de fase y

a la lgica de funcionamiento. Los
ventiladores actuales incluyen modos
ms complejos que en el pasado y cada
fabricante utiliza, adems una serie de
caractersticas diferenciales y de
denominaciones diferentes para modos
similares.

Indicaciones de la Ventilacin
Mecnica
Se

engloban en dos grandes categoras.

Pacientes con insuficiencia respiratoria de

origen pulmonar, en los que puede estar
afectado el intercambio de gases o la propia
ventilacin.
Pacientes que necesitan apoyo ventilatorio por
razones no relacionadas directamente con el
sistema respiratorio (despus de
procedimientos quirrgicos, politraumatizados,
situaciones de coma, etc).

Indicaciones de la Ventilacin
Mecnica
Es difcil definir con exactitud en qu momento debe
iniciarse el soporte ventilatorio. Deben tenerse en
cuenta una amplia variedad de factores junto con la
evaluacin por parte de un mdico experimentado.
El elemento de la anticipacin es importante, y la
decisin de intubar y ventilar debe hacerse de
manera precoz; la intubacin temprana es preferible
a una intervencin de emergencia cuando el
paciente se encuentre inestable, ms vulnerable a la
hipoxia grave y a la hipotensin, y con ms
probabilidades de broncoaspiracin.

Objetivos de la Asistencia
Respiratoria
En

el mbito clnico, los objetivos de la

asistencia respiratoria pueden resumirse de la
siguente manera:

Mantener un intercambio de gases adecuado

Disminuir el trabajo respiratorio.
Minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a
la ventilacin mecnica (como la lesin pulmonar
inducida por el ventilador, la neumona asociada
al ventilador o las complicaciones relacionadas
con la sedacin y la relajacin muscular aplicada
a los pacientes ventilados).

Efectos Adversos de la
Ventilacin Mecnica
Respiratorios: La compresin de los capilares
alveolares en zonas preferentemente ventiladas
reduce el flujo sanguneo y empeora las relaciones
V/Q y Vd/Vt.
Corazn Pulmn: Afecta la precarga, la
contractilidad y la poscarga, baja del retorno venoso.
Renales: Por baja en el gasto cardiaco, aumento de
vasopresina
Hepticos: Mayor congestin venosa heptica
Cerebrovasculares: Baja de la presin de perfusin
cerebral.