LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

DR. RONALD LUJAN ACEVEDO

MEDICO PEDIATRA

FLUIDOS:
Agua corporal total:

a.
b.

Hombre: 60% peso corporal

Mujer: 50% peso corporal

Es dividido en 2 compartimientos :
intracelular (IC)
extracelular (EC) esta se divide en
agua plasmatica e intersticial.

Distribucin del agua corporal total:

Compartimiento intracelular: 40%
Compartimiento extracelular: 20%
1/5 es intravascular

Ej. Hombre de 70 kg:

Agua corporal total: 42 L
Intracelular: 25 L
Extracelular: 17 L (Intravascular: 3 L)

Agua y peso corporal

Compartimientos

% Peso Corporal

Agua plasmatica

4%

Agua intersticial

16 %

Agua
total
Agua

extracelular

20 %

intracelular

40 %

Promedio total de Agua

Hombre

60 %

Mujer

50 %

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS CORPORALES

 Fuerzas osmticas determinan la

distribucin de agua entre estos
compartimientos. Existe un osmol
efectivo predominante en cada
compartimiento:
Osmoles Intracelular: K , fostatos orgnicos: ATP,
fosfato de creatina, fosfolpidos

Osmoles Extracelular: Na+, Cl- , HCO3 Intravascular: Protenas plasmticas

Generalidades
Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa + BUN
18
2,8
Efectiva Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa
18
Valores normales:

Posm: 275-290 mosmol/kg

Efectiva Posm: 270-285 mosmol/kg

Regulacion de la osmolaridad plasmatica

Balance entre el agua ingerida y el agua excretada
ingerida: agua de bebida, alimentos y metablica
Excrecin: orina, heces, piel, tracto respiratorio

Esta respuesta regulatoria es por osmorreceptores

hipotalmicos:

Sensan cambios de osmolaridad de 1%

Afectan el ingreso por la sed
Afectan la excrecin a travs de ADH

Regulacin de volumen
Importante para mantener la perfusin tisular (volumen
circulante efectivo)
Sensores:

Seno carotideo
Arteriola aferente
Aurcula

Efectores:

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sistema nervioso simptico
Pptido natriurtico auricular
ADH

La respuesta a la hipovolemia es la retencin de sodio, y

secundariamente de agua

Factores fisiopatolgicos que disminuyen la

excrecin de agua renal
Disminucin de la VFG
Disminucin de la generacin de agua libre en tubo
proximal y asa de Henle
1.- Aumento de la reabsorcin proximal por Disminucin del
volumen circulante efectivo

Aumento de la permeabilidad al agua en tbulo

colector por aumento de la ADH

Sndrome de secrecin inapropiada de ADH

Disminucin del volumen circulante efectivo
Insuficiencia suprarrenal

BALANCE DEL AGUA

BALANCE HIDROELECTROLITICO
EGRESOS

1. Prdidas insensibles ( piel y pulmones ): 15 ml/kg/24 h

Condiciones anormales:
a) Hiperventilacin: incrementa 100 ml. Por c/5 resp./24 h
b) Fiebre: incrementa en 150 ml./grado temp./24 h
c) Sudor: ( 24/h )
vol.
Sodio cloro
potasio
*
Moderado e intermitente 500 ml 25 mEq 25 mEq 7 mEq *
Moderado continuo
1000 50
50
14
*
Profuso
2000 100 100
28
* Paciente operado : Microlaparatomia 50
ml/hora
Abdomen abierto 100
ml/hora
Torax abierto
150

2. Prdidas urinarias
* volumen: 0.5 1.0 ml/kg/hora . En
adulto 70 kg.: 1000 a 1500 ml/24 horas.
* Contenido de electrolitos:
Sodio: 40 80
mEq/L
Potasio: 40
80 mEq/L
Cloro : 60
120 mEq/L
3. Prdidas en heces
* Volumen : 200 ml
* Contenido electrolitos:
Sodio : 20 mEq
Potasio : 45 mEq
Cloro : 15 mEq

REQUERIMIENTO BASALES DE FLUIDOS Y

ELECTROLITOS
( INGRESOS )

1. Volumen 30 ml /kg/ 24 horas o 1800 a 2500 ml/ 24 h

2. Electrolitos: Sodio
12 mEq
( 1- 3 ) gr.

Potasio
Magnesio
40 - 150
40 - 80
8 (5 - 9)
(4-5)

3. Agua metablica, produce en:

* Paciente 70 kg. no hipercatablico : 300 ml
* Paciente 70 kg. hipercatablico

: 600 1000 ml

Electrolitos en los compartimientos

(mEq/L)
Ion

Plasma
140

intersticio
143.0

intracelular
10.0

4.5
5.0

4.0
3.0

135.0
10.0

2.5
152.0

2.0
152.0

25.0
180.0

101.0
24.0

113.0
27.0

5.0
10.0

2.0
1.0

2.0
1.0

100.0
5.0

6.0

7.0

10.0

Proteinas

18.0

2.0

50.0

Aniones

152.0

152.0

180.0

Na
K
Ca
Mg
Cationes
Cl
HCO3
HPO4
SO4
Ac. Organicos

Soluciones de electrolitos
solucin

Amp
(ml)

miliequivalentes

Na

Mg Ca

Cl

ClNa 11.7%

20

40

40

ClNa 20%

20

68

68

ClK 14.9%

10

20

20

ClK 20%

10

26

26

SPE

Fco 90

2
0

80

GlCa 10%

10

So4Mg

10

HCO3Na 8.5

20

HCO3

4.5

4.5
10
20

gluconat
o

20

OSMOSIS

SOLUCIONES ELECTROLITICAS
PREPARACIONES ELECTROLITICAS
La concentracin electroltica puede expresarse en mg/dL o mEq/L
Frmulas:
mg/dl x Valencia x 10
mEq/L = ----------------------------Peso molecular

mEq/L x Peso molecular

mg/dl =

-------------------------------Valencia x 10

BALANCE DEL AGUA

Regulacin del balance del

Agua

Se relaciona con la regulacin de la

osmolaridad serica.
Depende de una funcin integrada de la
SED, secrecin de ADH por la
neurohipofisis y de la funcin renal.
Una norma en el organismo es mantener
el volumen circulante
independientemente de los cambios de
osmolaridad.

GENERALIDADES
El mantenimiento de la tonicidad de los fluidos, es posible
por mecanismos homeostticos que controlan el ingreso y
egreso del agua.
El punto crtico de este proceso son los osmorreceptores
del hipotlamo que controlan la secrecin de ADH en
respuesta a cambios en la tonicidad.
La ADH controla la excrecin de agua por su efecto sobre
diferentes segmentos del sistema colector renal.
Desrdenes en la homeostasis del agua resultan en hipo o
hipernatremia.

BALANCE DEL AGUA

INGESTA DEL AGUA

El estmulo primario es la sed, mediado por incremento

de la osmolaridad o la disminucin de la volemia o
presin arterial que estimulan los osmorreceptores.
EXCRECION DEL AGUA

Es regulada estrictamente por factores fisiolgicos. El

mayor estmulo es la hiperosmolaridad.
Factores no osmticos que regulan son: volumen
circulante efectivo, stress, nauseas, dolor, hipoglicemia,
, embarazo y diversas drogas

CONTROL DEL BALANCE DEL AGUA Y LA

CONCENTRACION DEL SODIO SERICO

BALANCE DEL SODIO

BALANCE DEL SODIO

El sodio es activamente bombeado fuera de las clulas por
la bomba Na,K,ATPasa.
Como resultado 85- 90 % del sodio es extracelular, y el
volumen del ECF es un reflejo del sodio total del cuerpo.
Los mecanismos que regulan el volumen de los lquidos
corporales mantienen el equilibrio entre la prdida y
ganancia de sodio.
Si esto no ocurre, condiciones de exceso o dficit de sodio
se manifestar por edema o hipovolemia respectivamente.
Cambios en la concentracin srica del sodio generalmente
reflejan disturbios de la homeostasis del agua.

BALANCE DEL SODIO

La ingesta diaria de sodio produce un incremento del
volumen extracelular y esto a su vez estimula la liberacin
renal de sodio para mantener el equilibrio.
Un dficit o exceso de Na se manifiesta como una
disminucin o incremento del volumen efectivo circulante
Cambios en el volumen efectivo circulante tiende a
conducir a cambios paralelos en GFR; sin embargo la
reabsorcin tubular del Na y no GFR es el mayor
mecanismo regulatorio que controla la excrecin de sodio

REABSORCION TUBULAR DEL SODIO

Casi 2/3 del sodio que se filtra en los glomrulos se
reabsorbe en el TCP fenmeno que es isosmtico.
En la porcin gruesa del asa ascendente de Henle se
absorben entre el 25 30 % del Na+.
En el TCD se reabsorbe el 5 % del Na+
La reabsorcin final del Na+ tiene lugar en los conductos
colectores, y se elimina una cantidad que equivale
aproximadamente a la cantidad que se ingiere cada da.

MECANISMOS DE CONTROL DEL FLUIDO

EXTRACELULAR
ERSNA = Actividad
Nervio Simptico
Eferente

FF = Fraccin de
Filtracin
RIHP = Presin
Hidrosttica Renal
Intersticial

ANP = Pptido Atrial

Natriurtico

Causas de hiponatremia
1.- Volumen extracelular aumentado
Insuficiencia cardiaca
Sndrome nefrotico

- cirrosis heptica
- Insuficiencia renal

2.- Volumen extracelular normal

Hipotiroidismo
-Insuficiencia suprarrenal
Sndrome de secrecin inapropiada de ADH

3.- Volumen extracelular disminuido

Perdida de sodio renal (diurticos, diuresis osmtica,
insuficiencia suprarrenal, neufropatia perdedora de sal,
bicarbonaturia, ketonuria)
Perdida de sodio extrarrenal (Diarrea, vmitos, hemorragia,
sudoracin excesiva, secuestros en tercer espacio)

Hiponatremia- Sntomas
Sntomas neurolgicos:

Cefalea
nauseas y vmitos
calambres
compromiso de conciencia, hasta el coma
convulsiones
Paro repiratorio
Herniacin cerebral
Muerte

Los sntomas se asocian a hiponatremia severa (<

125 - 128 meq/L).
Hiponatremias agudas (< de 48 hrs) son mas
sintomticas, ya que no se ha producido adaptacin
cerebral

HIPERNATREMIA

Hipernatremia
Representa un dficit de agua en relacin al sodio

corporal, que puede resultar de:

Perdida de agua neta (perdida de agua pura o de
soluciones hipotonicas)
Ganancia de sodio hipertnico

Siempre se acompaa de hipertonicidad y causa

deshidratacin celular, al menos transitoriamente

Frecuentemente se desarrolla en pacientes
hospitalizados
Grupos de mayor riesgo: Pacientes con
alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y
ancianos

Hipernatremia
Sntomas dependen de la cuanta y de la velocidad de

instalacin
Sntomas ms prominentes en lactantes:

Polipnea- taquipnea
Debilidad muscular
Agitacin
Llanto
Compromiso de conciencia
Convulsiones

Sntomas en ancianos se ven con Na+ sobre 160 meq/L

Sed intensa (desaparece posteriormente)
Debilidad muscular
Compromiso de conciencia

Hipernatremia
La Hipernatremia lleva a una disminucin del

volumen cerebral Puede producir

hemorragia cerebral subaracnoidea y dao
neurolgico permanente o muerte

Se produce una adaptacin cerebral a la

hipernatremia, con ganancia de solutos

(electrolitos y osmolitos) riesgo de dao
con la correccin rpida (por edema cerebral)

Causas de hipernatremia
PERDIDA DE AGUA NETA
1.- Agua pura:

Perdidas insensibles no reemplazadas

Hipodipsia
Diabetes Inspida central ( idioptica, post traumtica,
tumores, quistes, enf. infiltrativas, etc)
Diabetes inspida nefrognica (enf. Renales,
hipercalcemia, hipokalemia, drogas)
2.- Lquidos hipotnicos
Renales (diurticos de asa, diuresis osmtica, poliuria
postobstructiva, NTA, etc)
Gastrointestinales (Vmitos, succin nasogstrica, fstulas,
diarrea, etc)
Cutneas (quemaduras, sudoracin excesiva)

Manejo de la hipernatremia
1.- Diagnosticar y corregir la causa
2.- Corregir la hipernatremia:
Usar soluciones hipotnicas (Agua o soluciones
salinas hipotnicas)
Velocidad de correccin: Bajar mximo 0,5
meq/L/hora
La meta es reducir a 145 meq/L
De preferencia usar la ruta oral o enteral. Puede
usarse ruta parenteral
No olvidar reponer perdidas hipotnicas persistentes
(Ej. Perdidas insensibles)

FORMULA PARA CALCULAR DEFICIT DE AGUA LIBRE.

DEFICIT DE AGUA= AGUA CORPORAL ACTUAL * ( Natremia actual - 1)
140

El agua corporal actual es = peso del paciente * 0.5

Ejemplo:
Hombre 60 kg con natremia de 160
Deficit de agua = 0.5*60 * ( 160 - 1)
140
= 30 *0.1428
= 4.28 Lts

HIPOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA
La verdadera deplecin del volumen o hipovolemia,
generalmente se refiere a un estado de prdida de sal y agua
que excede la ingesta, conduciendo a una contraccin del ECF.
Dos factores tienden a proteger contra el desarrollo de la
hipovolemia:
* El sodio de la dieta y la ingesta de agua deben estar por
encima de las necesidades basales.
* El rin minimiza posterior prdidas urinarias
incrementando la reabsorcin de sodio y agua.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Tres grupos de sntomas pueden ocurrir en la hipovolemia:
1) Aquellos debidos a la deplecin del volumen que se
relacionan con hipoperfusin tisular.
2) Aquellos relacionados con el tipo de fluido perdido, ms
a menudo con deplecin isoosmtica de sodio y agua en
que la mayora de las prdidas derivan del fluido
extracelular. En aquellos pacientes con prdidas pura de
agua, la elevada osmolaridad causa que el agua se
desplace por gradiente osmtica de las clulas al
extracelular
3) Aquellos debidos a los desrdenes electrolticos y cidobsicos acompaantes.

EXAMEN FISICO
a. Alteraciones en la piel y membranas mucosas: sequedad,
prdida de turgencia.
b. Presin arterial: hipotensin postural, y segn la
gravedad hipotensin independiente de la postura.
c. Sistema renal: bajo volumen urinario con alta
osmolaridad.
d. Medida de la presin venosa. Mtodos:
* Observacin de la vena yugular externa
* Medicin directa de la
presin venosa. Valor normal: 1- 8 cm.H2O o 1 6
mm. Hg. con catter yugular con la punta en aurcula
derecha.
*

Evaluacin clnica del volumen extracelular

Disminucin del volumen extracelular;

Mucosas secas
Disminucin de la tensin ocular
Yugulares planas
Disminucin del turgor cutneo
Oliguria
Taquicardia de reposo u ortosttica
Hipotensin supina u ortosttica

Aumento del volumen extracelular:

Edema perifrico

EXAMEN FISICO
Los signos clnicos de deplecin de volumen llegarn
aparecer cuando la deplecin de volumen ha progresado
a un grado severo.
El volumen de fluido extracelular debe disminuir a un
25 a 30 % por debajo del valor ptimo antes que los
signos clnicos lleguen hacer evidentes.

ALTERACIONES LABORATORIALES
a. Concentracin del Na urinario: < 20 mEq/L. Algunas
veces valores > 20 mEq/L no excluye hipovolemia. El Cl
urinario generalmente es similar a la del sodio, excepto
cuando el sodio se excreta con otro anin ( bicarbonato
en la alcalosis metablica ). En este caso el cloro es el
mejor indicador de la hipovolemia.
b. FENa < 1%
b. Osmolalidad urinaria: > 450 mOsmol/kg o una gravedad
especfica > 1.015
c. Concentracin del BUN y creatinina plasmtica: en
sujetos normales o enfermedad renal no complicada
BUN/creatinina es > 10: 1. En hipovolemia puede ser

REEMPLAZO DE FLUIDOS EN LA DEPLECION DE

VOLUMEN
Consideraciones a tener en cuenta:
a) Tipo de fluido administrar
b) Volumen y ritmo de
infusin
INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DFICIT DE
FLUIDOS

El tipo de fluido a dar depende del tipo de fluido perdido y

del desorden electroltico. As:
a) En pacientes hipernatrmicos : Solucin hipotnica
( sol. medio salino ) cuando se pierde sodio y agua
( diarreas ) o dextrosa en agua en pacientes que han perdido
solo agua ( diabetes inspida )

INDICACIONES PARA LEVE A MODERADO DFICIT

DE FLUIDOS

b) En pacientes hiponatrmicos: Solucin isotnica o

aun hipertnica.
c) Administrar potasio en pacientes con deplecin de K
d) Una solucin ms compleja puede requerir pacientes
con acidosis metablica. En esta situacin puede ser
necesario agregar bicarbonato de sodio, particularmente
si la acidosis es severa o las prdidas de bicarbonato
persisten como en diarreas severas.

Inhibidores y estimuladores de la SED y

ADH
ESTIMULADORES
INHIBIDORES
Osmoticos
- Hiperosmolaridad con Hiposmolaridad con un
un cambio en el 25 5
cambio en el 25 %
No osmoticos
Disminucion de la PA Aumento de la PA
Nauseas y vomitos
Dopamina
Histamina
Opiaceos
Hipoxia
Hormona tiroidea
Dolor
Prostaglandinas
estrogenos
androgenos

Regulacion de la liberacion de
ADH
Del 10 % del

Estimulo

Sensores

osmolaridad LEC

osmoreceptores

efectores

Liberacion
ADH

Respuesta

Antidiuresis

Centro de
la Sed

vol circulante

barorreceptores

Angiotensina II

SED