Ocluso Arterial

Aguda na Sala de
Emergncia
Prof. Marcelo Corra Vione MD
Novembro 2010

Introduo

Doena vascular perifrica um problema

quase pandmico com potencial perda de
membros, dano severo a rgos vitais, podendo
levar a morte;
Manifesta-se pela hipoperfuso tecidual,
relacionada a aterosclerose;
Agudamente um trombo, mbolo ou trauma
podem interromper fluxo sanguineo, causando
uma condio crtica;

Introduo
Doena arterial perifrica pode se
manifestar desde um quadro
assintomtico, por claudicao, por
isquemia crtica ou ocluso arterial aguda;
Na sala de emergncia, a rpida
identificao, classificao e interveno
tem relao direta com o desfecho e
morbimortalidade;

Classificao quanto apresentao

clnica
Assintomtico
Claudicao
Isquemia Critica
Ocluso Arterial Aguda
Revascularizao Arterial Pvia

Fisiopatologia

Doena aterosclertica tem papel fundamental,

ocorre de maneira gradual, nas grandes e
mdias artrias, e os stios podem variar de
paciente para paciente;
Eventos agudos podem surgir na formao de
um trombo, embolo ou trauma;
Trombose arterial, ocorre muito mais
frequentemente em membros inferiores do que
superiores; (Fatores de risco para trombose
arterial Tabela 1)

Fisiopatologia

Embolia a causa mais comum de isquemia

aguda;
80% dos embolos so de origem cardaca;
Embolos tendem a se alojar em bifurcaes
arteriais;
A intensidade da isquemia depende do stio
afetado, presena de circulao colateral;
Embolia por ser um quadro mais agudo tende a
produzir efeito isquemico mais severo;

Fisiopatologia Causa Emblica

43% ocorrem na bifurcao

artria femoral
18% artrias ilacas
15% artria arta
15% artria popltea

Tabela 1: Fatores de Risco para

trombose arterial
Pacientes < 50 anos +
Diabetes Mellitus ou
Hipertenso Arterial ou
Dislipidemia ou
Tabagismo ou
Hiperhomocistenemia

Paciente de 50 69 anos + tabagismo

ou diabtes

Sintomas em membros inferios

associados ao exerccio sugestivo de
claudicao ou isquemia

Diminuio distal pulos ao exame

fsico

Doena aterosclertica conhecida

(AVC, Cartidas,DAC)

Risco Relativo para Aterosclerose

Epidemiologia
Ateroclerose est presente em 10% da
populao acima de 65 anos;
20-50% assintomticos
40-50% dor atpica
10-35% claudicao
1-2% isquemia crtica

Histria Natural da Doena

Isquemia Crtica em 1 ano:

- 50% permaneceram sem amputao,

- 25% faro amputao
- 25% morte por causa cardiovascular;

Histria Natural da Doena

Claudicao
em 5 anos
Morbidade
(Extremidades)

Morbimortalidade
(Cardiovascular)

Claudicao Estvel
70-80%

Evento Cardiovascular
no fatal
(AVC, IAM) 20%

Piora da Claudicao
10-20%

Mortalidade 15-30%

Isquemia Crtica
1-2%

Cardiovascular
75%

Outros
25%

Fatores de Risco de Amputao

para paciente com Isquemia Crtica
Fatores que reduzem fluxo sangineo no leito
microvascular:
- Diabetes Mellitus
- Insuficincia Renal Crnica
- Deficit dbito cardaco (ICC Estgio D, Choque)
- Doenas vasoespasticas ou condies concomitantes
(Fenmeno Raynauld, Exposio ao frio)
Fatores que aumentam demanda do fluxo sangineo no
leito microvascular:
- Infeco
- Trauma

Objetivos da avaliao diagnstica em

paciente com suspeita de isquemia crtica
ou ocluso arterial aguda

Confirmar diagnstico
Localizao da leso e estabelecer gravidade
Estabelecer condies hemodinmicas
necessrias para uma revascularizao bem
sucedida
Estabeler risco paciente endovascular e properatrio

Avaliao Inicial

Histria clinica, exame fsico, deve tambm incluir rastreio de

coronriopatia e doena cerebrovascular;
Avaliao laboratorial (hemograma completo, glicemia, HbA1c,
creatinina, perfil lipdico, EQU)
Eletrocardiograma
Presso perfuso ao nvel tornozelo ou polegar, ou outro metodo
com objetivo semelhante (grau de isquemia)
Radiografia do membro afetado
Ecodoppler carotdeo (paciente alto risco para doena cerebro
vascular)
Avaliao coronariana em pacientes com sintomas sugestivos de
isquemia miocrdica concomitantes (no impedem teraputica)

Histria Clnica
Inicio do quadro
Evoluo
Fatores de risco
Medicaoes em uso
Historia patologica pregressa
Manifestaoes de doena aterosclertica

Exame Fsico
Sinais clssicos de insuficincia arterial
5Ps:
- Pulselessness
- Paralysis
- Paraesthesia
- Pain
- Pallor

Exame Fsico
Se o exame fsico no demonstrar sinais
claros de ocluso emblica no deve-se
adiar o tratamento
Se a suspeita for indicativo de o processo
ser trombtico a arteriografia est
indicada;

Mtodos Diagnsticos
Indice Tbio-Braquial, Polegar-Braquial,
Aferio presso segmento arterial;
Ecodoppler a cores
Angiotomografia/Angiorressonncia
Arteriografia

ndice Tbio-Braquial
Feito utilizando-se esfigmomanometro e
avaliando fluxo sangineo com doppler;
til para avaliar grau de isquemia;
Sensibilidade > 90% e Especificidade >
98% para detectar leses estenticas >
50%

ndice Tbio-Braquial
Valor

Interpretao

Acima de 1,2

Anormal

1,0-1,2

Normal

0,9-1,0

Aceitvel

0,8-0,9

Algum grau de doen

arterial

0,5-0,8

Doena Moderada (ex

Claudicao)

>0,5

Doena severa (Isquemia

Crtica)

Ecodoppler/Duplex Scan
til para estabeler localizao e
severidade do fluxo;
Boa disponibilidade
Mtodo no invasivo
til para selecionar casos de tratamento
endovascular ou revascularizao
cirrgica

Artriografia
Padro ouro
Mtodo invasivo
Tem de levar em conta riscos do mtodo
Necessidade de profissional
especializado;

Manejo Ocluso Aguda

Avaliao Inicial (ABCs)

Fornecer Oxigenio, estabelecer acesso venoso, monitorizar sinais
vitais
Coletar laboratorias e ECG prontamente
Iniciar infuso de heparina empiricamente para elevar TTPa 1,5
limite superior, estabelecer manuteno;
Analgesia utilizar-se de opiides
Considerar avaliao especialista prontamente principalmente
na presenao dos 5Ps, ausncia de pulsos, e quando a presso
arterial aferida no tornozelo < 50 mmHg
Associado a trauma considerar sempre explorao cirurgica
Em alguns casos podem ser eletivos para tromblise intra-arterial

Heparinizao
Heparina 25000UI/5ml aplicar 80UI/Kg
em bolus seguido:
Soro Fisiolgico 0,9% 99ml + Heparina
5000UI (1ml) [50UI/ml] = 18UI/kg/h em
infuso contnua;

Quadro Agudo diferenciao:

Minima ou nenhuma doena arterial detectada

(ITB, Ecodoppler...) avaliar outras fontes
Compromentimento severo arterial detectado
(ITB < 0,5, alteraes significtivas ao doppler,
ausncia de pulso pedial) estabelecer
diagnstico etiolgico imediatamente e avaliar
viabilidade do membro;

Membro afetado Vivel

Sem ameaa iminente
Sem perda sensorial
Sem fraqueza muscular
Sinais arteriais e venosos audveis ao
doppler;

Membro salvvel com isquemia

marginal (Isquemia reversvel)
Salvavel se prontamente tratado
Mnima ou nenhuma alterao
sensibilidade no polegar ou dedos;
Sem fraqueza muscular
Inaudveis sinais arteriais ao doppler
Audveis sinais venosos ao doppler

Membro salvvel criticamente

comprometido (isquemia reversvel)
Salvvel com imediata revascularizao
Perda sensorial mais que dedos
associados com dor em repouso;
Inaudivel sinais arteriais ao doppler
Audveis sinais venosos ao dopper

Revascularizao: Indicao
Membros salvveis
Membros salvveis com isquemia mnima
Membros salvveis criticamente
comprometido

Revascularizao
Tromblise
Endovascular
Cirrgica

Membro no salvveis (Isquemia

irreversvel)

Perda de tecido maior ou dano ao plexo nervoso

permanente;
Profunda anestesia, perda sensria grave
Paralisia
Inaudveis sinais venosos e arteriais ao doppler;

Indicao: Amputao