JAIME GENE CASTILLO MD PEDIATRA

Hospital Universitario Erasmo Meoz - Ccuta

ICTERICIA

1.
2.
3.

Coloracin amarillenta en:

Piel
Escleras
Mucosas
Causado por aumento de la bilirrubina
Intensidad de la coloracin relacionada
con la concentracin en el suero

ICTERICIA

1.
2.
3.

Hiperbilirrubinemia clnica dentro de la

primera semana de vida:
60% RNAT
80% RNPT
10% requieren tratamiento

METABOLISMO

1.

2.

Fenmeno biolgico ocurre comnmente en los

RN
Disbalance entre la produccin y la eliminacin
de la bilirrubina
Origen de la bilirrubina:
75% Sistema reticuloendotelial a partir del
catabolismo del grupo HEM y tejidos que
tengan macrfagos.
25% Eritropoyesis inefectiva y a partir de otras
hemoproteinas

METABOLISMO

Por cada molcula de bilirrubina

formada a partir del grupo HEM: una
molcula de monxido de carbono (CO)
El catabolismo de 1 gr. de Hb produce
35 mg de bilirrubina
1 gr de albmina transporta 8.4 mg de
bilirrubina

METABOLISMO
BILIRRUBINA INDIRECTA

Albmina
HEPATOCITO

(LIPOSOLUBLE, NO CONJUGADA)

RETICULO ENDOPLASMICO

UROBILINA

ESTERCOBILINA
GLUCORONIL TRANSFERASA
(CAPTA, CONJUGA)

BACTERIAS INTESTINALES

EXCRECION
INTESTINO (COLON)

BILIRRUBINA DIRECTA
(HIDROSOLUBLE, CONJUGADA)

METABOLISMO

1.

La bilirrubina indirecta es transportada

por la albmina:
1 gr. de albmina transporta 8.4 mg de
bilirrubina

METABOLISMO

INTESTINO
BILIRRUBINA CONJUGADA
B - GLUCORONIDASA

SANGRE

BILIRRUBINA NO CONJUGADA

CIRCULACION
ENTEROHEPATICA

REABSORBIDA

METABOLISMO

La bilirrubina indirecta es la que reviste

gravedad por llegar al Sistema Nervioso
Central: LIPOSOLUBILIDAD.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES MATERNOS

1.

Grupos tnicos o geogrficos

Diabetes Mellitus
Uso de oxitocina
Lactancia materna (no exitosa)
Incompatibilidad Rh - ABO

2.
3.
4.
5.

FACTORES DE RIESGO
FACTORES NEONATALES
AUMENTO PRODUCCION BILIRRUBINA
1. Prematuridad
2. Factores genticos
3. Policitemia
4. Isoinmunizacion
5. Trauma al nacimiento

FACTORES DE RIESGO

FACTORES NEONATALES
AUMENTO DE LA CIRCULACION ENTEROHEPATICA
1. Induccin TdeP con oxitocina
2. Defectos anatmicos
DISMINUCION SECRECION BILIRRUBINA
1. Disminucin captacin heptica
2. Inadecuada perfusion de sinusoides hepticas
3. Disminucin de la conjugacin heptica

FACTORES DE RIESGO

FACTORES NEONATALES
INADECUADO TRANSPORTE FUERA DEL
HEPATOCITO
1. Obstruccin biliar
COMBINACION DE PRODUCCION AUMENTADA
Y DISMINUCION DE LA SECRECION
1. Infecciones

FACTORES DE RIESGO

FACTORES NEONATALES

MISCELANEAS
1. Desordenes metablicos
2. Drogas
3. Baja alimentacin leche materna

CLASIFICACION
Directa

Sepsis
Infecciones
intrauterinas
Atresia biliar
Quiste del coldoco
Fibrosis qustica
Galactosemia
Tirosinemia
Dficit de alfa1
antitripsina

Indirecta

Fisiolgica
Por leche materna
Incompatiblidad ABO,
Rh
Prematurez
Obstruccin intestinal
Policitemia
S. de gilbert
S.crigler-najjar
Hipotiroidismo
S. de down
Hemorragias
Asfixia neonatal
Cefalohematomas

CLASIFICACION
FISIOLOGICA

RNAT: Alimentados con formula

(< 13 mg/dl) y con leche materna
(<15 mg/dl)
RNPT pico max de 5 a 7 das
con un promedio de 15 mg/dl

NO FISIOLOGICA

RNAT: Alimentados con formula

(> 13 mg/dl) y con leche materna
(>15 mg/dl)
RNPT > 15 mg/dl

Ictericia que aparece > 24 hr

Ictericia que aparece < 24 hr

Ritmo de ascenso < 5 mg/dl/da

Ritmo de ascenso > 5 mg/dl/da

Desaparece en la 1 semana o
RNAT (10 D) y RNPT (15 D)

Persistente RNAT (>10 D) y

RNPT (>15 D)

{bilirrubina directa} < 1.5 2

mg/dl, sin enfermedad subyacente

{bilirrubina directa} > 1.5 2

mg/dl

La hiperbilirrubinemia fisiolgica se puede atribuir a

mayor volumen eritrocitario por kilogramo de peso
2. menor vida media de los eritrocitos fetales
3. mayor reabsorcin de bilirrubina del intestino por la
circulacin Enteroheptica
4. Una defectuosa captacin de bilirrubina del plasma.
5.Conjugacin defectuosa por insuficiencia del complejo
enzimtico (glucuronil-transferasa).
6.Una menor excrecin de bilirrubina.
1.

ICTERICIA POR LECHE

MATERNA

1.
2.

36% de los recin nacidos

Incidencia familiar 14%
En los RN en los que persiste la ictericia por mas
de 2 semanas
Se produce por:
Factor inhibidor de la captacin y/o conjugacin
de la bilirrubina
Aumento en la absorcin intestinal de bilirrubina
indirecta estimulado por la accin de la aglucoronidasa de la leche materna

ICTERICIA POR LECHE

MATERNA

Causas

La Inhibicin de la glucuronil transferasa por

algunos componentes de la leche materna.
3-alfa-20betapregnannediol, (-) la
conjugacin
cidos grasos insaturados.
Lipasa.
Iones metlicos.
Esteroides.
Nucletidos.

Ictericia
fisiolgica

Por leche
materna de
comienzo
temprano

Por leche
materna de
comienzo tardo

Edad de
comienzo en das

1-3

3-4

4-5

Edad del nivel

mximo en das

3-4

4-5

10-15

Nivel mximo

6-12

12-20

10-30

Edad de
normalizacin en
das

1.5-2

-----

3-12

Incidencia

50%

25%

2-30%

Incompatibilidad ABO

ocasionada por la interaccin entre Ac maternos

anti-A o anti-B de una madre con grupo O, con
los eritrocitos A o B del recin nacido.
20% de todos los embarazos se asocian con
incompatibilidad ABO
Es mas frecuente que la incompatibilidad de
RH, 2/3

Incompatibilidad ABO

Se manifiesta de una forma leve

solo el 3% requieren tratamiento y el 0,1 %
requieren exanguino
El tratamiento se basa en fototerapia y
exanguineotransfusion cuando la bilirrubina es
mayor de 20 mg
> frecuencia en la poblacin del grupo A vs. el
grupo B en relacin 7/3
la incompatibilidad OB ms severa que la OA.

Tratamiento

Horas de vida

Fototerapia si la bilirrubina esta

en estas cifras

<12h

>9

<18h

>12

<24h

>13

>24h

>14

todos

>19

Ictericia por
incompatibilidad de factor
el paso de GR Rh(+) fetales al torrente
Rh

sanguneo materno Rh(-) ocasiona la

produccin de Ac contra el Ag D del Rh.
Las IgG al atravesar la barrera
placentaria, llegan al torrente sanguneo
fetal cubriendo al GR Rh (+), atrayendo
macrfagos que se adhieren a l y
causan hemlisis extravascular en el
bazo.

Ictericia por incompatibilidad de

es rara (1%) en el primer embarazo

Equivale a 1/3 de las incompatibilidades
manifestaciones clnicas: son anemia, ictericia y
hepatoesplenomegalia, encefalopata
bilirrubnica (kernicterus).
La ictericia suele manifestarse en las primeras
24 horas de vida, cuatro o cinco horas del
nacimiento, con un pico mximo al tercero o
cuarto da

Ictericia por incompatibilidad de f

El riesgo es de 16% con feto Rh + y sin

incompatibilidad ABO,
1,5-2% si hay incompatibilidad ABO simultnea
se manifiesta de una forma grave
El tratamiento se basa en inmunoglobulina anti
D para prevenir isoinmunizacion y en caso de
producirse exanguineotransfusion y fototerapia

Factores que sugieren la posibilidad

de enfermedad hemoltica:

Historia familiar de enfermedad hemoltica

Ictericia antes de los 24 horas
Aumento de las bilirrubinas a una velocidad mayor de
0,5 mg/dL/hora
Aumento rpido de las bilirrubinas totales despus de
las 24-48 horas (considere deficiencia de G6PDehidrogenasa)
Incapacidad de la fototerapia a intensidad mxima para
disminuir las bilirrubinas totales.

Factores que sugieren la

posibilidad de enfermedad
hemoltica:

el Coombs es + en la madre o el RN, puede

haber hemlisis severa es necesario tomar
todos los exmenes en sangre del cordn,
controlar ms de cerca al paciente y tomar
bilirrubinas cada 4 horas.

Si el incremento es de 0,75 mg/Kg/hora en

fototerapia intensa, se debe considerar la
necesidad de exanguino.

Horas de
vida

Bilirrubinas
totales

Bilirrubinas
totales

Bilirrubinas
totales

Bilirrubinas
totales

Considere
fototerapia

fototerapia

Considere
exanguineo

Exanguineo y
doble
fototerapia

25-48h

12

15

20

25

49-72h

15

18

25

30

>72h

17

20

25

30

Academia Americana de Pediatra

Colestasis neonatal

Conjunto de manifestaciones clnicas

secundarias a la disminucin o ausencia
de flujo biliar o a una anomala en la
formacin de la bilis.
La incidencia alrededor de 1/2.500
nacimiento

Causas
Hepatitis neonatal idioptica con el 20-30%
de los casos.
Atresia de vas biliares con el 30-40%
1/10.000-20.000
Deficiencia de alfa-1-antitripsina 5-10%
Colestasis intrahepticas familiares
progresivas, entre 5-10 %.

Manifestaciones

Ictericia persistente
Acolia
Coliuria
Hepatoesplenomegalia
Elevacin de AST, ALT y FA

Hepatitis neonatal
idioptica

etiologa desconocida
se resuelve espontneamente
no se puede identificar agente infeccioso,
ni malformacin de las vas biliares o
trastorno metablico.
Ictericia temprana95% casos,
hepatomegalia 98%, aclia
42%,esplenomegalia 42%
Eco normal y br indirecta, enzimas
hepticas

Hepatitis neonatal
idioptica
Inmadurez de la secrecin biliar
1.

2. Episodios de hipoxia/isquemia hepticas de carcter

agudo/crnico, secundarios asfixia perinatal
3. Dao heptico secundario a sepsis pre o neonatal.
4. Disminucin del flujo biliar secundario al retraso en la nutricin
enteral,
DX: Biopsia heptica con presencia de hepatocitos gigantes
multinucleados y leve a moderada fibrosis portal con infiltrado
inflamatorio.

Atresia de las vas biliares

Presente en 1/10.000-20.000 recin
nacidos.
Entre el 10-20% otras malformaciones
Congnitas
Ictericia a la 2da semana, acolia y GGT
muy
Colangiografa:diagnostico definitivo,
portoenterostoma heptica(mtodo de
Kasai), antes de los 45 das

Dficit de alfa-1antitripsina

Tercera causa etiolgica de colestasis

neonatal, con el 10% de los casos
afectacin del cromosoma 14.
Evoluciona hacia la cirrosis y la hipertensin
portal en la 1ra o 2da dcada de la vida.
nico tratamiento es el trasplante heptico.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA
AGUDA Y KERNICTERUS

Coloracin amarillenta de los ncleos de

la base del encfalo
GANGLIOS BASALES
GLOBUS PALLIDUS
TALAMO
AFECTA

HIPOCAMPO
PUTAMEN
NUCLEOS CEREBELOSOS Y BULBARES
SUSTANCIA BLANCA Y GRIS

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA
AGUDA Y KERNICTERUS

1.
2.
3.
4.
5.

Bilirrubina interfiere con la utilizacin

del oxigeno por las neuronas causando:
Depresin respiratoria celular
Inhibicin sistemas enzimticos
Desacoplamiento de la fosforilacin
oxidativa
Bloqueo de la produccin de ATP
Lesin de la membrana celular

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA
AGUDA

Manifestacin aguda toxicidad de la

bilirrubina
Vista en las primeras semanas despus
del nacimiento

FASES ENCEFALOPATIA
BILIRRUBINICA AGUDA

FASE 1

FASE 2

FASE 3

Primeros 1 2 dias

Mitad primera semana

Pobre succin

Estupor moderado

Lamento chillon

Letrgia

Irritabilidad

No se alimenta

Hipotona

Hipertona

Apnea

Fiebre

Fiebre

Episodios llanto que

alterna con
somnolencia e
hipotona

Del estupor al coma

profundo

Despus primera semana

Convulsiones
Muerte

KERNICTERUS

Kern: Ncleo Icterus: Amarilla

Secuelas clnicas y permanentes de la toxicidad de la
bilirrubina por acumulacin en las neuronas
liposoluble atraviesa barrera H-E
Tambin por deterioro de la barrera asfixia o
hiperosmolalidad
Mas del 50% mueren
Raro, en niveles menores de 25mg/dl
prematuro mayor riesgo

KERNICTERUS
SIGNOS
Rechazo de los alimentos
Abolicin del reflejo de Moro
Posteriormente postracin, disminucin

de los reflejos tendinosos y dificultad

respiratoria
Opisttonos, abombamiento de la
fontanela, contracciones faciales, de
extremidades y llanto agudo
Avanzado espasmos y convulsiones,
brazos extendidos y rgidos en rotacin
interna con puos apretados, rara la rigidez

KERNICTERUS

Pacientes con mayor riesgo:

1. Enfermedad hemoltica no
tratada
2. Bilirrubina indirecta > 20
mg/dl si se acompaa de
factores agravantes

KERNICTERUS

PARALISIS CEREBRAL ATETOIDE

SEVERA
TRASTORNO DE LA AUDICION
SIGNOS
CLINICOS

DISPLASIA DENTAL
PARALISIS DE MIRADA
ASCENDENTE
IMPEDIMENTOS INTELECTUALES
OTROS

KERNICTERUS
DIAGNOSTIC
O
Examen fsico completo al RN

1.
2.
3.

Coloracin ictrica puede ser el nico

signo
Si hay hemlisis:
Palidez piel y mucosas
Hepatoesplenomegalia
Edema generalizado (hidrops fetal)
La ictericia se hace evidente, por lo
general, cuando la bilirrubina excede
los 5 mg/dl

ZONAS DE ICTERICIA (TEST DE

KRAMER)
AREA CORPORAL
CON ICTERICIA

BILIRRUBINA
INDIRECTA (mg/dl)

APROXIMACION
CLINICA

Cabeza y cuello

4 8 (6)

ZONA 1

Tronco superior, mucosas

y escleras

5 12 (9)

ZONA 2

Tronco inferior y muslos

8 16 (12)

ZONA 3

Piernas y brazos +
Palmoplantar con
presion

11 18 (15)

ZONA 4

> 18

ZONA 5

Palmoplantar sin presion

ZONAS DE ICTERICIA (TEST DE

KRAMER)

DIAGNOSTICO

Se considera tratamiento, y segn las

horas de vida postnatal de carcter
urgente, si se encuentran en zona 3, 4 y
5
Screening bilirrubinas: Sensibilidad
(65%), Examen clinico: Sensibilidad
(59%) dentro de las 72 horas del alta

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES

1.
2.
3.
4.

Guias AAP para neonatos ictericos de >

35 semanas:
Amamantamiento exitoso > 8 veces/dia
Protocolos de identificacion y
evaluacion de hiperbilirrubinemias
Medicion TSB y/o TcB en nios con
ictericia en las primeras 24 horas
Estimacion visual del grado de ictericia

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES
5.
6.
7.
8.
9.

Interpretar niveles de bilirrubina segn las

horas de vida postnatal
Reconocer que los prematuros tienen mayor
riesgo de hiperbilirrubinemias
Hacer valoracion sistematica en todos los
neonatos
Formar y educar a padres sobre la ictericia
Tratar cuando este indicado la fototerapia y la
exanguinotransfusion

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES

PREVENCION PRIMARIA

PREVENCION SECUNDARIA

Amamantamiento exitoso

Valoraciones continuas en
periodo neonatal

Tomas de 8 12 veces/dia
Suplemento con agua o
dextrosa de agua no
previene ni disminuye
niveles de TSB

Hemoclasificacion de toda
embarazada, si es Rh (-),
tener la del RN antes del alta
Prueba de Coombs directa
Si la madre es O (+),
hemoclasificacion del RN

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES

1.
2.

3.

Requieren evaluacion de la causa de ictericia:

Neonato con ictericia clinica en las primeras 24
horas de vida
Recibiendo fototerapia o los que la TSB esta
aumentando rapidamente y no se explica por la
HC ni por el EF
Elevacion de bilirrubina conjugada, pedir
urocultivo y uroanalisis

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES
Los laboratorios de sepsis estan
indicados por historia y por EF
5. Nio enfermo e ictericos por mas de 3
semanas deben tener una bilirrubina
total y directa para evaluar e identificar
colestasis
4.

6.

En RN debe incluir el examen de

tiroides y galactosemia

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES

1.
2.

Medir la G6PD en:

Nio icterico con fototerapia y pobre respuesta al
tratamiento
Historia familiar o de origen etnico o geografico
de riesgo
La deficiencia de G6PD ocurre en un 11 a 13%
de americanos africanos
Es causa de 31.5% de hiperbilirrubinemia en
nios que desarrollaron kernicterus

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES

1.
o
o
o

FR HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA
Mayores
Nivel prealta de TSB o TcB en zona de
alto riesgo
Ictericia en las primeras 24 horas
Incompatibilidad de grupo o Rh con
Coombs directo (+)

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES
o
o
o
o
o

EG entre 35 y 36 semanas
Hermano anterior que recibio fototerapia
Nio con cefalohematoma o contusion
significativa
Amamantamiento exclusivo no exitoso
Raza asiatica oriental

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES
2.
o
o
o
o
o
o

Menores
Niveles prealta de TSB o TcB en zonas
de riesgo intermedio alto
EG entre 37 y 38 semanas
Ictericia observada antes de la alta
Nio macrosomico de madre diabetica
Edad materna >= de 25 aos
Genero masculino

PAUTAS Y RECOMENDACIONES
IMPORTANTES
3.
o
o
o
o
o

Riesgo disminuido
Niveles de TSB o TcB en zona de bajo
riesgo
EG >= 41 semanas
Alimentacion exclusiva de biberon
Raza negra
Alta del hospital despues de 72 horas

SEGUIMIENTO

Considerando los FR deben darse

controles tempranos y mas frecuentes
El siguiente control debe darse a las 48
horas despues del alta
Algunos RN pueden requerir dos visitas
si fue dado de alta antes de 48 horas de
vida

SEGUIMIENTO

1.
2.
3.
4.

La valoracin de seguimiento debe

incluir:
Peso del nio y % del cambio de peso
Suficiencia de succin
Presencia o ausencia de ictericia
Juicio clnico para determinar la
necesidad de medicin de bilirrubina

LABORATORIO

1.
2.
3.

TcB y/o TSB realizarse en todo nio

con ictericia en las primeras 24 horas
de vida
El tiempo para repetirse depende de:
Zona de ubicacin de la TSB
Edad del nio
Evolucion de la hiperbilirrubinemia

LABORATORIO

1.
2.

Debe realizarse si:

Ictericia parece excesiva para la edad
Dudas sobre el grado de la ictericia

LABORATORIO

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Paraclinicos:
Hemoclasificacion (madre hijo)
Valores de bilirrubina
Hemograma
Coombs directo
Recuento de reticulocitos
Extendido de sangre periferica
(morfologia eritrocitaria, forma de
hemolisis)

LABORATORIO

1.

1.
2.
3.

Concentracion TsB para

exanguinotransfusion sin respuesta a la
fototerapia:
Albumina serica
Historia y/o presentacion de sepsis:
Hemocultivo
Urocultivo
Estudio de LCR

LABORATORIO

NUEVOS METODOS

Bilirrubinometria transcutanea (TcB)

Mide concentracion de bilirrubina en
piel
Proveen medidas de 2 a 3 mg/dl del
TSB y pueden reemplazar medidas
sericas, particularmente para TSB < 15
mg/dl

1.
2.

LABORATORIO
o
1.
o

1.

CO en sangre
Tcnica similar a la oximetra de pulso
ETCOc (Monoxido de carbono
corregido para el monoxido de carbono
ambiente)
Unica prueba clinica que proporciona
medida directa de la tasa de
catabolismo del heme y tasa
produccion de bilirrubina

LABORATORIO

CRITERIOS DE HEMOLISIS

1.

Reticulocitos = 8%
Hcto < 40% en RNAT, < 35% en RNPT
Velocidad de aumento de la bilirrubina > 0.5
mg/dl/hr (Factor Rh) y > 1 mg/dl/hr (ABO u otra
causa)
Frotis de sangre periferica alterada
Test de Coombs positivo
Antecedente familiar de Enfermedad hemolitica
Sepsis

2.
3.

4.
5.
6.
7.

LABORATORIO

1.
2.

Anormal:
TSB > 5 mg/dl, Bilirrubina directa >
20% de la TSB
TSB < 5 mg/dl, Bilirrubina directa > 1
mg/dl

AUMENTO DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA

TEST DE COOMBS +
Isoinmunizacion
Rh, ABO,otro grupo

TEST DE COOMBS hemoglobina

normal o
Recuento de
reticulocitos

Caractersticas
Esferocitosis
Eliptocitos
Estomatocitosis
GR fragmentados
Inespecfica
Dficit de G6PD
CID

Aumentados

Elevada(policitemia)
Transfusin intergemelar
Transfusin materno-fetal
Retraso del pinzamiento del
cordn

Morfologa de GR
Normal
Hiperbilirrubinemia
Hx encapsulada
prolongada
de la circulacin
Lactancia materna
Enterohepatica
Hipotiroidismo
Ausencia de deposiciones
S. De gilbert
Obstruccin intestinal
S. De crigler- najjar
Asfixia neonatal
S. de down

TRATAMIENTO

1.
2.
3.

Se busca fundamentalmente:
Eliminacion de bilirrubinas por vias
alternas (fototerapia)
Remocion mecanica de bilirrubina y
anticuerpos (exanguinotransfusion)
Inhibicion de la produccion de
bilirrubina por bloqueo de la HEME
oxigenasa

Fototerapia
Fototerapia: es la teraputica de eleccin
y la ms difundida
Mecanismo de accin:
Fotooxidacin: destruccin fsica de la
bilirrubina, en productos ms pequeos y
polares para ser excretados.
Fotoisomerizacin: es la va principal de
excrecin, en la que la bilirrubina
permanece igual pero con distinta
conformacin espacial (Lumibilirrubina).

FOTOTERAPIA
LUMINOSIDAD

FOTOXIDACION

BILIRRUBINA DE LA PIEL

DESTRUYE
FOTOISOMERIZACION

CONFIGURACIONAL

Se excreta por bilis sin

conjugacion
Reversible en la
oscuridad

TRANSFORMA

DOS MANERAS

ESTRUCTURAL (LUMIRRUBINA)

Se elimina por bilis y orina

Es no reversible

Indicaciones de la
Prematuros con peso<1500g y bil de 5mg
fototerapia

RN peso 1500g-2000g y bil de 8-12mg

RNT 2000-2500 Y Bil de 13-15
RNT>2500mg alimentados con formula y sin ef. hemoltica con bil
de 15-18mg
RNT >2500mg y imcompati por ABO y bil > 12mg a las 18h,
14mg a las 24h, 15mg luego de 24 h
Posexanguineotransfusion
Ictericia por leche materna en RNT y bil >18 o 20 luego de
suspender la leche por 48 h
Despus de nacimiento de iso por RH mientras se realiza
exanguineo

Recomendaciones:
El RN debe estar
desnudo,
exponiendo toda su
piel a la luz
No se debe
interrumpir la
lactancia.
Cubrir los Ojos
Control trmico cada
6 horas, ya que es
comn que los nios
hagan

FOTOTERAPIA

1.
2.

Ha logrado disminuir la necesidad de

exanguinotransfusion aun en presencia
de enfermedad hemolitica
Las recomendaciones para tratar la
hiperbilirrubinemia son basadas en:
Niveles de TSB
Otros factores que afectan el riesgo de
encefalopatia bilirrubinica

FOTOTERAPIA

1.
2.
3.
o

FOTOTERAPIA INTENSIVA
Radiacion en el espectro azul verde
(longitud de onda 430 490 nm)
30 uW/cm2 por nm
Aplicada a la mayor cantidad de area
posible
La mas recomendada son aquellas que
emplean tubos de luz fluorescente azul

FOTOTERAPIA
o

Si bilirrubina en suero no disminuye o

continua subiendo en un infante que
esta recibiendo fototerapia intensiva:
HEMOLISIS

FOTOTERAPIA

1.
2.
3.

RECOMENDACIONES PARA NIO

AMAMANTADO QUE RECIBE
FOTOTERAPIA
Continuar amamantando
Suplementacion con leche materna o
de formula es apropiada
Falta de succion dar liquidos
endovenosos

FOTOTERAPIA

1.
2.
3.
4.

NEONATOS RECIBIENDO FOTOTERAPIA

INTENSIVA
Amamantamiento o alimentacion con leche de
formula o materna, cada 2 3 horas
Si TSB >= 25 mg/dl, repetir TSB en 2 3 horas
Si TSB: 20 25 mg/dl, repetir TSB en 3 4 horas
Si TSB < 20 mg/dl, repetir TSB en 4 6 horas

FOTOTERAPIA
5.
6.
7.
8.

Si TSB continua disminuyendo, repetir TSB en 8

12 horas
Si TSB no desciende o esta aumentando,
considere la exanguinotransfusion
Cuando TSB < 13 14 mg/dl, suspenda
fototerapia
Nios con enfermedad hemolitica, o de comienzo
temprano y se suspende al tercer o cuarto dia de
vida, se debe medir TSB 24 horas despues, para
verificar rebote

FOTOTERAPIA

1.
2.

Dar fototerapia en cuna y no en incubadora para

que se pueda acercar la fuente al nio lo maximo
posible (aprox 10 y 30 cm)
Niveles de bilirrubina > 30 mg/dl y se emplea
fototerapia intensiva puede disminuir:
10 mg/dl en pocas horas
0.5 1 mg/dl por hora en las primeras 4 a 8
horas
La disminucion significativa ocurre en las
primeras 4 a 6 horas

FOTOTERAPIA

1.
2.

La convencional:
Espectro de irradiacion en banda de 425 475
nm
Disminucion 6 20% en el nivel de bilirrubina
inicial en 24 horas
La fototerapia puede ser interrumpida durante la
lactancia y la visita de los padres
La fototerapia continua debe ser en paciente con
niveles de bilirrubina que indican
exanguinotransfusion
No exposicion solar por riesgo quemaduras

FOTOTERAPIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

COMPLICACIONES
Separa la madre del nio
Diarrea secretora
Aumento de perdidas insensibles
Lesiones cutaneas
Dao retiniano
Hipocalcemia, trombocitopenias,
apneas y distension abdominal

FOTOTERAPIA
7.

8.

9.
10.

Colestasis: Sindrome del bebe bronceado

(acumulacion de porfiririnas y otros metabolitos
en el plasma)
Considerar exanguinotransfusion en nios con
sindrome de bebe bronceado si la TSB no baja
rapidamente
Ictericia colestasica severa: purpuras y
erupciones bullosas
CI absoluta: Porfiria eritropoyetica congenita o la
historia familiar de porfiria

FOTOTERAPIA

1.
2.

1.
2.

RNPT:
< 2000 gr
Valores de bilirrubinas que representan
el 0.5% de su peso en gramos
PROFILACTICAMENTE
< 1500 gr
Presencia de hematomas,
hemorragias, equimosis o factores
agravantes

FOTOTERAPIA

1.
2.
3.
4.
5.

PARAMETROS
Vida util de tubo fluorescente (2000
horas)
Exponer todo el cuerpo del RN a la luz
Cubrir los ojos con vendaje oscuro y
cubrir gonadas
Cambios de posicion cada 4 horas
Control de temperatura cada 4 horas

Alta del hospital si:

Si el paciente es a trmino sin factor

hemoltico se da de alta cuando la bilirrubina
se encuentren en por debajo de 14 mg

Si se trata de una hiperbilirrubinemia con un

factor hemoltico grave, se debe esperar que
las bilirrubinas se encuentren por debajo de
12 mg

EXANGUINOTRANSFU
SION

1.
2.
3.

Estandar de tratamiento en RN con:

Hemolisis
Fracaso fototerapia
Concentraciones sericas de bilirrubina
se consideran riesgo para la aparicion
de kernicterus

EXANGUINOTRANSFUSIO
N

1.
2.
3.
4.

Remocion mecanica de:

Bilirrubina intravascular
Anticuerpos circulantes
Eritrocitos sensibilizados
Corregir anemia
Disminucion del 87% de los globulos
rojos circulantes y 35% de la bilirrubina
previa

INDICACIONES DE
EXSANGUINO
Fracaso de la fototerapia
Hemoglobina < 12 gr % y/o bilirrubina mayor

de 4 mg /dL en sangre de cordn por

incompatibilidad Rh y coombs +
Enf hemolitica por Rh y bil aumentando mas
de 0.5xh
Niveles considerados crticos para kerncterus
o encefalopata bilirrubnica
Ditesis hemorrgica difcilmente corregible
Hemlisis, Hidrops fetalis, Sepsis

EXANGUINOTRANSFU
SION

1.
2.

Sangre a utilizar:
Incompatibilidad Rh: Rh (-) del grupo O
o del nio
Incompatibilidad ABO: Grupo O y Rh
del nio
Es recomendada si el TSB aumenta
sus niveles a pesar de la fototerapia
intensiva

EXANGUINOTRANSFU
SION

1.

2.

Pacientes readmitidos:
Si TSB esta por encima del nivel de
exanguinotransfusion, repetir prueba de
TSB cada 2 3 horas
Considerar exanguinotransfusion si
TSB permanece por encima de los
niveles indicados despues de
fototerapia intensiva por 6 horas

EXANGUINOTRANSFU
SION

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Morbilidad del 5%:

Apnea
Bradicardia
Cianosis
Vasoespasmo
Trombosis
Enterocolitis necrotizante
Mortalidad de 3 por 1000 procedimientos

COMPLICACIONES

Vasculares: Embolizacin de aire, cogulos o

trombos.
Cardacos: Arritmias, sobrecarga de volumen y
paro.
Metablicas: Hipocalcemia, hipoglicemia,
hiponatremia y acidosis metablica
Coagulacin: Sobre-heparinizacin,
trombocitopenia.
Infecciones: Sepsis, SIDA, hepatitis y paludismo.
Otras: Enterocolitis, hipotermia, perforaciones,
necrosis heptica, etc.

INMUNOGLOBULINA
IV

1.
2.

Se recomienda con la enfermedad

hemolitica isoinmune
Dosis: 0.5 1 g/Kg en infusion de 2
horas
Si:
TSB subiendo a pesar de fototerapia
intensiva
Nivel de TSB esta dentro de 2 3 mg/dl
del nivel de exanguinotransfusion

INMUNOGLOBULINA
IV

1.

2.

Esta dosis puede repetirse en 12 horas

Ha mostrado:
Reducir la necesidad de
exanguinotransfusion en enfermedad
hemolitica por Rh y ABO
Utiles en otros tipos de enfermedad
hemolitica de Rh como el anti-C y antiE

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

o
o
o

FENOBARBITAL
Admon a la madre de 1 g/dia durante 8
dias antes del parto
Induccion de la actividad de la
glucoroniltransferasa en el higado
Dosis para RN: 5 -10 mg/kg/dia por 5
dias

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

o
o
o
o

METALOPORFIRINAS
Competencia con la heme-oxigenasa en
la formacion de la bilirrubina
Utilizado para tratamiento y para
profilaxis
Mayor utilidad: Estao-mesoporfirina
(SnMP)
Dosis: 0.75 mg/kg/dia IM dosis unica

SEGUIMIENTO

Considerando los FR deben darse

controles tempranos y mas frecuentes
El siguiente control debe darse a las 48
horas despus del alta
Algunos RN pueden requerir dos visitas
si fue dado de alta antes de 48 horas de
vida

GRACIAS!