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HEMOSTASI

A
MARIA LUCIA PARRA
RODRIGUEZ

HEMOSTASIA
Combinacin

de acontecimientos
celulares y bioqumicos que
funcionan en armona para
mantener la sangre liquida
dentro de la venas y arterias,
evitar la perdida de sangre en las
lesiones mediante la formacin
de trombos y restablecer el flujo

CONCEPTO DE HEMOSTASIA

Proceso complejo que permite:


Prevenir de forma continua la prdida espontnea de sangre
Detener la hemorragia causada por daos al Sistema Vascular

HEMOSTASIA
FUNCIONES DE LA HEMOSTASIA:
Evitar perdidas de sangre del
sistema de coagulacin.
Detener el sangrado de vasos
lesionados.
Mantener la sangre en estado
lquido.
Restaurar la circulacin obstruida

BASES BIOQUIMICAS DE LA
HEMOSTASIA

HEMOSTASIA
I. FASE VASCULAR
Vasoconstriccin refleja.

II. FASE PLAQUETAR


Adhesin y Agregacin plaquetar.

III. FASE PLASMATICA


Cascada de la Coagulacin.

IV.FIBRINOLISIS.

HEMOSTASIA
Dao
vascular

FT expuesto
Sub endotelio
expuesto
Vasoconstricci
n
Serotonina.
TXA2

Trombina
Activacin
Plaquetaria.

Fase fluida
FP3

Formacin
Del cogulo

FASES DE LA HEMOSTASIA

Coagulacin:
Fase de formacin de trombina:
Cascada de activacin de enzimas y factores.
Fase de formacin de fibrina:
Produccin de una red insoluble de protenas.
Resultado:
Estabilizacin y fijacin del cogulo (5-10 min).

FASES DE LA HEMOSTASIA

Fibrinolisis:
Cicatrizacin del tejido vascular lesionado.
Destruccin enzimtica de la red de fibrina.

Resultado:
Situacin hemosttica normal (48-72 horas).

COMPONENTES DE LA
HEMOSTASIA
HEMOSTASIA PRIMARIA:
Componente vascular: Endotelio
Perivascular: Flujo sanguneo.
Plaquetas.
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
Protenas de la coagulacin.
SISTEMA FIBRINOLITICO:
Enzimas de lisis del coagulo.

HEMOSTASIA
PRIMARIA

SECUENCIA DE FENOMENOS EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA

1. Puncin o lesin vascular


2. Vasoconstriccin mediada por serotonina
3. Adhesin de plaquetas a la matriz subendotelial expuesta
4. Activacin plaquetaria
5. Agregacin reversible de plaquetas
6. Liberacin de factores plaquetarios
7. Inicio de la sntesis de factores de coagulacin: TROMBINA
8. Agregacin irreversible de plaquetas dependiente de trombina

HEMOSTASIA
Pared

vascular: por vasoconstriccin se


controla la hemorragia de inmediato,
consecuencia de la capa de msculo liso
que se contrae rpidamente, se reduce el
flujo sanguneo a la zona daada y se
facilitan
las
fases
hemostticas
siguientes, es transitoria
Participan sustancias como serotonina
plaquetaria,
tromboxano,
endotelina,
bradicina, fibrinopeptido B

EL ENDOTELIO
En condiciones fisiolgicas:
antiplaquetari
os

ADP-asa

Anticoagulante

COII -hep

Plasminogno

Dermatn
heparn

Inh act. Tisular


Del pasminogeno.

ON
PGI

ATIII

IVFT

aTP
PS tm

Endotelio:

barrera entre la sangre y el

vaso
Es importante pues controla el tono
vascular, activa las plaq, la fase fluida y
la fibrinlisis.
Tiene caractersticas anticoagulantes,
sustancias antiplaquetarias que evitan
que las plaq, se adhieran a l
(prostaciclina, oxido nitroso).
Ante lesin vascular cambia su patrn
normal
anticoagulante
por
uno
netamente procoagulante.

Produce

FvW, IaTP-1 y FV, permite que se


peguen a el plaq, FIX, IXa y X
Produce protenas antihemostticas que
inhiben los factores activados (AT-III, CoIIHep), inhibidor de la trombina (Tm), y el
inhibidor de la va del factor tisular
Produce protenas profibrinolticas (aTP,
IaTP-1)
Al activar las plaq aparece FT el cual inicia
la generacin de trombina
En presencia de T, produce activadores de
plaq y leucocitos que atraen y fijan estas
clulas a la lesin vascular

HEMOSTASIA
Flujo

sanguneo: modifica el sistema de


coagulacin, al afectar todos sus
componentes (fluidez)
Se encarga de despejar la circulacin de
componentes activados, impidiendo que
se acumulen favoreciendo la aparicin de
trombos
Al haber lesin facilita el transporte de
plaq y factores al sitio de la agresin

HEMOSTASIA
Clulas hemticas circulantes: eritrocitos y
leucocitos
El tiempo de sangrado se prolonga en
pacientes anmicos y se normaliza con la
transfusin.
Los eritrocitos liberan el agonista plaq ADP,
mejorando la adhesin plaq al sub-endotelio, al
empujar las plq a la periferia
Los eritrocitos y los leucocitos forman parte del
cogulo, ya que las plaq act, los atraen y fijan
Los eritrocitos aumentan la reactividad plaq
mientras que los nueutrfilos la inhiben, efecto
que modula el tamao del cogulo

HEMOSTASIA
Plaquetas:

en reposo no se adhieren al
endotelio o a otras plaq
Al activarse favorecen la hemostasia
Despus del dao vascular, forman un
cogulo que sella la lesin y son ideales
para
acelerar
las
reacciones
hemostticas
Inhiben a la heparina al secretar FP4 y
retardan la lisis del cogulo al secretar la
TP-1

ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS

Discos biconvexos

3-4 m de dimetro.

Valores normales: 150-450 mil por mm cubico.

Aspecto liso con aberturas de canales intraplaquetarios.

PLAQUETAS

FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO

PLAQUETAS

LEUCOCITOS
PF4
ADP

FG

NAP-2

PDGF
TXA2

RANTES
SEROTONINA
BTG
CELULAS ENDOTELIALES

TAPON PLAQUETARIO HEMOSTATICO

ESTRUCTURA PLAQUETARIA

Perifrica
Sol Gel
Organelas
De membrana

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS

AREA PERIFERICA
Membrana

plaquetaria

Glucoprotenas
Glucocalix

Miosina
(Trombostenina)
Citoesqueleto
Actina
Microtubulos

GLICOPROTEINAS DE LA MEMBRANA PLAQUETAR

AREA PERIFERICA
Receptores

Protenas integrales

Bombas
Enzimas
Cofactores

Integrinas

Adhesin

Factores de coagulacin

GPIb
Trombina
GPIIb - IIIa
Fibringeno
GPI/V/IX
Factor von Willebrand

PV

Velocidades de diferenciacin

AREA PERIFRICA
Glucocalix
Envoltura de cadenas
laterales.
Conectadas a la GP
integrales.
All estn expresados los Ag
ABO (plaquetas) y HLA

AREA PERIFRICA
Citoesqueleto
Plaqueta en reposo:
filamentos alineados .
Plaqueta activada:
proyecciones puntiagudas.
Contacto con EDTA: inhibicin
de las contracciones de
miosina.

SOL GEL
Por

activacin y constriccin de
las
plaquetas
el
sistema
canicular abierto (OCS) libera los
contenidos granulares a la
superficie.
Numerosos
poros
del
OCS
conectan el contenido interno
con la superficie.
La plaqueta absorbe factores de

SOL GEL
Los

grnulos alfa concentran


factor I y V
Los megacariocitos y las plaquetas
adquieren
los
factores
de
coagulacin
El
fibringeno es la protena
coagulante
dominante
en
la
plaqueta

SOL GEL
Sistema tubular denso DTS.
Remanente del retculo

endoplasmatico liso del


megacariocito.
El DTS es el lugar principal
para el atrapamiento de iones
de Ca interno.

AREA DE ORGANELAS
Mitocondrias,

lisosomas,
grnulos electrodensos y
grnulos alfa.
Mitocondria
Energa.
Plaqueta en reposo
mximo
deposito de glucogeno.
Glucogenlisis ATP cambio
de forma o retornar a su
estado de reposo.

AREA DE ORGANELAS
Los grnulos plaquetarios
contiene
componentes
especficos que se liberan
en varias fases de la
homeostasia.

GRANULOS DENSOS
Son

liberados durante la activacin


luego de la adherencia de la
plaqueta al tejido subendotelial o a
la trombina.
Hasta 10 grnulos.
Contienen: calcio, serotonina, ADP y
ATP
Liberan su contenido durante la
activacin plaquetaria por el cambio
de forma y la movilizacin del calcio

GRANULOS ALFA
Ms

de 100/plaquetas y contienen:
a) factor plaquetario 4, factor
plaquetario de crecimiento de
fibroblastos
b) fibringeno, factor V y factor VIII/Von
Willebrand
c) trombospondina, fibronectina,
albmina, alfa-1-antitripsina y alfa-2macroglobulina
TXA2: vasoconstrictor y agonista
plaquetario favorece liberacin

PGI2
Prostaglandina

inhibidora
I2
por
las
clulas

producidas
endoteliales.
Relaja las plaquetas e impide su
activacin
mediante
el
atrapamiento del Ca.
Gracias
a esta relajacin se
controla la disolucin del coagulo y
su reabsorcin.

PDGF
Factor

de crecimiento plaquetario
liberado por los grnulos alfa.
Favorece, la proliferacin de las
clulas endoteliares, clulas del
msculo liso y fibroblastos en los
procesos
de
inflamacin
y
reparacin.
Presenta
quimiotaxis positiva
para las clulas de msculo liso.

TROMBOSPONDINA
Glucoproteina

liberada por
los grnulos alfa.
Favorece
la
adhesin
y
agregacin plaquetaria al
unirse
a
los
receptores
plaquetarios
correspondientes.

PF4 - BTG

Factor
plaquetario
4
1
betatromboglobulina.
Compuestos liberados por los grnulos
alfa.
Inhiben la liberacin de heparina por
mastocitos y basfilos.
Inhiben la neutralizacin de la trombina y
otras enzimas de la coagulacin por la
heparina.
Se consideran productos de la divisin de
una sustancia precursora comn.

PAI - 1
Factor

inhibidor del activador del


plasmingeno -1.
Liberado por los grnulos alfa.
Neutraliza el activador tisular del
plasmingeno (TPA).
El TPA puede activar el sistema de
fibrinolisis antes de que se forme
el coagulo si no se neutraliza.

PAI 2
Inhibidor

del activador del


plasmingeno 2.
Liberado por las clulas
endoteliales.
Evita la disolucin prematura
del cogulo.

MARCADORES DE SUPERFICIE
ADQUIRIDOS
El CMP 140.
Aparece cuando

los grnulos alfa

se liberan.
Se detecta solo en la plaqueta
activada.
Por citometria de flujo se pueden
diferenciar plaquetas en reposo
de activadas.

RECEPTORES
Glucoproteinas

presentes en la
membrana y superficie interna de la
plaqueta.
Escondidos hasta la activacin son
capaces de reaccionar con elementos
encontrados en la sangre y pueden
generar problemas obvios para las
plaquetas circulantes.

COGULO PLAQUETARIO
Adhesin

plaquetaria: las plaq se une al


subendotelio o al tejido lesionado, aqu
participa el colgeno, el cual se une a la plaq
mediante la GPIb/IX y el FvW
Secrecin plaquetaria: de sustancias activas
almacenadas en los grnulos.
Agonistas: sustancias que aceleran la
formacin del cogulo y la reparacin tisular
(epinefrina, T, ADP, TxA2, colgeno y FAP)
Agregacin plaquetaria: los agonistan
estimulan la unin de unas plaq con otras y
el crecimiento del cogulo.

HEMOSTASIA PRIMARIA: ADHESION PLAQUETAR

HEMOSTASIA PRIMARIA: ADHESION Y AGREGACION PLAQUETAR

HEMOSTASIA PRIMARIA: ADHESION Y AGREGACION PLAQUETAR

HEMOSTASIA PRIMARIA: AGREGACION PLAQUETAR

PLAQUETAS EN LA FORMACIN DE
FIBRINA
La

membrana de las plaq activadas ofrece el


ambiente ideal para acelerar la generacin de
fibrina, al proveer los fosfolpidos necesarios
para las reacciones de la fase fluida,
principalmente el factor plaquetario 3, y
otros ligandos para diferentes factores
Se genera la superficie ideal para las
reacciones hemostticas, se acelera y localiza la activacin del FII y FX en el sitio de
la lesin y se protege al FXa de la inhibicin
por AT-III

HEMOSTASIA PRIMARIA Y COAGULACION PLASMATICA

CONCEPTO DE COAGULACION SANGUINEA

a sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel


como consecuencia del paso de fibringeno a fibrina:

BRINOGENO (soluble)

Cogulo blando

FIBRINA (insoluble)

Cogulo estable

FASE FLUIDA
Se

forma una red de fibrina insoluble para


consolidar el cogulo plaquetario
Compleja serie de reacciones bioqumicas de
los factores hemostticos
Los factores son GP, la mayora se sintetizan
en el hgado y se secretan a la sangre
XII, XI, X, IX, VII, II y PK: zimgenos
V, VIII, FT y CAPM: cofactores
V, VIII y CAPM, deben activarse para
funcionar, el FT se activa al hacer contacto
con la sangre
II, VII, IX y X dependen de la vitamina K para
su sntesis heptica

FACTORES DE LA COAGULACION: NOMENCLATURA

Factor I (fibringeno)
Factor II (protrombina)
Factor III (tromboplastina, factor tisular)
Factor IV (calcio)
Factor V (factor lbil)
Factor VII (factor estable)
Factor VIII (factor antihemoflico A)
Factor IX ( factor Christmas, factor antihemoflico B)
Factor X (factor Stuart )
Factor XI (factor antihemoflico C)
Factor XII (factor Hageman)
Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina)
Otros factores:
Prekalikreina (factor Fletcher)
Kiningeno de alto peso molecular (HMWK, factor Fizgerald)

SISTEMA DE LA
COAGULACIN.
META DEL SISTEMA DE LA COAGULACIN:

Generar TROMBINA, para que esta enzima, produzca


FIBRINA a partir de FIBRINOGENO.

La TROMBINA se produce a partir de la PROTROMBINA


(Factor II) para convertir el FIBRINOGENO (Factor
I ), en FIBRINA.

Esta reaccin se da por dos vas.

VIA INTRINSECA

VIA EXTRINSECA

ETAPAS DE LA COAGULACION SANGUINEA

FORMACION DE TROMBINA
(FASE INDEPENDIENTE)
CONDUCE A LA ACTIVACION DEL FACTOR X
VIA INTRINSECA O ENDOGENA
(LENTA/FACTORES HUMORALES)

VIA EXTRINSECA O EXOGENA


(RAPIDA/FACTORES TISULARES)

FACTOR XII, FACTOR XI, FACTOR VIII,


FACTOR IX, PRE-KALIKREINA,
KININOGENO DE ALTO PESO MOLECULAR

FACTOR III, FACTOR VII

FASE COMUN
(FORMACION DE TROMBINA POR FACTOR Xa)
FACTOR X, FACTOR V, FACTOR II

FORMACION DE FIBRINA
(FASE DEPENDIENTE)
CONDUCE A LA HIDRLISIS DEL FIBRINOGENO
FACTOR XIII

Modelo celular de la
coagulacin

FASE DE
INICIACION
Tiene

lugar a nivel de clulas


productoras de FT, como fibroblastos o monocitos, y
conlleva la generacin de los
factores Xa, IXa y pequeas
cantidadesde trombina, suficientes
para
iniciar
el
proceso

FASE DE
AMPLIFICACION
Se

traslada a la superficie
de las plaquetas, que son
activadas por la trombina
generada
y
acumulan
factores y cofactores en
su superficie, permitiendo
el ensamblaje necesario
para que tengan lugar las
reacciones enzimticas.

FASE DE
PROPAGACIN
Las

proteasas
se
combinan
con
los
cofactores en la superficie
plaquetaria, promoviendo
la generacin de grandes
cantidades de trombina
que
favorecen
la
formacin de fibrina y su
ulterior
polimerizacin

VIA EXTRINSICA DE LA COAGULACION

FORMACION DE TROMBINA

VIA INTRINSICA DE LA COAGULACION

SISTEMA
FIBRINOLITICO

La fibrinlisis es un mecanismo
esencial para eliminar los cogulos
de fibrina durante el proceso de
cicatrizacin, as como remover los
cogulos
intravasculares
para
impedir la trombosis.
El efector final del sistema es la
plasmi- na, que degrada la fibrina en
productos de degradacin (PDF y
dmero D)

FIBRINOLISIS
La

fibrinlisis se inicia por el t-PA liberado


desde el endotelio en respuesta a diversos
estmulos
(trombina,
oclusin
venosa,
ejercicio fsico, etc). Una vez liberado se une
a la fibrina donde activa el plasmingeno a
plasmina que degrada la fibrina del cogulo.
La trombina puede activar otro inhibidor
fibrinoltico, el TAFI, el cual elimina residuos
de lisina de la fibrina, lo que impide la unin
del plasmingeno y ulterior degradacin del
cogulo.

FIBRINOLISIS
La plasmina acta localmente dentro del cogulo y
inmediatamente inactivada en los fluidos sistmicos del cuerpo.

es

Si se forma un exceso de plasmina se puede hidrolizar el


fibringeno y degradar los factores V y VIII.
Los productos de degradacin de fibrina (FDP), formados por la
accin de la plasmina son eliminados por los macrfagos.
Un exceso de FDP puede inhibir el agrupamiento de las plaquetas y
la polimerizacin del fibringeno.

Sistema fibrinoltico

FIBRINLISIS

ltimo paso de la coagulacin


Implica la digestin hidrolitca

sistemtica de los polmeros de


fibrina entrecruzados por la
plasmina unida.

SISTEMA FIBRINOLTICO
Se

activa en respuesta al inicio de la


cascada de la coagulacin.
Tiene como objetivo la lisis de la
fibrina depositada en el rbol
vascular.
Es
un sistema reactivo a la
activacin de la coagulacin y la
generacin final de trombina.

FIBRINOLISIS

FIBRINOLISIS: ESQUEMA

COMPONENTES FUNDAMENTALES
DEL SISTEMA FIBRINOLTICO

Plasmingeno
2. Plasmina
3. Fibrina
4. PDF
1.

5.

Inhibidores de los activadores


del plasmingeno y de la
plasmina

INHIBIDORES DE LA
FIBRINLISIS
ALFA2

ANTIPLASMINA.
ALFA2 MACROGLOBULINA.
INHIBIDOR DEL ACTIVADOR DEL
PLASMINGENO -1-IAP-2.

CONTROL FISIOLGICO DE LA
HEMOSTASIA
Flujo sanguneo
Depuracin heptica

de los

factores activados
Inhibicin por retroalimentacin
Anticoagulantes producidos
naturalmente
Disolucin fibrinoltica de la
fibrina

SISTEMA DE LA PROTEINA C

COAGULACION-FIBRINOLISIS-INHIBIDORES

HEMOSTASIA

Que pasa cuando fallan los


mecanismos
de la hemostasia?

Manifestaciones purpuricas
Petequias.

Hematoma

GRACIAS

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