Dr Eduardo Hecht

Emergncia Peditrica
HRAS
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 18 de maro de 2013

RCP - O QUE H DE NOVO?

...Eliseu entrou na casa e viu a criana
deitada na cama sem vida. Primeiro orou ao
senhor, e ento colocou-se sobre a criana,
ps sua boca na boca dele, suas mos nas
mos dele, seus olhos nos olhos dele e
estendeu-se sobre o menino. E o corpo da
criana se aqueceu. Eliseu se afastou e
depois deitou-se novamente sobre o menino.
Fez isto sete vezes. Ento o menino espirrou
e abriu seus olhos.
Segundo livro de Reis, IV, 32:35

Coloquei minha boca sobre a dele e soprei

to forte quanto pude, mas como esqueci de
fechar suas narinas todo o ar escapou.
Fechando-as ento soprei novamente to
forte quanto pude levantando seu trax
totalmente e imediatamente senti seis ou
sete batimentos cardacos
(primeiro relato com sucesso de ventilao
boca a boca, Dr W Tossach- 1744)

Deve-se ir para o lado esquerdo do paciente

e pressionar profundamente a regio do
corao com movimentos rpidos. A
frequncia deve ser de 120 compresses por
minuto. A efetividade dos esforos pode ser
reconhecida pelo pulso na cartida e pela
constrio das pupilas
(Primeiro relato de compresso torcica com
sucesso. Dr F Maass- 1891)

Porm somente em 1960 (Kouwenhoven,

Safar e James Jude) foi trazida a idia de
combinar ventilao e compresso torcica
como parte de um todo no processo de
ressuscitao do paciente em PCR
Nos anos 90- American Heart Association
iniciou estudo sistemtico e aprimorou
tcnicas de RCP
Suporte Avanado de vida em Pediatria (PALS)
Suporte Avanado de vida em
Cardiologia(ACLS)
Suporte Avanado de vida no Trauma (ATLS)

Criana de 4 meses de idade, em tratamento

de pneumonia no hospital, evolui com piora
sbita, ao ser chamado no 20 voc encontra
criana em morte aparente :
Apnia
FC de 10 bpm
Cianose e palidez
Pele mosqueada
Pupilas midriticas e fotoreagentes

RCP - O QUE NECESSRIO ?

Saber reconhecer um quadro de
desconforto respiratrio e sua consequncia
mais imediata:
Falncia respiratria
Saber reconhecer sinais de choque e sua
conseqncia mais imediata: Falncia circulatria

Saber reconhecer um paciente em PCR: 15

SEGUNDOS

Ausncia de rudos ou movimentos respiratrios

Respirao agnica (gasping)
Ausncia de pulso ou batimentos cardacos
Perda de conscincia
Palidez e pele marmrea
Monitor cardaco mostrando ritmo de
colapso(Assistolia, FV, TV sem pulso e AESP)

Instalado quadro de PCR saber conduzir os

passos da Ressuscitao cardiopulmonar

RCP QUE MAIS NECESSRIO

Equipe habilitada
2

mdicos:

Lder: Voz de comando.Conduz Via area inicialmente,

aspirao,intubao, passos da RCP e orienta medicaes. Fica
atrs da cabeceira do paciente
Vice-lder: Acompanha e auxilia nas manobras, checa pulso ,
oximetria, tempo gasto nas manobras e tentativa de intubao,
verifica se a intubao est correta, reveza na via area. Fica
entre o tronco e a cabeceira do paciente

profissionais de enfermagem

Preparo da medicaes, entrega de materiais, puno venosa,

ficar de circulante ,buscar algum material necessrio, fazer
comunicaes, auxiliar no controle de pessoas dentro da SR.
Ficam na regio abdominal ou MMII do paciente e prximo ao
carro de parada.
admissvel mais outro mdico ou auxiliar para revezamento ou
outro procedimento em que os primeiros profissionais no
obtiveram sucesso.

EQUIPAMENTOS

Aspirador e cateteres de aspirao

Oxmetro
Agulha Intrassea, jelcos de diversos tamanhos
Monitor cardaco
Tubos endotraqueais nmero 2 at 8
Laringoscpios lminas 00 at nmero 2, retas e curvas
Pilhas em bom estado de funcionamento
Desfibrilador com ps infantis e adulto
Gel condutor e eletrodos
Ambu com mscara e reservatrio neonatal, infantil e adulto
Drogas: Adrenalina, Atropina, Midazolam, Ketamina, Fentanil, Etomidato,
Adenosina, Flumazenil, Naloxane
Equipamento de proteo individual: Mscara,gorros, luvas estreis e
aventais e culos de proteo
Sonda nasogstrica
Os equipamentos devem ser testados diariamente e submetidos a
manuteno peridica. Dever do enfermeiro e do mdico
plantonista

O ABC DA RESSUSCITAO
OU O CAB (NOVAS DIRETRIZES AHACONSENSO INTERNACIONAL ILCOR 2010
COMIT DA ACE ATENDIMENTO
CARDIOVASCULAR DE EMERGNCIA)

A = Via Area (Airway)

Ventilao

B = Boa respirao (Breath)

Oxigenao

C= Circulao (Circulao)

Perfuso

POR QUE C-A-B?

No suporte bsico evidenciou-se que a maioria das manobras de

RCP ficam desencorajadas j que o procedimento inicial de
abertura da via area e aplicaes de ventilao so
procedimentos mais difceis segundo os socorristas leigos e
mesmo no leigos(melhor alguma RCP que nenhuma)
Compresses torcicas fornecem fluxo sanguineo vital ao crebro
e corao
Maior rapidez em iniciar RCP
Maior sucesso e sobrevivncia
Compresses torcicas iniciam mais cedo e o atraso na
ventilao ser mnimo
A abordagem CAB para vtimas de todas as idades foi adotada na
esperana de que as pessoas presentes iniciem e executem a
RCP
Mesmo na faixa etria peditrica em que grande parte dos
pacientes tm hipxia como causa da PCR, o atraso na ventilao
ao ser iniciada a MCE no traz repercusses significativas desde
que se inicie a RCP imediatamente ao seu reconhecimento

ONDE O A-B-C AINDA

OBRIGATRIO
Ressucitao neonatal: Mantido A-B-C e
relao 3:1 compresso ventilao
Ressuscitao em acidentes por submerso
(afogamento) quando realizado por
profissionais de sade

VIA AREA

Passos Inicias:
1.

Aspirao de VAS:

Aspirador de ponta rgida ou o mais calibroso possvel

em secrees espessas e sangue (Trauma). Aspirador
malevel em
secrees mais fluidas
2 Abertura da Via Area

Sem suspeita de Trauma:

Extenso do pescoo e elevao do queixo

(POSIAO DO FAREJADOR)

Com Suspeita de Trauma:

Elevao da Mandbula

Se houver dificuldade em intubar nesta posio, optar

mesmo pela posio do farejador)

Manter Cabea em Posio Neutra: (Coxim)

B (RESPIRAO)

Essenciais na avaliao fsica:

Freqncia respiratria

Esforo respiratrio

Entrada de ar: Rudos audveis ou no

Ausculta respiratria.

Colorao da pele e temperatura

Condutas:

Oximetria de pulso
Fornecer oxignio com a mxima FiO2 possvel:
Cateter nasal,

Mscara com reservatrio reinalante ou no

reinalante,
Capacete Hood,
Tenda

TAMANHO ADEQUADO DA MSCARA

NO EST MELHORANDO COM O?

Iniciar VPP
( Dispositivo bolsa Valva-mscara com
reservatrio - (Ambu)

Indicaes:

Apnia apesar de fornecimento de O2

Bradicardia (RN < 100 bpm e restante < 60 bpm)
Persiste cianose e baixa saturao mesmo

com fornecimento de O2

VPP - TCNICA C-E

C-(CIRCULAO)- AVALIAO FSICA

Avaliar freqncia cardaca: Ausculta

cardaca e palpao de pulsos:

RN: Coto umbilical

Lactente: Pulso femoral ou braquial

Criana acima de 1 ano: Carotdeo

Perfuso sistmica

Pulsos perifricos
Enchimento capilar
Nvel de conscincia
Dbito urinrio

Presso sangnea

Tempo de enchimento capilar

Perfuso cerebral: Nvel de conscincia

CONHECIMENTOS ESSENCIAIS NA
RCP

Manter vias areas prvias

Proporcionar ventilao e
oxigenao adequadas

Manter dbito cardaco adequado.

Acesso

venoso para infuso de lquidos

e drogas

Acesso venoso perifrico

Intrassea

Acesso venoso central

INDICAO DE COMPRESSO
TORCICA (MCE)
FC

abaixo de 60 bpm

Relao Compresso/Ventilao
- Crianas at 1 ano:
1

socorrista :Relao 30:2 . Dois dedos

comprimindo o tero inferior do esterno.
2 socorristas: Relao 15: 2 . Manobra dos
polegares abraando o trax

COMPRESSES TORCICAS

Criana acima de 1 ano e adultos:

1 8 anos: Uma das mos (regio hipotenar) comprimindo
o tero inferior do esterno, evitando o apndice xifide
Acima de 8 anos: duas mos no mesmo local
Em CRIANAS:
Um socorrista: Relao 30:2
Dois socorristas: Relao 15:2
Adultos e crianas a partir de 12
ANOS(CARACTERES SEXUAIS SECUNDRIOS) :
SEMPRE 30:2
Profundidade: Mnimo 1/3 do dimetro ntero-posterior do
trax.
Retorno total do trax aps cada compresso
Frequncia: Mnimo de 100 compresses/minuto

COMPRESSES TORCICAS NA
CRIANA
Se estiver sozinho:
Ciclos de 30:2 reavaliando o pulso e o monitor
ao trmino dos 2 minutos.
Dois socorristas : realizar ciclos de 15:2 por
2 minutos reavaliando o pulso e o monitor ao
trmino .
Revezar funes aps cada 2 minutos
Com a Via area segura(intubado): no mais
necessrio a pausa para ventilao, mantendo
100
compresses por minuto continuamente com
uma ventilao a cada 6-8 segundos.

INDICAES DE INTUBAO

Pode ser realizada a qualquer momento da RCP

Indicaes precisas:
Ventilao com BVM ineficaz ou prolongada
Coma: Glasgow < ou igual a 8
PCR ou Apnia sem resposta a VPP, MCE ou
Adrenalina
Gasping
Criana entrando em fadiga respiratria
Reteno de Co2(PaCo2 > ou igual a 55)
PaO2 < ou = 60 com FiO2 > 60
A intubao sem medicao aceitvel apenas
no paciente inconsciente como aquele em PCR.Em
qualquer outra situao este procedimento deve ser
realizado com auxilio de drogas sedativas e
relaxantes musculares.(Sequncia rpida de
Intubao)

MATERIAIS
Lmina reta ou curva?
Nmero da lmina?
Qual o nmero do tubo?
Com ou sem Cuff?
Quanto de profundidade do tubo vou inserir

Idade

Lmina

Nmero tubo

Distncia (cm)

RN at 1 Kg

Reta 00 ou 0

2,0 sem cuff

RN 1-2 kg

Reta 0

2,5 sem cuff

7,5

RN 2-3 kg

Reta 0

3- 3,5 sem cuff

9-10,5 cm

RN termo-6
meses

Reta 0 ou 1

3,5 ou 4 sem
cuff

10,5 12

6 meses -2
anos

Reta 1

4 ou 4,5 sem
cuff

12 13,5

2 anos

Reta 2

4,5 - 5,0 com ou 13,5

sem cuff

TIPOS DE LMINAS
Reta(Miller): Utilizadas em crianas menores de 3
anos devido a posio anatmica mais anterior e
ceflica da
laringe. Na intubao voc vai abaixar a epiglote
Curva(Macintosh): Em crianas maiores e adultos
porque sua base mais larga facilitando o
afastamento da lngua e a visualizao das cordas
vocais. Na intubao voc vai tracionar a epiglote
(na valcula)
Estilete metlico pode ser utilizado para dar ao
tubo a configurao desejada. Cuidado para no
ultrapassar a ponta do estilete alm do tubo

INTUBAO
Precaues universais: Mscara, luva,
culos de proteo
Ventilao rigorosa com VPP antes do
procedimento

Oxigenar e aspirar previamente. No

ultrapassar 5 segundos de aspirao
Iniciar manobra de Sellick durante todo o
procedimento de intubao e durante VPP

No

mais recomendado pelas novas diretrizes se

o socorrista no conhece a tcnica.

Tenho quanto tempo para intubar?

30 SEGUNDOS

Est Intubado???
Parmetros primrios:

Elevao simtrica do trax durante VPP

Vapor de gua na traquia durante exalao
Ausculta dos sons respiratrios em ambos HT
Ausncia de rudos respiratrios no abdome
Melhora da cor, da perfuso e da FC

Parmetros secundrios:
Melhora da saturao(oximetria)
Capnmetro ou capngrafo

NO ESQUECER

MONITORIZAO

CONTINUANDO OS PASSOS DA RCP

Uso de medicaes: Sempre em seguida a MCE

Droga ouro da ressuscitao:

Epinefrina(Adrenalina)

Apresentao: Ampola de 1 ml = 1 mg(1:1000)

Dose a ser usada na RCP:
0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg da soluo 1:10.000
Na prtica: Diluir uma ampola em 9 ml de SF ou AD
e fazer 0,1 ml/kg desta soluo, seguida de bolus
de 3 a 5 ml de SF
Repetir a cada 3 a 5 minutos, mantendo ciclos de
RCP

MEDIDAS DE SUPORTE
Oximetria de pulso: Manter saturao entre
94-98%
Sonda naso ou orogstrica
Sonda vesical: Medir diurese (Dbito urinrio
mnimo adequado de 1 ml/kg/h
Glicemia capilar
Controle de sinais vitais

ESTABILIZADO...
Exames complementares:
Raios X de Trax: Confirmar localizao
do tubo e avaliao cardiopulmonar
Hemograma, Bioqumica, Gasometria,
Culturas, conforme necessidade de cada
caso

ALM DA RCP...

Considerar uso de:

Infuso de fluidos
Sangue
Correo de acidose metablica
Antimicrobianos
Drogas vasoativas.
Sedao e Analgesia
Conseguir Vaga em UTI e/ou
Ventilao Mecnica

Do Editor do site, Dr. Paulo R.

Margotto
Quando o recmnascido se torna lactente
Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

A abordagem do PALS (Programa de Reanimao

Peditrica) tenta identificar rapidamente um ritmo
chocvel. J a maioria das reanimaes ocorridas no
PRN (Programa de Reanimao Neonatal) no um
ritmo chocvel e uma boa ventilao com pequenas
doses de epinefrina parecem ser importante no
programa. O tratamento mais eficaz, uma vez que
ocorre a parada cardaca, realizar compresses
torcicas de alta qualidade (fortes e rpidas) e limitar
as interrupes. Assim o PALS enfatiza a no
interrupo da massagem crdica uma vez ocorrida a
parada cardaca, enquanto o PRN concentra mais em
garantir uma ventilao adequada, porque no RN,
como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo
citado anteriormente)em 1963 em animais recmnascidos, a reanimao pode ser feita apenas com
ventilao eficaz.
PALS: MASSAGEM CARDCA