Medicina basada en

evidencias
Dr Alberto Velazquez

Aprender conceptos
Aplicar conceptos

Leer!!

Tipos de estudio

Poblacin

Evento
Prospectivos

ECC

Cohortes

Poblacin

Evento
Retrospectivos

CyC

Cohortes

Poblacin

Evento

Transversales
Prevalencia

Revisiones
literatura

Revisiones de la literatura
Narrativas o
no sistemticas
Calculan
una
Monografas
medida
sumaria
Meta-anlisis

Sistemticas
(Reproducibles)

No calculan una
Medida sumaria

Grados de evidencia
Grado I
Grado II
Grado III

Ia Meta-anlisis
IbEnsayos clnicos controlados randomizados y doble
ciego
II a
Ensayos clnicos
controlados
no randomiza.
ni doble ciego

II b
Cohortes
Casos y
controles
III
Opinin de
especialistas

II c

Ensayos
no
controlados

Grados de evidencia
I

Evidencia obtenida a partir de a menos un

ensayo randomizado, controlado y bien delineado.

Buena

II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados

NO randomizado y bie delineados.
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios casos-control
bien delineados, realizados en mas de un centro.

Aceptable

II-3 Evidencia obtenida a partir de mltiples series

comparada en el tiempo o experimentos no
controlados.
III Opiniones de especialistas o informes de comits.

Pobre

Medidas de magnitud del

efecto

R Absoluto=

30
100

RR=

RR=

R Absoluto=

20
100

RA tto
RA placebo
o
RA placebo
RA tratamiento

RRR = 1 -

RR

RRR= 1 - 0.66
RRR = 0.34

El tratamiento reduce un 34 % la
mortalidad de esta enfermedad !!!!

Es ms fcil de interpretar la RRR cuando

se habla de mortalidad!

30

34%

20

El 34% del total de la mortalidad por placebo

RRA R atribuibe
RRA

= RA Pla RA Tx
30

El tratamiento evita un 10 % del

total de la mortalidad por placebo

20

Qu tratamiento elegiras?

Dismi recadas

Tto A
60%

Tto B
30%

RR = 30/ 60 = 50%
RRA = 60 30 = 30%
Dismi recadas

Tto A
4%

RR = 2/4 = 50%
RRA = 4 2 = 2%

Tto B
2%

Relacin entre el RR y el RRA

Un tratamiento para evitar la ceguera a 5 aos en pacientes DBT.
Tx convencional
2%

Tx Intensivo
1%

1
RR = --------- = 0.5 /1
2
RRR= (1-0.5) x100= 50%

El tx intensivo disminuye un 50%

la ceguera a 5 aos

RRA= 0.02 0.01 = 1%

El tx intensivo disminuye la ceguera a 5 aos un 1%

Observen el impacto que produce saber que el tx disminuye un 50% (RRR) es totalmente diferente a saber que esto beneficia
al 1 % de la poblacin

Con frecuencia los onclogos expresan los beneficios de la quimioterapia en

trminos de lo que se llama riesgo relativo, en lugar de proporcionar
informacin lisa y llana del porcentaje de supervivencia total. El riesgo relativo
es una jerga estadstica que permite presentar el beneficio de recibir una
intervencin mdica de manera que, aunque tcnicamente correcta, tiene el
efecto de hacer que la intervencin parezca mucho ms beneficiosa de lo que
realmente es. Si recibir un tratamiento hace que el riesgo del paciente
descienda de un 4 % a un 2 %, esto puede ser expresado como un descenso
del riesgo relativo del 50%. Es un valor nominal que suena bien. Pero otra
manera de expresarlo, igualmente vlida, es decir que ofrece un 2% de
reduccin del riesgo absoluto, lo que resulta menos probable que convenza a
los pacientes para que se apliquen el tratamiento.

Los pacientes no son los nicos a los que se confunde con el uso excesivo del
riesgo relativo cuando se informa de los resultados de la intervencin mdica.
Varios estudios han demostrado que tambin los mdicos resultan
frecuentemente confundidos con estos trucos estadsticos. Segn uno de
tales estudios, publicado por la revista British Medical Journal, la percepcin
del mdico sobre la efectividad de los frmacos, y su decisin de recetarlos,
est influenciada significativamente por la manera en que se le presentan las
pruebas clnicas de estos frmacos. Cuando los resultados estn expresados
como una reduccin del riesgo relativo, los mdicos creen que el frmaco es
mucho ms eficaz, y estn mucho ms propensos a su prescripcin que
cuando los mismos resultados son presentados como una reduccin del
riesgo absoluto (Bucher 1994).

NNT
100
NNT =
RRA
RRA------------ 1
100------------- x

NNT
100
NNT =

= 3.33
30

NNT
1
NNT =

= 3.33
0.3

Control =

5%

Riesgos absolutos

Rastreo= 4%

Reduccin de riesgo absoluto

Control =

5%

Rastreo= 4%

= 0.01

Hacer rastreo disminuye el riesgo de morir por ca un 1%

1
NNR =

= 100
0.01

Rastreo Osteoporosis
Mulheres maiores de 65 anos
Recomendao B
Cada 5 anos *
Mulheres com mais alto risco: Comear aos
60 anos
Ainda os intervalos no so precisos.

Annals of Internal Medicine September

17, 2002

Odds Ratio o RR???

OR
Prospectivos

RR
Retrospectivos
Meta-anlisis
Anlisis multivariable

OR

IC

0.34 (IC95 0.30 - 0.38)

Podemos decir con un 95% de seguridad que el tratamiento disminuye la
mortalidad entre un 30 y un 38%.

Si este estudio se repitiera 100 veces, en un 95% de los casos la RRR

estara entre 0.3 y 0.38.

Segn este estudio el tratamiento reduce la mortalidad en un 34%. Sin embargo, podemos decir con un
95% de confianza, que la reduccin de mortalidad podra ser menor (30%), mayor (38%) o cualquier valor
entre ambos.

Compare estos dos IC

0.34 (IC95 0.30 - 0.38)

0.34 (IC95 0.04 0.64)

Amplitud

Precisin

Analice este IC
0.34 (IC95 0.01 1.16)
Incluye el valor de nulidad

El valor de p no es estadsticamente significativo.

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

riesgo

.9

1.1 1.2

1.3 1.4 1.5

riesgo

Tiene un efecto benfico clnico importante (0.34) pero es muy imprecisa. Probablemente por
escaso n (poco tamao muestral). Error tipo II

Revisiones sistemticas

Fig 3 Effect of angiotensin receptor blockers compared with placebo on risk of myocardial
infarction

McDonald, M. A et al. BMJ 2005;331:873

Medida sumaria Promedio ponderado

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Fig 4 Effect of angiotensin receptor blockers compared with angiotensin converting enzyme
inhibitors on risk of myocardial infarction

McDonald, M. A et al. BMJ 2005;331:873

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Bajar la
Homocisteina
con cido flico
en la enfermedad
coronaria?