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Demostracin
Anamnesis Remota
Antecedentes mrbidos de
importancia
Situaciones que hayan motivado reposo
prolongado, hospitalizacin, ciruga, etc
Ejemplos:
Hipertensin arterial desde 1999, en
tratamiento y control regular
Colecistectoma laparoscpica hace un ao
Accidente automovilstico con fractura de
cadera derecha operada hace 4 meses
Hbitos
Gineco-obsttricos
Edad menarquia:
Edad menopausia:
Fecha ltima regla:
Ritmo Menstrual:
Duracin / ciclo
Dismenorrea grados
E P A
= I leve
= II analgsicos
= III reposo
Socio-ec.-ambientales
Estado civil
N personas que componen ncleo familiar
N personas que viven en la casa
Casa habitacin: Material ligero slido
Urbanizacin (luz elctrica, agua potable, alcantarillado)
Lugar de nacimiento
Lugares donde ha vivido
Escolaridad : lee y escribe?
Laborales
. Trabajo actual
. Trabajos anteriores
Renta mensual aproximada
Previsin
Religin
Antecedentes familiares
Padre
Madre
Hermanos
Hijos
Cnyuge
HIPERTENSION ARTERIAL
DIABETES MELLITUS
CARDIOPATIAS
EPILEPSIA
CANCER
ALCOHOLISMO
TUBERCULOSIS
FINALMENTE
ALERGIAS
Alimentarias
Frmacos
Contacto
Estacionales
VACUNAS
Programa Inmunizaciones
Anamnesis Remota
Caso Clnico
Anamnesis Prxima
Anamnesis Prxima
Al da siguiente presenta un cuadro similar, de
intensidad 10/10, 1 hora postprandial ( pan con
palta ), que no cede con Viadil , por lo que
decide consultar y se decide su hospitalizacin.
Al interrogatorio dirigido no refiere coloracin
amarilla de piel o escleras, nauseas, vmitos o
prurito. Orinas y deposiciones de coloracin
normal.
Anamnesis Remota
Antecedentes Mrbidos:
Asmtico en la niez
Intervenciones quirrgicas:
Tonsilectomizado
Medicamentos: (-)
Anamnesis Remota
Hbitos:
Tabaco: (-)
Alcohol: espordico. 4 vasos de cerveza al mes.
Dieta: balanceada.
Actividad fsica: (-)
Frecuencia miccional: 4 da /0 noche
Evacuacin intestinal: 1 vez al da
Sueo: normal, 8 horas diarias.
Antecedentes Familiares:
Madre: sana, de 55 aos.
Padre: sano, de 65 aos.
Hermana: Ca mama operado a los 32 aos.
Anamnesis Remota
Antecedentes Socio-econmicos:
Estado civil: casado
Hijos: 1
N personas que componen ncleo familiar: 3
N personas que viven en la casa: 3
Casa habitacin: slido, Urbanizada
Lugar de nacimiento: Santiago
Lugares donde ha vivido: Santiago
Escolaridad : Estudios Universitarios completos.
Laborales: Topgrafo
Previsin: Consalud.
Examen Fsico
Realizado el da 22/02/08 a las 9:30 A.M.
Examen Fsico
Examen Fsico
Examen Fsico
Cejas: normales.
Ojos:
Prpados: normales.
Conjuntiva palpebral: normal.
Escleras: sin ictericia.
Globo ocular: movimientos mantenidos. Visin de detalle.
Crnea: translcidas.
Pupilas: isocricas reactivas.
Nariz: simtrica.
EXAMEN FSICO
SEGMENTARIO
CUELLO:
Simtrico, mvil, sin adenopatas palpables.
Tiroides: no palpable.
Pulso carotideo: ambos presentes.
Yugulares: no ingurgitadas.
Sin soplos carotdeos.
EXAMEN TRAX
PULMONAR:
Inspeccin: campos pulmonares simtricos. Excursin respiratoria normal.
Palpacin: elasticidad conservada, vv presentes, normales.
Percusin: sonoridad mantenida.
Auscultacin: MP presente y simtrico, sin ruidos agregados.
CARDIACO:
Choque de la punta no palpable.
Ritmo regular en dos tiempos, sin soplos.
EXAMEN FSICO
SEGMENTARIO
ABDOMEN
Inspeccin: plano, simtrico
Cicatriz de laparotomia ( fue operado el da martes 19/06/2007)
Percusin: normal
Palpacin:
superficial: depresible.
profunda: sin masas palpables.
Hgado: no palpable.
Bazo: no palpable
Rin: no palpables
Atencin: normal
N. Olfatorio: Normal
N. Troclear: normal.
N. Abducens: normal.
Postura: normal
Marcha: normal
Trofismo: normal
Nistagmo (-)
Disartria (-)
EXMEN MENINGEO
Hiptesis Diagnsticas
Clico biliar prolongado
Colecistitis aguda
Colelitiasis?
Exmenes laboratorio
Fisiopatologa
Secrecin Biliar
de colesterol
Perdida
intestinal
Sntesis
Heptica
sales
biliares
Nucleacin
cristales slidos
clculo de colesterol
Clculo Biliar
Obstruccin de va biliar
Colecistitis
Flujo biliar
interrumpido
Aguda
Hidropesa de
vescula biliar
Crnica
Clico
biliar
peritonitis
Pancreatitis
Inflamacin
de va biliar
Colangitis
calcificacin
reflujo bilirrubina
conjugada
empiema
peritonitis
bilirrubina directa srica
Ictericia obstructiva
Evolucin:
Colecistectoma laparoscpica sin
problemas
Seminario
Clnico
Alumno ( a ) ..
Anamnesis
Prxima
Paciente de 63 aos, sexo masculino, con
antecedentes de DM tipo II desde 1977 tratado con
hipoglicemiantes orales y HTA diagnosticada en 1992
en tratamiento con enalapril.
Su
cuadro
actual
comienza
5
das
atrs,
caracterizado por dolor clico en zona lumbar
izquierda irradiado al flanco y zona genital izquierda,
de intensidad 5/10, comienzo incidioso y evolucin
continua que cede con el reposo y no cede con
aspirina, acompaado de disuria, polaquiuria,
tenesmo, incontinencia urinaria y pujo vesical. Al
tercer da se agrega sensacin febril y CEG. Al
interrogatorio dirigido, el paciente refiere orina
oscura, de mal olor y sin espuma. No refiere nicturia.
Anamnesis
Remota
Antecedentes Mrbidos
(1977) DM2 en tto con glibenclamida y metformina
(1992) HTA en tto con enalapril
Alergias ( - )
Transfusiones sanguneas ( - )
Antecedentes Quirrgicos:
1987: Varicocele e hidrocele izqdo.
Anamnesis
Remota
Hbitos
Tabaco 4 cig/da por 25 aos ( 5
paquetes/ao )
Alcohol: 1 vaso / da
Frecuencia miccional: 4-3/1
Hbitos defecatorios: 2 veces al da
Actividad fsica: sedentaria
Alimentacin: no respeta rgimen bajo en
azcares
Medicamentos de uso habitual:
Glibencamida y Metformina
Enalapril
Anamnesis
Remota
Antecedentes familiares
Padre con DM2 e HTA, muere a los
93 aos
Madre muere a los 86 aos de
enfermedad pulmonar
Hijos y hermanos sin antecedentes
Anamnesis
Remota
Antecedentes socio-econmicos
Examen Fsico
20 de Junio del 2007,
11:20 am.
Examen Fsico
General
1.-
Examen Fsico
General
Examen Fsico
General
Examen Fsico
Segmentario
Cabeza y
Cuello Normocrneo.
Crneo:
Pelo: Seco, con zonas alopcicas.
Frente: Pliegues simtricos. Presenta cicatriz horizontal de 1
cm en lado izquierdo.
Ojos Prpados sin alteraciones. Conjuntiva palpebral
plida. Pupilas
isocricas con reflejo pupilar presente y
consensuado. Escleras
limpias. Movilidad ocular y visn
conservada.
Examen Fsico
Segmentario
Examen Fsico
Segmentario
Trax : morfologa normal.
Examen Pulmonar
Inspeccin:Morfologa normal. Sin uso de musculatura accesoria ni tiraje.
Palpacin: Expansin torcica adecuada VV conservadas.
Percusin: Sonoro
Auscultacin: MP ( + ) con crpitos en ambas bases.
Examen Cardiolgico
Inspeccin: Choque de la punta no observable.
Palpacin: Choque de la punta no palpable
Auscultacin: RR2T sin soplos.
Examen Abdominal
Inspeccin: Abdomen globoso, sin alteraciones.
Palpacin: Depresible, indoloro, sin masas.
Percusin: Timpnico.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Hgado: Proyeccin heptica de 8 cm. Consistencia mantenida.
Puo Percusin ( - )
Examen Fsico
Segmentario
Examen Articular
Articulacin tmporomandibular: indolora a la palpacin
y al movimiento.
Extremidades superiores Simtricos, no presenta
cicatrices, lesiones ni cambios de coloracin.
Hombro: Rangos de movilidad conservados, indoloros
en movimiento activo y pasivo
Codo: Rangos de movilildad conservados, indoloros en
movimiento activo y pasivo.
Mano: Rangos de movilildad conservados, indoloros en
movimiento activo y pasivo. Aumento de volumen en
ambas manos.
Extremidades Inferiores Simtricos, sin cicatrices,
lesiones ni cambios de color.
Cadera: Rangos de movilildad conservados, indoloros en
movimiento activo y pasivo.
Rodilla: Flexin y extensin presentes, sin dolor, ni
aumentos de volumen.
Tobillo y dedos: Rangos de movilildad conservados,
Examen Neurolgico
Examen Mental
Conciencia :
-Paciente vigil, orientado personal, temporal y espacialmente.
Atencin:
Disminuda
Memoria:
-Memoria de trabajo:
-Memoria de corto plazo:
-Memoria de largo plazo:
disminuda
normal
normal
Examen Neurolgico
Examen de Nervios Craneanos
Nervio Olfatorio (I):
- Normal
Nervio ptico (II)
- Agudeza visual: Prueba Cuenta dedos normal.
- Campo visual: Prueba por Confrontacin normal.
- Fondo de ojo:
No evaluado
Oculomotor (III):
- Apertura ocular normal.
- Mirada supero-medial, superior, supero-lateral e Inferolateral
normal.
- Reflejo Fotomotor y Consensual (+)
- Reflejo de Acomodacin y Convergencia (+)
- Pupilas isocricas
Troclear (IV):
- Mirada infero-medial normal.
Abducens (VI):
- Mirada lateral normal.
Examen Neurolgico
Trigmino (V):
-Funciones Motoras: Normales
.
-Funciones sensitivas: Normales
Nervio Facial (VII):
-Mmica facial : Conservada
.
-Funcin Sensorial: Conservada.
-Funcin Neurovegetativas: Conservada
Vestibulo-Coclear (VIII):
-Funcin Auditiva:
Normal
-Funcin Vestibular:
-Prueba de Romberg: No realizada.
-Nistagmo (-)
-Vrtigo (-)
Glosofarngeo (IX) y Vago (X): No describe voz bitonal ni disfagia.
Accesorio (XI): Contraccin de ECM y Trapecio conservadas.
Hipogloso (XII): Lengua con movilidad y fuerza normal.
Examen Neurolgico
Examen Motor
Trofismo: Normal.
Tono Muscular: Conservado.
Motilidad: Normal
Reflejos Osteotendineos:
- Bicipital
- Tricipital
- Patelar
Derecho
- Aquiliano
Derecho
- Estiloradial
Derecho
Derecho
Derecho
(+)
(+)
(+)
Reflejos Cutneos:
- Reflejo plantar (-)
Movimientos involuntarios (-)
Alteraciones de la marcha No evaluada
(+)
Izquierdo (+)
(+)
Izquierdo (+)
Izquierdo (+)
Izquierdo (+)
Izquierdo (+)
Examen Neurolgico
Examen Sensitivo
Sensibilidad Superficial:
a) Tctil: Conservada
No evaluada
Sensibilidad Profunda:
a) Sensibilidad Postural:
Conservada
Examen Neurolgico
Examen Cerebeloso
Nistagmo (-)
Disartria (-)
Signos Menngeos
Rigidez de nuca (-)
Signo de Brudzinsky (-)
Signo de Kerning (-)
Exmenes de
Laboratorio
Hemograma
15/06
17/06
Referencia
Hematocrito
39,5
37,4
(40-54) %
Hemoglobina
13,2 g/dl.
12,5
(13,5-17) g/dl
Eritrocitos
4,35 x 10
4,1 x10 6
(4,9-5,7) M/ul
VCM
90,8 fl.
91,2 fl.
33,4%
33,4%
(32 36) %
HCM
30,3 pg.
30,5 pg.
Leucocitos
7,6 x 10 3
6,52 x 10 3
Recuento
Plaquetario
89,5 x 10
86,4 x 10 3
CHCM
Neutrfilos/Bacilifo
rmes
Frotis
82/8
76/1
Normal
Anisocitosi
15/06
17/06
18/06
Referencia
Protena C
Reactiva
228,9
212,4
167,9
(0 - 5) mg/Lt.
VHS
41
61
(3 - 15) mm/hr
Orina Completa
Referenci
a
15/06/07
18/06/07
Aspecto
Ligeramente
turbio
Claro
Glucosa
1000
100
Protenas
150
25
Eritrocitos
1-2 por
campo
(0-2)
Leucocitos
No se
observan
4-6 por
campo
(1-5)
Clulas
Epiteliales
(+)
(+)
Bacterias Urocultivo:
( +++ )
(+)
Piocitos
( - )
16/06/07:Incontables
100.000 UFC/ml
Escherichia
Coli
No se
Cilindros
observan
Hemocultivo:
No se
observan
No( +
se) Enterobacter
No se
16/06/07:
Cristales
observan
observan
Glicemia:
05/06 : 237mg/dl
18/06 : 172 mg/dl
Ecografa Abdominal: Cavidad abdominal
sin alteraciones, Rin derecho 11,5 cm.
Rion Izquierdo 11,4 cm en eje longitudinal.
Sin signos de hidronefrosis, con parnquima
de grosor y ecogenicidad habituales.
Hiptesis diagnstica
Pielonefritis Aguda
Sd Confusional Agudo
Diabetes Mellitus tipo II
Hipertensin Arterial
Anemia Normoctica Hipocrmica
Trombocitopenia
Sd de Condensacin
Obesidad
Pielonefritis aguda
Sntomas y Signos
Dolor lumbar con
irradiacin al flanco
del mismo lado
Dolor abdominal
severo
Fiebre superior a
38,5C con escalofro.
Piel caliente y
sudorosa
Vmitos y nuseas
Fatiga y CEG
Cambios mentales o
confusin
Disuria
Incremento en la
frecuencia
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Nicturia
Tenesmo y Pujo vesical
Color de orina anormal
o turbia y de olor ftido
Hematuria
Diagnstico diferencial de
PNA
Pancreatitis
Cistitis
Clculos urinarios
Neumona del lbulo inferior
Enfermedad inflamatoria de la
pelvis
Epididimitis
Absceso perirrenal
Absceso Renal
Aneurisma de la aorta
abdominal
Fisiopatolo
ga
Va Hematgena
Va Ascendente
Patgeno infecta
husped
Va Linftica
Dao parnquima
renal
produccin de
radicales
libres de
oxgeno y la
liberacin de
proteasas
Infiltracin de
Neutrofilos
Liberacin de citocinas y
factores quimiotcticos de
neutrfilos
Macrfag
os
FIEBRE
Citoquinas
inflamatorias
(IL-1, TNF-)
Aumento
permeabilidad
de vasos
Bacteremia
Formacin de
exudado
inflamatorio
Disuria
Tenesmo
vesical
Irritacin vesical
Polaquiuria
Dolor
Lumbar
Edema
inflamatorio y
dolor
Historia Clnica
Anamnesis prxima
Anamnesis remota
Examen fsico general y segmentario
Hiptesis diagnstica
Fundamento de la H.Dg.
Exmenes de laboratorio
Resumen afeccin principal
Fisiopatologa ( diagrama de flujo )
Dudas?