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RESPIRATORIA
AGUDA
DR. JOE LOPEZ DIAZ
Medicina Interna
Neumologa CMP : 13857
RNE : 6266
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
MECANISMOS
Desequilibrio V/Q
Shunt intrapulmonar
II
Ventilacin alveolar
Espacio muerto
III
Volmen de cierre
Capacidad vital
IV
Hipoperfusin
OXIMETRO
DE
PULSO
S
A
T
U
R Hb
A
C
I
O
N
90
50
30
60
100
PaO2 mmHg
GASES
ARTERIALES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Disminucin de FiO2
Hipoventilacin
Disbalance V / Q
Alteracin de la difusin
Shunt anatmico
Intra cardiaco
Intrapulmonar
DISMINUCION
DE Fi02
HIPOVENTILACION
VA
PA O 2
PACO2
PaCO2 = K x VCO2/VA
DA-a02 Normal
VA
PA O 2
PACO2
PaO2
PaCO2
VA/Q < 1
ALTERACION DE LA DIFUSION
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL DIFUSA
DISBALANCE V/Q
RELACION V / Q
V/Q = 1
V/Q < 1
EFECTO SHUNT
BRONCONEUMONIA
DA-aO2 Aumentado
EPOC
VA
Asma
PAO2
PA O 2
PACO2
PACO2
EPID
PaO2
PaCO2
VA/Q < 1
VA
= PaO2
PaCO2
VA/Q = 1
V/Q > 1
SHUNT INTRAPULMONAR
DA-aO2 Aumentado
V/Q
V/Q==0 0
IRA
SDRA
NEUMONIA
IRC
ATELECTASIA MAV
BRONQUIECTASIA
Capilar venoso
A
L
V
E
O
L
O
Capilar arterial
SHUNT ANATOMICO
HIPOXEMIA
DETERMINANTES
PRINCIPALES
DESEQUILIBRIO
V/Q
LIMITACIN DE DIFUSIN
ALV-CAP DE O2
SHUNT
INTRAPULMONAR
HIPOVENTILACIN
ALVEOLAR
HIPOXEMIA
PO2 EN SANGRE
FACTORES
CONTRIBUYENTES
VENOSA MEZCLADA
CONSUMO DE O2
GASTO CARDIACO
ANEMIA
ALTERACIONES EN EL
EQUILIBRIO DE OXIHb
CONCENTR HB
CAMBIOS EN AFIN. O2
pH
MECANISMOS
FISIOPATOLOGICOS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
MECANISMO
PaO2
PaCO2
GA-a
Rpta O2
FiO2
Normal
Si
Hipoventilaci
n
Normal
Si
Alteracin
de difusin
Alterac V/Q
Shunt A-V
Si
Variable
Si
No
CLINICA
EVIDENCIAS DE INCREMENTO
DEL TRABAJO RESPIRATORIO
Aleteo nasal.
Taquipnea .
Ortopnea.
Politiraje
Respiracin
paradojal.
MANIFESTACIONES DE
HIPOXEMIA
NEUROLOGICO
Cambios en el juicio
y personalidad
Cefalea
Mareos.
Insomnio, inquietud
Confusion,
Convulsiones.
Estupor, coma
CARDIOVASCULAR
Taquicardia,
bradicardia
Arritmias cardiacas.
Hipertension arterial.
Hipertension
pulmonar.
Hipotension.
MANIFESTACIONES DE
HIPERCARBIA
Cefalea.
Hipertension
endocraneana,
edema de papila.
Asterixis,
mioclonias.
Diaforesis.
Somnolencia, coma.
Hipertension sistolica
Hipertension
pulmonar.
Hipotension tardia.
Insuficiencia cardiaca.
PAO2
PaO2
DA-aO2
RECURSOS DE OXIGENACION
L / min
Ambiente
Cnula binasal
1
2
3
4
5
6
Mscara de Venturi 3 - 15
Mscara c/reservorio 6
7
8
9
10
% O2
21
24
28
32
36
40
44
24 - 50
60
70
80
90
95
FiO2
0.21
0.24
0.28
0.32
0.36
0.40
0.44
0.24 0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
0.95
DISPOSITIVOS DE BAJO
FLUJO
DISPOSITIVOS DE ALTO
FLUJO
MONITOREO
DETERMINANTES GASOMETRICAS
PAO2 = FiO2 ( P.Atm P. vapor H2O ) PaCO2 / 0.8
760 mmHg
47 mmHg
DA aO2 = PAO2 PaO2
DA aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5
Ser 30 50 mmHg con FiO2 = 1
PaO2 previsto = [ % ]O2 inspirado x 5
RECAMBIO GASEOSO
VALORACION
PaO2 / PAO2
Proporciona un estimado de la fraccion de shunt
pese a cambios en el FiO2
PaO2 / PAO2 = 0.8
Significa que el 80% del oxigeno alveolar alcanza el sistema
arterial
Shunt moderado
Shunt significativo
Shunt critico
0.5 - 0.8
0.25 - 0.5
< 0.25
RECAMBIO GASEOSO
VALORACION
Pa02 / FiO2
Shunt
500
5%
400
10%
300
15%
200
20%
O2 capilar pulmonar
CaO2
O2 sangre arterial
CvO2
Valor normal : 2 5 %
Fraccin de SHUNT
0%
5%
10 %
400
15%
300
20%
PaO2
200
25%
30%
100
50%
0.2
0.4
0.6
FiO2
0.8
90
pH
Hb
50
30
60
100
PaO2 mmHg
T
2,3
DPG
FASE 1: INICIO DE LA ESPIRACIN, NO HAY ASCENSO DE CO2 PORQUE ES EL ESPACIO MUERTO ANATMICO.
FASE 2:
ASCENSO RPIDO DEL CO2 POR SALIDA DE GAS ALVEOLAR MEZCLADO CON GAS DEL ESPACIO MUERTO.
FASE 3
:ELIMINACIN DE CO2 DESDE LOS ALVEOLOS. PROGRESIVO ASCENSO DE CO2 DEBIDO AL VACIAMIENTO DE ALVEOLOS LENTOS(<V/Q).
EtCO2 ES EL PUNTO MS ALTO DE LA FASE 3.
FASE 4: FASE
INSPIRATORIA.
CAUSAS:
1.HIPOVENTILACIN (DESCENSO EN FR, VT).
2. INCREMENTO EN METABOLISMO.
3. ABSORCIN EXGENA DE CO2 (LAPAROSCOPIA).
4. AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.
5. CAMBIO BRUSCO: LIBERACIN TORNIQUETE, HCO3
EXOGENO.
CAUSAS:
1. HIPERVENTILACIN.
2. DESCENSO DEL METABOLISMO.
3. DESCENSO TEMPERATURA CORPORAL.
4. DESCENSO DE LA PERFUSIN SISTMICA.
5. BRUSCO: EMBOLIA PULMONAR, HIPOTENSIN
BRUSCA.
DISMINUCION DE PetCO2
PRODUCCION DE CO2
Hipotermia
Infusin de bicarbonato
Liberacin de un
torniquete
Embolismo venoso de CO2
PERFUSION PULMONAR
Aumento del Gasto
cardiaco
Hipertensin arterial
PERFUSION PULMONAR
Reduccin del Gasto
cardiaco
Hipotensin
Hipovolemia
Embolismo
pulmonar
Paro cardiaco
VENTILACION ALVEOLAR
Hipoventilacin
Intubacin
bronquial
Obstruccin parcial de va area
Reinhalacin de
CO2
VENTILACION ALVEOLAR
Hiperventilacin
Apnea
Obstruccin total de la va area
Extubacin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DIAGNSTICO
SI
NO
HIPERCAPNIA
HIPOVENTILACIN
DA-aO2
DA-aO2
NO
SI
NO
Lo corrige O2
AL 100%
FiO2
SI
Hipoventilacin Hipoventilacin
+ otro mecan.
aislada
SI
ALTERACIONES V/Q
TEPA, ASMA, EPOC, BNM
NO
SHUNT
SDRA,ATELECTASIA
SHUNT ANATOMICO
CONCLUSIONES
El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio de
la relacin
V / Q.
Una adecuada relacin V / Q permite una saturacin de
Hb > de 90%; lo que garantiza la oxigenacin tisular.
El punto considerado crtico para la obtencin de una
adecuada saturacin de Hb; es obtener una PaO2 de
60 mmHg.
Los trastornos del equilibrio cido-base que propician
viraje del pH a la acidemia o alcalemia; generan
desviacin de la curva de disociacin de Hb a la
derecha o izquierda; disminuyendo o incrementando la
afinidad de la Hb por el O2. Esta ltima resulta ser un
agravante de la hipoxia tisular.
HIPOXEMIA REFRACTARIA
Condicin en que la PaO2 se mantiene en
valores inferiores a 60 mmHg a pesar de
usarun FiO2 de 0.60 o mayor; hecho que
obliga
a
revalorar
posibilidades
diagnsticas como :
Sind. de distress respiratorio del adulto
Tromboembolismo pulmonar
Metahemoglobinemia
Shunt anatmico
Tubo
Endotraqueal
Recomendaciones
Cuando estas en duda:
INTUBAR
Nadie te culpara de tu
accion..todos te culparan
por no actuar!
Una vez intubado
Cuando estas en duda
(acerca de la posicion del
tubo )
RETIRALO
Indicaciones de Ventilacion
Mecanica ABSOLUTAS
Hipoxemia progresiva con criterios
de ser refractaria : FiO2 > 0.5 y
PaO2 < 60 mmHg. O cuando
incremento del FiO2 en 20% da
como respuesta un incremento
menor de 10 mmHg en el PaO2.
Inadecuada ventilacion para
mantener un pH aceptable no menor
de 7.2 (Acidosis respiratoria aguda)
TOXICIDAD DE OXIGENO
Se ha observado que como
producto
del
metabolismo
tisular se forman normalmente
radicales txicos de oxgeno
como OH, H2O2 y superxido
que son antagonizados por el
sistema
antioxidante
de
superxido
dismutasa
y
glutation reductasa.
El uso de FiO2 > de 0.5
incrementa
desmesuradamente
los
radicales txicos de oxgeno
generando injuria alveolar y
prdida
de
neumocitos
I,proliferacin de neumocitos
II,depsito
de
colgeno
intersticial
y
fibrosis
intersticial
a
veces
irreversible.