PSO - BR

Programa Brasileiro para a

Segurana Operacional da
Aviao Civil
Conceitos Bsicos de
Gerenciamento de Risco
Estudo de Caso

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional - 2012

Demandas da OACI
A partir de novembro de 2006 os
Estados
devem
estabelecer
um
programa de segurana operacional,
que permita que alcancem um Nvel
Aceitvel de Segurana Operacional
(NASO) em suas atividades da aviao
civil.

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional - 2012

Conceito de Segurana
Operacional
Segurana operacional o estado
no qual o risco de leses pessoas
ou danos a bens (equipamentos ou
estruturas) se reduzem e se mantm
em um nvel aceitvel ou abaixo
desse, por meio de um processo
contnuo de identificao de perigos
e gerenciamento dos riscos.
Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional - 2012

PSO-BR
PSO-BR

Documento de alto nvel, assinado em

08/01/2009
(Portaria
conjunta
n
764/GC5,
de
14/08/2009).
Autoridade de Aviao Civil Diretor-Presidente da ANAC
Autoridade Aeronutica Comandante da Aeronutica

PSOE-ANAC Programa de Segurana Operacional

Especfico da ANAC, aprovado em 11/05/2009: requisitos
para si (rgo regulador) e para seus regulados ou
Provedores de Servios de Aviao Civil (PSAC).
PSOE-COMAER - Programa de Segurana Operacional
Especfico do COMAER, aprovado em 8/06/2010:
requisitos para si (rgo regulador) e para os
Provedores de Servios de Navegao Area.

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Estrutura do PSO-BR
PSO - BR
ANAC

COMAER

PSOE-ANAC
SSO

SAR

Anexos 1, 6, 8 e
14
OPS/PE
L
AIR
AGA

PSOE-COMAER
SIA

DECEA

CENIPA

ASOCE
A

Anexos 1 & 11

Anexo 13

ANS/PEL
AIG

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GSO pela ANAC

Alocao das responsabilidades (accountabilities)

A ANAC responsvel, de acordo com o PSO-BR,

por

aceitar

supervisionar

os

SGSO

dos

Detentores de Certificados, em sua rea de

atuao.

Os PSAC so responsveis pela

implantao,

operao e manuteno de seu SGSO.

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PSOE-ANAC e os
SGSO
Produo

Proteo
Objetivo :
Estabelecer
o Nvel
Aceitvel de
Segurana
Operacional.

PSO-BR
PSOE-ANAC

Aceitao
Superviso
cumprimento
Objetivo :
Poltica e
objetivos;
GRSO;
garantia e
promoo.

MGSO
PSAC

Entrega dos
servios

Objetivo:
Apoiar
objetivos de
produo e
satisfao
dos clientes.

Garantia da segurana
Promoo da segurana
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Duas definies

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ABC da anlise do
perigo
Estabelecer o
perigo genrico
(Formulao do
perigo)
Obras em um
aerdromo

Identificar os
componentes
Orientar
especficos do naturalmente para as
perigo
consequncias

Equipamentos de
construo
Pistas de txi
interditadas

especficas

Aeronaves podem
colidir com o equip.
de construo
Aeronaves podem
entrar equivocada-mente
em pistas de txi
interditadas

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O foco para a identificao

de perigos
Acidentes

1 5
Incidentes graves

30 100

O
gerenciamento
da
segurana operacional um
esforo
ineficaz
se
a
identificao dos perigos se
limitar somente queles raros
eventos em que ocorrem
leses
srias Deriva
ou prtica
danos
significativos.

Incidentes

100 1000
Condies latentes

1000 4000

SGSO

Deriva prtica

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Definio de risco

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Probabilidade do
risco
Probabilidade do evento
Definio
qualitativa

Significado

Valor

Frequente

provvel que ocorra muitas vezes (tem ocorrido

frequentemente).

Ocasional

provvel que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com

pouca frequncia).

Remoto

Improvvel, mas possvel que venha a ocorrer (ocorre

raramente).

Improvvel

Bastante improvvel que ocorra (no se tem notcia de

que tenha ocorrido).

Muito
improvvel

Quase impossvel que o evento ocorra.

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Severidade do risco
Severidade dos eventos
Definies
na aviao
Catastrfico
Crtico

Significativo

Pequeno
Insignificante

Significado
Destruio dos equipamentos.
Mltiplas mortes.
Uma reduo importante das margens de segurana operacional,
dano fsico ou uma carga de trabalho tal que os operadores no
podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa.
Leses srias.
Graves danos ao equipamento.
Uma reduo significativa das margens de segurana operacional,
uma reduo na habilidade do operador em responder a condies
operacionais adversas como resultado do aumento da carga de
trabalho ou como resultado de condies que impedem sua eficincia.
Incidente srio.
Leses s pessoas.
Interferncia.
Limitaes operacionais.
Utilizao de procedimentos de emergncia.
Incidentes menores.
Consequncias leves.

Valor
A
B

D
E

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ndice de
tolerabilidade
ao risco
Gerenciamento do risco

Regio intolervel

Regio tolervel

Regio
aceitvel

5A, 5B, 5C,

4A, 4B, 3A

Inaceitvel sob as
circunstncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C

Aceitvel com
mitigao do risco.
Pode requerer uma
deciso da direo.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B 1C, 1D, 1E

Aceitvel.

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Controle / Mitigao
dos riscos

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Estudo de Caso
Pista de Aerdromo em m
condio de conservao

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Relato Recebido
Trata-se de uma pista de aerdromo em m condio de
conservao, com buracos no pavimento, desnveis, sem
grooving e emborrachada.
Segundo o relato recebido de um comandante, a
aproximao para o pouso foi feita com flap 40 e autobrake
em mx. A aeronave tocou na pista a aproximadamente 200
m da cabeceira 25, quando foi percebida a ineficincia do
autobrake, tendo em vista o deslizamento da aeronave na
lmina dgua at a interseco da pista.
O comandante informou, ainda, que engenheiros que
trabalhavam na feitura no grooving prximo cabeceira 07,
coincidentemente onde a aeronave comeou a parar,
mencionaram que durante a manh, uma outra aeronave de
uma congnere havia reportado que a pista estava
escorregadia, informao que no foi repassada nem pelo
CTR, nem pela TWR.
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Pista Irregular

rea do Grooving
Cabeceira 07
200 m da Cabeceira 25

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Anlise do Risco
Do relato recebido pede-se avaliar:
Tipo de Operao
Perigo Genrico
Componentes Especficos do Perigo
Consequncias Relacionadas com o
Perigo
Defesas Existentes para Controlar
os Riscos
ndice de Risco
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Anlise do Risco
Tipo
de
Areo)

Operao

(Operador

Pouso.

Perigo Genrico
Pista irregular (devido a m conservao).

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Anlise do Risco
Componentes Especficos do Perigo
Buracos em vrios pontos da rea de movimento
da pista.
Consequncia(s) Relacionada(s)
Perda de controle da aeronave no solo com
possvel sada da pista e choque com obstculos
nas proximidades da cabeceira 07.
Defesa(s) Existente(s) para Controlar os Riscos
Emitido um Safety Alert sobre o fenmeno de
aquaplanagem.
ndice de Risco
3A - Inaceitvel sob as circunstncias existentes.
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ndice de
Tolerabilidade
ao Risco

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ndice de
Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco

Regio intolervel

Regio tolervel

Regio
aceitvel

5A, 5B, 5C,

4A, 4B, 3A

Inaceitvel sob as
circunstncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C

Aceitvel com
mitigao do risco.
Pode requerer uma
deciso da direo.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B 1C, 1D, 1E

Aceitvel.

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Anlise do Risco

Buracos em vrios pontos da rea de movimento da pista.

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Anlise do Risco
Componentes Especficos do Perigo
Emborrachamento.
Consequncia(s) Relacionada(s)
Diminuio do coeficiente de atrito, ocasionando
derrapagem da aeronave e possvel sada dos
limites da pista.
Defesas Existentes para Controlar os Riscos
Emitido um Safety Alert sobre o fenmeno de
aquaplanagem.
ndice de Risco
3A - Inaceitvel sob as circunstncias existentes.
Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco

Regio intolervel

Regio tolervel

Regio
aceitvel

5A, 5B, 5C,

4A, 4B, 3A

Inaceitvel sob as
circunstncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C

Aceitvel com
mitigao do risco.
Pode requerer uma
deciso da direo.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B 1C, 1D, 1E

Aceitvel.

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Anlise do Risco

rea prxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnvel e

emborrachada.
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Anlise do Risco

Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista.

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Anlise do Risco
Componentes Especficos do Perigo
Desnveis no pavimento.
Consequncia(s) Relacionada(s)
Formao de lminas dgua sob condies de
chuva, podendo ocasionar aquaplanagem e
possvel estouro de pneu.
Defesas Existentes para Controlar os Riscos
Emitido um Safety Alert sobre o fenmeno de
aquaplanagem.
ndice de Risco
3C - Aceitvel com mitigao do risco.
Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco

Regio intolervel

Regio tolervel

Regio
aceitvel

5A, 5B, 5C,

4A, 4B, 3A

Inaceitvel sob as
circunstncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C

Aceitvel com
mitigao do risco.
Pode requerer uma
deciso da direo.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B 1C, 1D, 1E

Aceitvel.

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

Anlise do Risco

rea prxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnvel.

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Anlise do Risco

Estouro de pneu devido aquaplanagem.

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Mitigao do Risco
Componente Especfico do Perigo:

buracos em vrios

pontos da rea de movimento da pista.

Consequncia:

Perda de controle da aeronave no solo com possvel

sada da pista e choque com obstculos nas proximidades da cabeceira 07. (3A
- Inaceitvel sob as circunstncias existentes)

Aes Adicionais para Reduzir o Risco e os seus

Responsveis
Reparos no pavimento da rea de movimento da pista (Adm.
Aeroporturia).
Grooving em andamento (Adm. Aeroporturia).

ndice de Risco Resultante:

2A - Aceitvel com mitigao do risco.
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Mitigao do Risco

Grande reparo na rea de toque prxima a cabeceira 25.

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ndice de
Tolerabilidade
ao Risco

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco

Regio intolervel

Regio tolervel

Regio
aceitvel

5A, 5B, 5C,

4A, 4B, 3A

Inaceitvel sob as
circunstncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C

Aceitvel com
mitigao do risco.
Pode requerer uma
deciso da direo.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B 1C, 1D, 1E

Aceitvel.

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

Mitigao do Risco
Componente Especfico do Perigo: Emborrachamento.
Consequncia: Diminuio do coeficiente de atrito, ocasionando
derrapagem da aeronave e possvel sada dos limites da pista. (3A - Inaceitvel sob as
circunstncias existentes)

Aes Adicionais para Reduzir o Risco e os seus

Responsveis
Emitido um Flight Alert para aquele aeroporto com restries operacionais
para pista molhada (Empresa Area):
Pouso: Auto brake mximo, Flap 40, operao exclusiva do comandante.
Decolagem: proibida a utilizao de potncia reduzida e o abastecimento
econmico nos voos com origem ou destino quela localidade.
Grooving em andamento (Adm. Aeroporturia).

ndice de Risco Resultante:

2A - Aceitvel com mitigao do risco.
Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco

Regio intolervel

Regio tolervel

Regio
aceitvel

5A, 5B, 5C,

4A, 4B, 3A

Inaceitvel sob as
circunstncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C

Aceitvel com
mitigao do risco.
Pode requerer uma
deciso da direo.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B 1C, 1D, 1E

Aceitvel.

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

Mitigao do Risco
Componente Especfico do Perigo:

Desnveis

no

pavimento.

Consequncia:

Formao de lminas dgua sob condies de

chuva, podendo ocasionar aquaplanagem com possvel estouro de pneu. (3C
- Aceitvel com mitigao do risco)

Aes Adicionais para Reduzir o Risco e os seus

Responsveis
Nivelamento dos remendos da pista (Adm. Aeroporturia).
Grooving em andamento (Adm. Aeroporturia).

ndice de Risco Resultante:

2C - Aceitvel com mitigao do risco.
Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

ndice de
Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco

Regio intolervel

Regio tolervel

Regio
aceitvel

5A, 5B, 5C,

4A, 4B, 3A

Inaceitvel sob as
circunstncias existentes.

5D,5E, 4C, 4D,

4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C

Aceitvel com
mitigao do risco.
Pode requerer uma
deciso da direo.

3E, 2D, 2E, 1A,

1B 1C, 1D, 1E

Aceitvel.

Seminrio de Gerenciamento da Segurana Operacional 2012

Mitigao do Risco
Aes Futuras Desejadas
Reforma em toda a pista (Adm. Aeroporturia).
Concluso da implantao do Grooving na pista (Adm.
Aeroporturia).

ndice de Risco Resultante:

Consequncia 1: Perda de controle da aeronave no solo
com possvel sada da pista e choque com obstculos
nas proximidades da cabeceira. (2A Tolervel / 1A
Aceitvel)
Consequncia 2: Diminuio do coeficiente de atrito,
ocasionando derrapagem da aeronave e possvel sada
dos limites da pista. (2A Tolervel / 1A Aceitvel)
Consequncia 3: Aquaplanagem com possvel estouro
de pneu. (2C Tolervel / 1C Aceitvel)
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