SISTEMA DE SALUD

CHILENO

Marianne Rautenberg Talhouk

Carolina De la Maza Pincheira

Sistema de Salud
Pblico

Privado

Fonasa

Isapres

Cubre a quienes
cotizan el 7% y a
personas carentes de
recursos

Cubre a quienes
cotizan el 7% o ms
segn contrato.

Sistema Privado de Salud: Las Isapres

1)

Concepto
Las Instituciones de Salud Previsional son personas jurdicas
de derecho privado, con o sin fines de lucro, abiertas o
cerradas, cuyo objeto exclusivo es el financiamiento de
prestaciones y beneficios de salud y actividades afines o
complementarias de ese fin.

2) Normas que las rigen

Ley N 18.933, de 1990 y sus modificaciones. Crea la

Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional y dicta

normas para el otorgamiento de prestaciones por Isapre.
(Actual DFL N 1).
Disposiciones del Contratos de salud

Instrucciones generales y particulares de la Superintendencia

(Circulares, Ordinarios Circulares y dictmenes)

Afiliacin
3) Quines son afiliados
Cotizante de Isapre puede ser cualquier persona natural
(trabajador dependiente, independiente, pensionado, voluntario)
que suscriba un contrato de salud destinando su 7% o adicional a
la Isapre.
Son adems Beneficiarios de Isapre
Familiares causantes de asignacin familiar (cargas legales)
Cualquier otra persona que determine el cotizante (cargas
mdicas)
Para afiliarse a una Isapre es requisito esencial la suscripcin
de un contrato de salud de plazo indefinido, no opera en
forma automtica

Documentos
4) Documentos integrantes del contrato de salud
Condiciones Generales del Contrato
Formulario nico de Notificacin (F.U.N.)
Declaracin de Salud
Plan de Salud
Seleccin de Prestaciones Valorizadas
Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastrficas y Red de Prestadores (tambin de las GES)
Arancel de Prestaciones
5) Afiliacin cesa por la Terminacin del Contrato
Desahucio del cotizante
Incumplimiento grave de obligaciones
Mutuo acuerdo
Muerte del cotizante
Cancelacin de registro
Prdida relacin laboral en Isapre cerrada

Estructura
6) Estructura del contrato de salud

Garantas Explcitas en Salud (GES)

Plan complementario: debe contener la cobertura financiera

mnima en modalidad libre eleccin del Foansa.
El plan complementario puede ser en modalidad:
- libre eleccin (mediante reembolso o bono)
- plan cerrado (se bonifican slo cuando se otorgan por
determinados prestadores individualizados en el plan)
- plan con presador preferente (prestaciones que presentan
cobertura superior cuando se requieren en los prestadores
individualizados en el plan

Contenido
7) Contenido del contrato de salud
7.1 Beneficios Mnimos Obligatorios
- Examen de medicina preventiva
- Atencin de las mujeres embarazadas hasta el sexto mes del
nacimiento del hijo
- Pago de los subsidios por incapacidad laboral por licencias
mdicas que no correspondan a accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales
- La atencin del recin nacido hasta los seis aos de edad
7.2 Sealar la forma en que se modificarn las cotizaciones y
aportes, prestaciones y beneficios, por retiro o incorporacin
de beneficiarios legales.

Contenido
7.3 Sealar el precio del plan y la unidad en que se pacta ($ o
UF), adems de cul es el Arancel o catlogo valorizado de
prestaciones con sus topes y montos mximos de bonificacin
por beneficiario.
7.4 Restricciones de cobertura (enfermedades preexistentes) y
exclusiones (cobertura mnima 25%)
7.5 Cobertura proporcional en caso de embarazo en curso.

Exclusiones
Exclusiones de cobertura:
Ciruga plstica con fines de embellecimiento
Atencin particular de enfermera.
Hospitalizacin con fines de reposo.
Participacin en actos de guerra.
Enfermedades preexistentes no declaradas.
* Declaradas: Restriccin (25%) por un plazo mximo
de 18 meses.
Prestaciones no contempladas en el arancel referencial.
Prestaciones cubiertas por otras leyes
Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional

Sistema Privado de Salud

8) Cotizaciones
Cul es cotizacin legal para salud?
Corresponde al 7% de la renta o remuneracin imponible del
trabajador o de la pensin segn corresponda o el monto
superior que se pacte entre el afiliado y la Isapre con un tope l
egal de 60 UF.
Si es pensionado del INP su cotizacin legal para salud es el
7% del monto bruto de la pensin sin limite imponible (LEY
18.754).
El 7% del trabajador independiente corresponde a la renta que
declar en la AFP.
En el caso del cotizante voluntario, su cotizacin
corresponder al precio del plan pactado con la aseguradora.
Durante el periodo de incapacidad laboral corresponde pagar
cotizaciones previsionales de salud?
Se deben efectuar las cotizaciones que correspondan para
pensin, salud y para el seguro de cesanta.

Sistema Privado de Salud

La imponibilidad es sobre todo el perodo de incapacidad laboral,
por lo que se deben efectuar cotizaciones incluso por los tres
primeros das de una licencia mdica igual o inferior a 10 das,
aun cuando respecto del subsidio pagado al trabajador haya
existido una carencia de tres das.
Cundo se pagan las cotizaciones?
Deben declararse y pagarse por el empleador, entidad encargada
del pago de la pensin, trabajador independiente o imponente
voluntario, dentro de los 10 primeros das del mes siguiente al
que se devengan las remuneraciones (marzo = primeros de abril).
El empleador o entidad encargada del pago de la pensin que no
pague oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o
pensionados deber declararlas en la institucin
correspondiente, dentro del plazo sealado.

Sistema Privado de Salud

Si no se efecta oportunamente la declaracin o si sta es
incompleta o errnea, ser sancionado con una multa, a beneficio
fiscal, de media UF por cada cotizante cuyas cotizaciones no se
declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o errneas. Si
la declaracin fuere maliciosamente incompleta o falsa, el
Director del Trabajo, quien slo podr delegar estas facultades
en los Directores Regionales; o el Superintendente, segn
corresponda, podrn efectuar la denuncia ante el juez del crimen
correspondiente.
Cul es el valor de la UF a considerar para el pago de
cotizaciones previsionales de salud?
Corresponder a la del ltimo da del mes anterior al pago de
dicha cotizacin.

Sistema Privado de Salud

Qu son los excedentes de cotizacin?
Es la diferencia que se produce cuando el 7% de la remuneracin
imponible supera el valor del plan de salud pactado, siempre que no
supere el tope legal imponible de 4,2 UF mensual.
Los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual no podr
ser superior al 10% de la cotizacin legal para salud, calculada sobre
el monto promedio de los ltimos tres meses de la remuneracin,
renta o pensin
Qu se entiende por Exceso de cotizacin?
Es lo que se entera por sobre el precio del plan o su
cotizacin mnima para salud.
Ejemplo: precio plan pactado
cotizacin mxima legal
cotizacin percibida
exceso de
excedente de

4,0 UF
4,2 UF
5,0 UF
0,8 UF
0,2 UF

Sistema Privado de Salud

Existe algn procedimiento de traspaso respecto de las
cotizaciones previsionales de salud mal enteradas en FONASA o
Isapres?
FONASA implement un nuevo procedimiento para requerir el
traspaso de "Cotizaciones Mal Enteradas" y/o devolucin de
cotizaciones pagadas en exceso. Lo mismo ocurre en el caso de las
Isapres

Sistema Privado de Salud

Deudas de cotizaciones

Cuando el trabajador no entera en la aseguradora el precio total

pactado, se generan deudas, las que pueden ser cobradas de acuerdo
con los mecanismos previstos en la ley. La aseguradora comunicar
esta situacin al afiliado dentro de los tres meses siguientes
contados desde aqul en que no se hayan pagado las cotizaciones.

Causales:
Cesanta (agotado el Seguro de Desempleo)
Cambio de Empleador
Cambio de condicin laboral
Cuando el trabajador est con licencia mdica rechazada y no ha sido
aprobada o apelada.

Sistema Privado de Salud

Recomendaciones:
Todo afiliado que quede cesante debe ir a su isapre con su
finiquito, carta de despido o de renuncia, ajustar su contrato a
esta nueva realidad o desafiliarse, presentando una carta de
desafiliacin y guardando copia de ella.

Debe tener presente que si no da aviso y no paga las

cotizaciones previsionales el contrato de salud sigue vigente y
genera deuda de cotizaciones, aun cuando no se haga uso de los
beneficios en el perodo.

Cobranza por deudas de cotizaciones

Normas sobre cobros:
La Isapre debe informar a los afiliados si la cobranza extrajudicial de
cotizaciones la realiza directamente o la ha encargado a una empresa
de cobranza.
La Isapre est obligada a enviar una comunicacin escrita indicando al
afiliado que se est cursando una cobranza extrajudicial, e incluirlos
antecedentes que permitan verificar el origen, perodo y monto de la
deuda e indicar los montos mximos que, por concepto de gastos de
cobranza extrajudicial se encuentran autorizadas a cobrar en virtud
de la ley N19.496.
Prohibiciones: enviar documentos que parezcan escritos judiciales,
realizar llamadas o visitas a la morada del deudor, etc
El plazo de prescripcin general de la deuda de cotizaciones es de
cinco aos.

CAEC
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas
Aumenta la cobertura que otorga al afiliado su plan de salud
complementario para las prestaciones hospitalarias as como tambin
para algunas prestaciones ambulatorias que expresamente se indican
en las condiciones del beneficio adicional, cuando las atenciones se
otorgan en una red de prestadores "RED CAEC" que cada
Aseguradora pone a disposicin de sus afiliados. El beneficio no cubre
aquellas atenciones mdicas que se realicen fuera de la Red de
prestadores y fuera del territorio nacional.
Cmo opera la CAEC cuando se ha sufrido un accidente o urgencia y
el paciente se atendi en un establecimiento fuera de la Red?
Deben cumplirse las siguientes condiciones:
El beneficiario o su representante deber solicitar el ingreso a la
RED CAEC a la Isapre
El mdico tratante deber autorizar el traslado

CAEC

La Isapre deber derivar al paciente a un prestador de la RED

CAEC, para lo cual dispondr de un plazo de dos das hbiles
contados desde la formulacin de la solicitud respectiva; y
El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que
corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivacin.
En tanto no se cumplan las condiciones sealadas precedentemente,
el paciente gozar slo de los beneficios de su plan complementario
de salud.
Una vez cumplidas las condiciones sealadas y desde la fecha en que
el paciente ingrese al prestador de la Red CAEC, en el tipo de
habitacin definida por la Aseguradora, se iniciar la cobertura y el
cmputo del deducible.

CAEC
Las Isapres que no otorgan CAEC son:
- Isapres abiertas : Isapre Ferrosalud
- Isapres cerradas son:
Isapre San Lorenzo LTDA.
Isapre Chuquicamata LTDA.
Isapre Ro Blanco LTDA.
Isapre Fundacin
Isapre Cruz del Norte LTDA.

CAEC
Cul es el monto del deducible que me corresponde pagar?
Es el equivalente a la cantidad de treinta veces la cotizacin
pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice,
con un mnimo de 60 UF y un mximo de 126 UF, para toda
catstrofe y tiene una duracin anual.
Ej: cotizacin : 4,5 U.F.
Deducible : 4,5 x 30 = 135 U.F.
Tope
: 126 U.F.
Deducible a pagar : 126 U.F.
Ej: cotizacin 1,8 UF
Deducible : 1,8 x 30 = 54 UF
Mnimo : 60 UF
Deducible a pagar : 60 UF

Paralelo entre sistemas

Fonasa
Ingresa automticamente y
es solidario (a menor
ingreso ms beneficios).
Cotizantes y cargas legales
e indigentes
Cotizacin obligatoria 7%.
Las prestaciones de salud
estn codificadas y
valorizadas segn Arancel.
El financiamiento de las
prestaciones es
independiente de la
cotizacin aportada.
Las Atenciones pueden ser
a travs de la Modalidad
Institucional, Libre
Eleccin, y pago asociado a
diagnstico (PAD o cuenta
conocida).

Isapres
Afiliacin
Beneficiarios
Cotizaciones

A travs de la suscripcin
de un contrato privado individual (a
mayor ingreso ms beneficios)
Cotizantes, cargas legales
y cargas mdicas
Cotizacin en base a un plan pactado

Cobertura

Modalidad
de
atencin

Prestaciones de salud funcionan

sobre la base de planes, son
diferente segn cotizacin.
Obligatoriedad de otorgar al menos
un 25% de cobertura de lo pactado
en el plan o lo que bonifica Fonasa
en MLE nivel 1.
Las Atenciones pueden ser a travs
de la Modalidad prestadores en
convenio (cerrados) o preferentes,
Libre Eleccin y con sistema de
reembolso

Paralelo entre sistemas

Fonasa

Isapres

Bonos

Modalidad
de pago

Bonos y reembolsos

No hay planes, sino dos

modalidades de atencin:
MLE - MAI

Planes de
Salud

Planes con diferentes modelos de

atencin, montos de bonificacin y
cobertura

Cotizacin legal, sin atender a

cargas o gnero; e indigentes
sin cotizacin
No contempla restricciones de
cobertura

Contempla topes por consulta

mdica (30 anuales)

Precios

Restricciones
Topes

GES

AUGE

Cobertura Catastrfica por

diagnstico

Seguro
adicional

Depende del nmero de cargas y

del nivel de riesgo, dado por el
gnero, edad del cotizante y sus
cargas
Restricciones de cobertura por
prestaciones derivadas de
preexistencias
Tope anual de cobertura por
plan y por prestacin
GES

Cobertura Catastrfica por costos

Paralelo entre sistemas

Fonasa

Isapres

Fonasa no emite
resoluciones sobre las
licencias mdicas.

Licencias

Atenciones de urgencia
deben ser atendidas en el
prestador de la Red

Urgencias

Prstamos mdicos o
prstamos de Salud.
Programa Adulto Mayor
(PAM) gratuito.

Prstamos

Las Isapres estn facultadas para

Autorizar, Reducir, Rechazar y/o
Ampliar una licencia mdica.
Las Atenciones de urgencias deben
ser atendidas en el prestador de la
Red.
Prstamos mdicos para atencin
de urgencia y financiamiento
deducible CAEC

Paralelo entre sistemas

Fonasa
Acreditacin de los
beneficiarios (incorporacin,
modificacin o eliminacin)

Isapres
Obligacin de
los afiliados

Acreditacin de los beneficiarios

(incorporacin, modificacin o
eliminacin)

Uso correcto de los beneficios y

prestaciones del Plan de Salud
Uso correcto de los
beneficios y prestaciones.

Declarar y Pagar en forma

ntegra y oportuna la
cotizacin de Salud
(independiente)

Informar oportunamente toda

modificacin de su situacin laboral o
previsional

Entregar informacin completa y

fidedigna en la declaracin de Salud

Declarar y pagar en forma integra y

oportuna la cotizacin de salud

Reclamos

Cmo presentar un Reclamo

Las personas que tienen algn problema con Fonasa deben

reclamar por escrito o por telfono al 600 360 3000. Los
afiliados a Isapre deben reclamar por escrito en cualquier
sucursal de su aseguradora.
Las aseguradoras tienen 15 das hbiles para responder por
escrito al domicilio sealado al reclamante.
Los usuarios de Isapre o Fonasa que no reciban respuesta en el
plazo indicado o aqullos que consideren que la respuesta no es
satisfactoria, podrn recurrir en segunda instancia a la
Superintendencia de Salud.

Puntos de Contacto

Call Center: Salud Responde 600 360 7777

Es un nuevo servicio del Ministerio de Salud que entrega
informacin, orientacin y asistencia telefnica en el momento
que usted lo necesite, las 24 horas del da, todos los das del ao.
Podr hacer consultas de:
Lugares y horarios de atencin en hospitales y centros de
salud.
Trmites de Licencias Mdicas e incapacidad laboral.
Problemas de salud con garantas explcitas AUGE o GES.
Consultas relacionadas con la Superintendencia de Salud.

Puntos de Contacto
Para consultas en Internet.

www.superintendenciadesalud.cl

www.fonasa.cl Fondo Nacional de Salud

www.minsal.cl

Ministerio de Salud

www.suseso.cl Superintendencia de
Seguridad Social

Consultas?

Gracias