LITISASIS BILIAR

JUAN CARLOS MEDINA PAYCO

ANATOMA
Vescula biliar.- saco, piriforme, 710cm largo, 30-50 ml (hasta 300ml).
Superficie inf. Del hgado entre los
lbulos der-izq
Partes.- fondo cuerpo, infundbulo,
cuello
Conductos biliares: heptico der-izq.,
heptico comn, cstico y coldoco
Coldoco.- 7-11cm largo, 5-10 mm diam

Funcin
La vescula biliar, los conductos
biliares y el esfnter de Oddi actan
en conjunto almacenar y regular en
flujo de bilis
La principal funcin de la vescula es
concentrar y guardar la bilis, para
llevarla al duodeno en respuesta a
una ingesta

Prevalencia
Necropsias de 11-36%
3 veces ms probable Mujeres
2 veces ms probable con familiar de
1er
Predisponen a formacin de clculos:
Obesidad, embarazo, dieta, Enf. de
Crohn, operacin gstrica, reseccin
ileal terminal, otros

Evolucin
3% desarrolla sntomas
3-5 % de los sintomticos desarrolla
complicaciones cada ao

Formacin de clculos
biliares
Solutos orgnicos de la bilis:
bilirrubina, sales biliares, fosfolpidos
(lecitina) y colesterol
Clasificacin por contenido:
Colesterol (80%)
Pigmento: negros (15-20 %) o pardos

Clculos de colesterol
Sobresaturacin de colesterol en bilis
Puros <10% del total de clculos.
Grandes, nicos, sup. Lisa
Mixtos (pigmentos biliares y Ca)
mltiples, duros o blandos, casi todos
son radiotransparentes.

Clculos de pigmento
Contienen < 20 % de colesterol,
oscuros (bilirrubinato de Ca)
P. negro.- Sobresaturacin de
bilirrubinato de Ca y aumento de
bilirrubina no conjugada. Pequeos,
frgiles. Secundarios a trastornos
hemolticos y cirrosis.
P. pardo.- post-infeccin de bilis por
estasis. E.coli glucuronidasa bilirrubina
no conjugada con bacterias muertas.

COLECISTITIS CRNICA
2/3 de pac. Con afeccin litisica
Ataques recurrentes de clicos
producido por obstruccin del cstico
con incremento de la tensin de la
pared vesicular
Anatomapatolgica.- variable, normal,
encogida, adherencias cercanas. La
mucosa tiende a atrofiarse

Clico biliar
Inicio sbito, intenso, despus de ingesta
grasosa (50%). Nuseas y vmitos.
Episdico
Constante y aumenta desde los 30 min
1-5 h
Epigastrio, cuadrante sup. der., irradiado
a dorsal
Leucocitos y enzimas hepticas
normales

Localizacin e Irradiacin
del dolor

 Casos atpicos: espalda, cuadrante sup.

Izqu. O inf. Der., meteorismos y eructos
Dx diferencial.- lcera pptica, RGE,
hernias, intestino irritable,
diverticulosis, hepatitis, litiasis renal,
dolor pleurtico y miocrdico.
Duracin >24h sospechar: hidropesa
de la vescula biliar o colecistitis aguda

Dx
Clnica y Ecografia abdominal

COLELITIASIS

Colecistits crnica:
Tratamiento
Colecistectoma electiva
Dieta baja en grasas y sin comidas
abundantes
Diabticos son propensos a desarrolar
colecistitis aguda con frec. grave
Embarazo puede realizarse con
seguridad colecistectoma
laparoscpica en 2do trimestre

COLECISTITIS AGUDA
Secundaria a clculos biliares en 90-95%
de los casos
La acalculosa ocurre en enf. con otras
afecciones sistmicas agudas
<1% la causa es tumor de ocluye el cstico
1 Obstruccin de cstico por clculo >
inflamacin contaminacin bacteriana >
necrosis (5-10%) resto se elimina el clculo

 Contaminacin bacteriana + persiste

obstruccin > colecistitis
gangrenosaAbsceso o empiema dentro de
la vescula
Perforaciones son raras, suelen contenerse
en espacio subheptico, pero pueden se
libres y causar peritonitis, perforacin
intraheptica con abscesos, fstulas.
Vescula biliar enfisematosa

Colecistitis aguda:
Clnica
80% tiene antecedentes
Se inicia como clico biliar, el dolor suele ser
ms intenso y no cede, puede persistir dias
Fiebre, anorexia, nuseas y vmitos
Rehusa moverse (afectacin de peritoneo
paritetal)
EF.- hipersensibilidad y defensa locales en
cuadrante sup.der. Puede palparse masa
Signo Murphy detencin de la inspiracin
con la palpacin profunda en rea subcostal
der.

 Ictericia grave sugiere coledocolitiasis o

S. de Mirizzi (obstruccin de vias biliares
por inflamacin pericolecstica grave sec. a
clculo impactado en cuello v.)
Diabticos y edad avanzada puede
presentarse sutilmente hasta complicarse
(10 veces > mortalidad)
Dx diferencial.- lcera pptica,
pancreatitis, apendicitis, hepatitis,
perihepatitis, isquemia miocrdica,
neumona, pleuritis, herpes zster.

Colecistitis aguda: LAB

Leucocitosis leve a moderada (12000 15000); puede no haber.
Una leucocitosis elevada (>20 000)
sugiere colecistitis complicada (e.g.
gangrenosa, perforacin, colangitis
concomitante)
Qumica heptica casi siempre normal.
Puede haber leve hiperbilirrubinemia
(<4mg/dl) con aumento discreto de FA,
transaminasas y amilasa

Colecistitis aguda:
Diagnstico
Ecografa abdominal, sensibilidad y
especificidad de 95%.
Presencia de clculos, grosor de la
pared, lquido pericolecstico
Signo de Murphy ecogrfico

COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis aguda:
Tratamiento
Sueroterapia, ATB y analgesia
ATB (aerobios G- y anaerobios).Cefalosporina de 3ra g. o Cefalosporina de
2da + Metronidazol
Colecistectomia.- se prefiere temprana (2-3
das tras la enf.) a menos que el individuo
no sea apto para ciruga.
C. laparoscpica es la eleccin, tasa de
conversin a abierta 10-15%. Algunos
cirujanos prefieren realizar directamiente la
abierta
Colecistostoma

COLEDOCOLITIASIS
6-12 % de pac. con litiasis vesicular
Incidencia aumenta con la edad (2025% de >60aos con litisis vesicular
sint. )
La mayora se forma en la vescular y
migra a coldoco (secundarios,
colesterol)
Primarios por causa de estasis biliar
(pardos)

Coldocolitiasis: Clnica
Pueden ser desde asintomticos hasta
desarrollar colangitis o pancreatitis
biliar
Dolor similar al clico biliar, tambin
puede ser intermitente
EF hipersensibildad en cuadrante
sup.der. e ictericia leve.
Comn aumento de bilirrubina, FA,
Transaminasas; 1/3 son normales

Coldocolitiasis:
Diagnstico
Ecografia.- el gas intestinal dificulta la
visualizacin de litiasis en porcin distal
del coldoco
Clculos biliares + ictercia + dolor biliar
+ coldoco dilatado (>8 mm diam.)
sugiere con firmeza coledocolitiasis.
Colangiografia de RM
ERCP.- diagnstica y teraputica en
manos experimentadas.

Coldocolitiasis:
Tratamiento
ERCP-esfinterotoma seguida de
Colecistectomia
Colangiograma intraoperatorio
Exploracin abierta del coldoco
Coledocoduodenostoma
Coldocoyeyunostoma de Roux en Y
Clculos retenidos clculos recurrentes
> 70aos con clculos de conducto biliar
deben extraerse por medios endoscpicos

COLANGITIS AGUDA
Una de las dos principales complicaciones
de coledocolitiasis; la otra es la pancreatitis
Def. infeccin bacteriana ascendente
vinculada con obstruccin parcial o total de
vias biliares.
Causas de obstruccin: litiasis biliar,
estrecheces, parsitos, instrumentacin de
conductos, prtesis, anastomosis
bilioentricas obstruidas parcialemente.
E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus faecalis, B. fragilis.

Colangitis: clnica
Variable, discreta e intermitente hasta
septicemia fulminante potencialmente mortal.
Mortalidad 5%
De manera caracterstica: (por litiasis biliar) el
paciente es de edad avanzada y sexo femenino.
Triada de Charcot.- Fiebre, dolor en epigastrio
o cuad.sup.der. e ictericia
Pentada de Reynolds.- + alteracin del
estado mental y choque sptico.
Existen cuadros atpicos.- fiebre, ictericia y
dolor escasos (edad avanzada)
EF no se diferencia del de la colecistitis aguda

Colangitis: Diagnstico
Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA
y transaminasas.
Ecografia.- clculos en vescula,
dilatacin de conductos biliares.
ERCP.- diagnstico definitivo
CTP si no se dispone de ERCP

Colangitis: tratamiento
ATB, reanimacin con lquidos
UCI y apoyo vasopresor
15% no reaccionan y necesitan
descompresin biliar urgente.
ERCP
CTP
Ciruga colocacin sonda en T

Observaciones
Relacin entre litiasis vesicular y CA de
vescula vara con la zona geogrfica; es
muy acentuado en Bolivia y Chile.
Barro biliar en 2 o ms veces en ECO con
sntomas bilares recurrentes se justifica la
Colecistectoma
Colesterolosis > vescula en fresa
La colecistectoma alivia en 90 % de los
casos tpicos los sntomas biliares, en los
casos atpicos o dispepsia no es tan
favorable.

ERCP

Colangiograma x Resonacia
Magntica

COLANGIOGRAM
TRANSHEPTICA
PERCUTNEO

COLECISTECTOMA

COLECISTECTOMA LAPAROSC