CNCER DE PIEL

Int. Fernanda Ahumada

Int. Sebastin Vielma

Nevos Melanocticos y Melanoma

Nevos melanocticos

NEVOS MELANOCTICOS

Acmulos de melanocitos
anormales, sin atipias, benignos y
localizados que pueden ser
congnitos o adquiridos
Su causa es desconocida
Una vez aparecidos tienen un
crecimiento gradual hasta un
punto final de detencin
Persisten durante toda la vida a no
ser que se produzca una
destruccin gradual mediada por
linfocitos citotxicos,
manifestndose por un halo
hipocromo alrededor del nevo que
se conoce como Halonevo

Nevos melanocticos

Importancia clnica de los NM

Un 30% de los melanomas en personas de raza

caucsica pueden aparecer asociado a un nevo
melanoctico preexistente
En algunos casos se puede asociar con
malformaciones de otros rganos
Eventual impacto esttico

Clasificacin de los NM

Nevos melanocticos congnitos (NMC)

Nevos melanocticos adquiridos (NMA)

Nevos melanocticos
congnitos

Corresponden a hamartomas que aparecen en el 1%

de los RN y persisten durante toda la vida
Su color vara entre pardo y negro
A veces pueden cubrirse de pelo o hacerse
protuberantes, elementos que no tienen significado
pronstico
Clasificacin de los NMC

Pequeos < 1,5 cms

Medianos 1,5 20 cms
Gigantes > 20 cms

Histologa: Acmulos de melanocitos anormales en la

epidermis, dermis, anexos cutneos y a veces hipodermis

Nevos melanocticos
congnitos

Los NMC gigantes se estima que aparecen en 1/20.000

RNV y son los de mayor importancia dado su riesgo de
malignidad que puede alcanzar hasta un 5% de los casos

Pueden ser marcadores cutneos de:

Determinado por la gran cantidad y mayor potencialidad

maligna de sus melanocitos a diferencia de un NMA comn
Espina bfida o mielomeningocele Lnea media
Melanosis o melanomas leptomenngeos Cuero cabelludo y
cuello

Conducta teraputica:

NMC pequeos y medianos Seguimiento clnico y extirpacin

en caso cambios en su forma, prurito o sangramiento
NMC gigantes Extirpacin

Nevos melanocticos
adquiridos

Neoplasia ms frecuente en el ser humano

Comienzan a surgir desde los 4 aos y aumentan
fuertemente durante la adolescencia
Derivan de melanocitos en la unin dermoepidrmica y
siguen una maduracin lenta pasando por 3 estados
sucesivos

NMA de unin Ms comn en la infancia, puede ser plano o

ligeramente ovalado, de pigmentacin uniforme y habitualmente
menor de 5 mm. Se ubican en palma, plantas y genitales.
NMA compuesto Ms frecuente en adolescentes y adultos, suele
ser redondeado y algo elevado, de color ms claro que los de
unin
NMA intradrmico Principalmente en adultos, suele ser menos
pigmentado y ms nodular o papilomatoso que el NMA compuesto

Nevos melanocticos
adquiridos

NMA de unin

NMA intradrmico

NMA compuesto

Nevos melanocticos
adquiridos

NMA atpico (displsico o de

Clark)

Corresponde a una hiperplasia y

proliferacin de melanocitos con
cierto desorden arquitectural y
atipias celulares focales, pero sin
hechos de malignidad
Clnicamente difiere del resto de
NMA en que tiene bordes ms
irregulares y color variegado
Su importancia radica en que puede
constituir una lesin precursora de
melanoma maligno
El

riesgo de MM en NMA atpicos es

relativamente bajo, aunque mayor que
en los NMA comunes

Nevos melanocticos
adquiridos
Conducta teraputica
No est indicada la reseccin preventiva de los NMA

Slo el 20-30% de los casos de melanoma maligno se

instalan sobre un NMA preexistente

Extirpacin completa en caso de:

Sospecha de melanoma
Nevos que muestren cambios en tamao, color, bordes
y/o simetra
Nevos atpicos en pacientes con antecedentes de MM
familiar
Ulceracin, sangramiento o lesiones satlites

Melanoma

Generalidades

Corresponde a un tumor maligno que afecta a

los melanocitos epidrmicos, ubicndose
principalmente en epidermis

Tambin es posible encontrarlos en ojos, pulmones, TGI

y TGU

Tiene una alta letalidad determinada por su

diseminacin a linfonodos regionales y rganos a
distancia (piel, pulmn, cerebro), sin embargo con
un diagnstico y manejo precoces la sobrevida
puede elevarse al 99%
Un 30% se presenta sobre nevos preexistentes y el
70% restante sobre piel sana

Epidemiologa

Su incidencia se ha triplicado en los ltimos 20

aos
El 75% de los casos corresponde a apariciones
de novo
Existe poca informacin disponible sobre la
epidemiologa del MM en Chile

La OMS estima que la incidencia y mortalidad

anual alcanzan el 2,8 y 0,6 por cada 100.000
habitantes respectivamente
Entre 1983 y 2008 la tasa de mortalidad
promedio fue de 0,77

Factores de riesgo

Nevos melanocticos preexistentes

Nmero de nevos melanocticos > 100
Historia familiar o personal de MM
Mutacin del gen p16
Antecedentes de quemaduras solares
Fototipos de piel I y II
Piel pelirroja
Tendencia a eflides
Edad
NSE

Formas de presentacin

Melanoma de extensin superficial

Melanoma nodular
Melanoma acral
Lentigo maligno Melanoma
Melanoma in situ o intraepidrmico

Melanoma de extensin
superficial

Forma ms frecuente (70%)

Se presenta en promedio a los 45 aos
Se caracteriza por:

Fase inicial de crecimiento horizontal o radial

Fase tarda de crecimiento vertical o invasin en profundidad

En mujeres tiende a localizarse en EEII y en hombres en

tronco
Histologa: Invasin de dermis superficial por melanocitos
atpicos aislados o a lo largo de la unin dermoepidrmica

Melanoma de extensin
superficial

Se presenta generalmente como una

mcula o placa asimtrica de
pigmentacin irregular policromtica
(rosado, azul, pardo y negro), con mrgenes
difusos e irregulares y habitualmente > 6mm

Signos de mal pronstico:

Ndulo
Ulceracin
Sangrado

Melanoma nodular

Corresponde al 10-15% de los casos

Principalmente en hombres, edad
promedio de 50 aos y se localiza de
preferencia en dorso
Se presenta clnicamente como un
ndulo elevado y pigmentado, sin
fase radial o in situ previa y que
puede ser amelanoctico
Es el MM ms agresivo y de crecimiento
acelerado, dando precozmente
metstasis sanguneas y linfticas
Histologa: Melanocitos atpicos e
invasivos en la dermis, limitado por una
epidermis hiperplsica

Melanoma acral

Representa el 10% de los MM

Afecta ambos sexos y se
presenta en promedio a los 45
aos, principalmente en
personas con fenotipos oscuros
y asiticos
Se localiza en palma, plantas y
lechos ungueales
Puede ser amelanoctico
Presenta primero una fase
radial que luego se sucede con
una de crecimiento vertical

Melanoma acral

Suele ser agresivo

dada la alta
frecuencia de
diseminacin
linftica y
sangunea

Histologa:
Melanocitos atpicos
a lo largo de la
membrana basal

Lentigo maligno

Melanoma in situ que se desarrolla

sobre piel fotodaada y que presenta
un crecimiento radial muy lento
Afecta ms a mujeres con edad
promedio de 70 aos
Localizado frecuentemente en cara,
cuello y dorso de manos
Se presenta como una mcula lisa de
contorno irregular y pigmentada de
color variable desde pardo claro a
negro oscuro
Tiene un pronstico benigno
Histologa: Epidermis adelgazada,
melanocitos con atipias y mitosis en la
unin dermoepidrmica, elastosis
solar, puede invadir dermis

Lentigo maligno

Lentigo maligno
Melanoma

Corresponde a un
ndulo pigmentado
que aparece en el
rea de un lentigo
preexistente
Presenta metstasis
tardas a linfonodos
regionales

Melanoma in situ o
intraepidrmico

Corresponde a una lesin

melanoctica maligna
intraepidrmica precoz
No se asocia a signos de
dao actnico o elastosis
solar
Histologa: Epidermis
hiperplsica, sin invasin
drmica y melanocitos
atpicos dispersos por todas
las capas de la epidermis

diagnstico

El diagnstico temprano es esencial para

lograr un buen pronstico del cuadro
Se puede hacer por 3 mtodos

Dermatscopa
Regla ABCDE
Chequeo de los 7 puntos

Regla ABCDE

Chequeo de los 7 puntos

Es sospechosa de melanoma maligno aquella lesin

con 1 punto mayor o 3 puntos menores

Puntos mayores

Cambio de tamao
Forma irregular
Color irregular

Puntos menores

Dimetro > 7mm

Inflamacin
Sangrado
Cambio de sensibilidad

Diagnstico diferencial

Queratosis seborreica
Queratosis actnica pigmentada
Carcinoma basocelular
Nevos melanocticos
Granulomas telangectsicos
Hematomas subungueales

pronstico

Grosor de Breslow

Factor pronstico ms importante

Medicin en mm desde el estrato granuloso hasta los
melanocitos atpicos ms profundos (grosor mximo)
< 0,76 mm Sobrevida a 5 aos de 95%
Gbw > 4 mm Sobrevida a 5 aos de 45%
GBw

Nivel de Clark
Edad mayor a 50 aos
Localizacin (tronco, cuello, cabeza)
Ulceracin
Invasin de linfticos
Alto ndice mittico
Infiltrado inflamatorio peritumoral

Tratamiento

Una vez confirmado

el diagnstico por
medio de una biopsia,
se procede a ampliar
los mrgenes de la
reseccin quirrgica
tanto hacia lateral
como en profundidad
segn el GBw

prevencin

Derivacin oportuna
Revisin peridica de
lesiones pigmentarias
Evitar reseccin innecesaria
de nevos sin implicancia
clnica
Manejo por especialista

Carcinoma Basocelular

Generalidades

Ms frecuente neoplasia maligna

Rara vez de metstasis
Se origina de las clulas basales
epidrmicas, las que incluyen las clulas
de la vaina externa del folculo piloso.
Son ms frecuentes en hombres
Aparecen habitualmente despus de los
20 aos con una incidencia mxima
despus de la sptima dcada

Epidemiologa

Incidencia ha aumentado
significativamente en los ltimos 30 aos

Envejecimiento de la poblacion
Cambios de conducta que favorecen mayor
exposicion solar

EEUU 800 casos nuevo por cada 100.000

hab
Incidencia en Chile desconocida:

Clculo en base a incidencia americana:

20.000 casos nuevos/ao.

Factores patognicos y de riesgo

RUV:

Caractersticas constitucionales.

Queratosis actnicas. Pecas. Lentigos solares.

Exposicin a otros factores exgenos.

Piel clara con dificultad para broncearse. (fototipo I

y II)
Ant. Familiares
Genodermatosis (xerodermapigmentoso)

Signos cutneos de alta exposicin y dao solar.

Factor carcinognico ms importante.

Exposicin crnica acumulativa, quemaduras
solares antes de los 15 aos.
85% ocurre en reas fotoexpuestas.

Radiaciones ionizantes. Injurias trmicas. Cicatrices.

Arsenicismo crnico.

Inmunosupresin iatrognica.
Presencia o antecedente de CBC (44% a 3 aos)

Clnica

Ms frecuente en hombres sobre los 50 aos.

Ms frecuente en cabeza y cuello.
Nariz sitio ms comn.
Lesin: ndulo perlado con depresin central y borde
solevantado con telangectasias. Puede tener historia de
ulceracin (peor pronstico), costra o sangrado.

Tipos clnico-patolgicos

Nodular.
Pigmentado.
Superficial
Morfeiforme.
Infiltrante.
Micronodular.
Metatpico.
Fibroepitelial

CBC Nodular

Es la forma ms comn (60-70%)

Ppula
pequea
translcida de
color piel

Aumenta
lentamente de
tamao hasta
constituir un
ndulo con
bordes
perlados y
telangiectasias

Necrosis
central con
costra que al
desprenderse
deja una
erosin o
lcera
sangrante

CBC nodular

Variante es la
pigmentada

Ppulas o placas de
borde perlado y color
variable entre el pardo
y el negro.

La histologa muestra
brotes invasivos
densos dispuiestos en
empalizada y rodeados
de estroma fibroso

CBC superficial

Frecuencia 10-15%
Forma menos agresiva.
Placa eritematosa, a veces
con costras y pigmento
puntiforme.
Suele localizarse en tronco y
extremidades: reas no
fotoexpuestas.
Pueden ser mltiples.
Se asocia a arsenicismo crnico
Histologa: tumor multifocal
con varios nidos basaloides
pequeos intercalados con
epidermis normal

CBC morfeiforme

Forma ms agresiva, de mayor crecimiento y ms recurrente

Marcada fibrosis de su estroma.
Placa blanco-amarillenta o crea(parecida a cicatriz),
lmites difusos
Rara vez se erosiona o ulcera.
Histologa: estroma tumoral fibroso denso que rodea los grupos
de celulas tumorales que se disponen en bandas alargadas y
angostas, las cuales se extienden hasta la dermis profunda

CBC infiltrante

Placa blanquecina
nacarada de aspecto
cicatricial, indurada,
plana o deprimida,
superficie lisa y
brillante, con bordes
poco definidos, con
telangectasias en su
superficie

Diagnstico

Esencialmente clnico (dermatoscopa).

Requiere siempre confirmacin histopatolgica.
Diagnstico diferencial:

Queratosis actnicas.
Ca. Espinocelular.
Tu. Anexiales.
Nevos melanocticos drmicos.
Queratosis seborreicas. CBC pigmentado
Melanoma Maligno
Eccemas
Psoriasis CBC superficial
Enfermedad de Bowen

Curso clnico

Crecen lentamente.
Asintomticos.
Agresividad local.
Buen pronstico.
Curacin 5 aos 95%.
40% de riesgo tener un segundo CBC.
CBC de la zona H: mayor riesgo de
recurrencia

Tratamiento

Objetivo: Reseccin completa del tumor

evitando recidiva
Bajo Riesgo vs Alto riesgo:

Alto riesgo: Mayores de 2 cm

Ubicados en zona H de cara y genitales
Bordes mal definidos
Recurrentes
Asociados a inmunodepresin
Variedad histolgica agresiva (ej. Morfeiformes,
infiltrante) o con compromiso perineural

Tratamiento

Quirrgico

Ciruga de Mohs

Tratamiento

Otros:

Decididos por especialista

En situaciones particulares:
CBC

en zonas quirurgicas dificiles como zona H

CBC multiples (superficiales o nodulares)
CBC de gran tamao
CBC en paciente > 85 aos con salud general precaria

Electrocoag
ulacin

Criociruga

Radioterapi
a

Quimiociru
ga

Inmunotera
pia

Terapia

fotodinmi
ca

Pronstico

En general el pronstico es excelente

Crecimiento lento
Mortalidad es muy baja
Morbilidad puede ser significativa: Desfiguracin
Metstasis:

0.05 0.1% Lesiones invasoras o grande con una

superficie de ms de 10cm2
Ganglios linfticos regionales, Pulmn, Hueso, Piel e
Hgado

El pronstico de metstasis CBC es pobre, las tasas

medias de supervivencia oscilan entre 8 meses a3,6
aos

Vigilancia

20 % de los pacientes
desarrolla un nuevo CBC
en el transcurso de un
ao y un 40% desarrolla
un nuevo CBC dentro de
los primeros 5 aos del
diagnstico original
Reevaluacin cada 6
meses el primer ao de
tratamiento y luego
anual
Fotoproteccin

Carcinoma Espinocelular

Generalidades

Neoplasia epitelial maligna derivada de los

queratinocitos
Es el segundo tumor cutneo maligno mas
frecuente
Representa el 20% de las neoplasias malignas
cutneas
Se asocia a lesiones precursoras
Compromiso de mucosa y regin genital
Principal FR radiacin solar
Puede metastatizar

Epidemiologa

Incidencia raza blanca:

Incidencia raza negra:

150/100000 hab masculinos

100/100000 hab femeninos
3/100000 hab en ambos sexos

Es particularmente ms frecuente en
individuos de piel clara crnicamente
expuestos a la RUV de la radiacin solar;
su incidencia aumenta con la edad

Etiopatogenia

Radiacin ultravioleta
Carcingenos qumicos

Virus papiloma humano

Inmunosupresin iatrognica

Tabaco
Arsnico

Trasplantados

Otros

Radiacin ionizante
Cicatrices (quemaduras)
Lesiones cutneas crnicas
Genodermatosis

Clasificacin

Lesiones Precursoras:
Queratosis actnica

Neoplasia queratinocticas, para

muchos constituyen una fase de
CEC muy temprana
Muy frecuentes y generalmente
mltiples.
reas con importante
fotodaosolar.
Personas piel clara, edad avanzada.
Labios: queilitis actnica.
Color piel o eritematosas, con
escamas adherentes, speras al
tacto.
En general menores a 1 cm.
Tipos:

Hipertrfica: hiperqueratosisgruesa y
elevada (cuerno cutneo).
Liquenoide: superficie lisa y brillante.

Lesiones Precursoras:
Inducidas por VPH

Condilomas
acuminados CEC in
situ (papulosis
bowenoide).

Epidermodisplasia
verruciforme

Tapiz de multiples
verrugas confluentes
asociadas a
inmunodeficiencia
celular

Lesiones Precursoras:
Leucoplasias

Placa circunscrita, blanquecina, algo

rugosa y asintomtica en las mucosas.
Puede ser:

Lesin inflamatoria crnica siempre

benigna o progresiva hacia neoplasia.
Constituir neoplasia desde el inicio.

CEC in situ:
Papulosis Bowenoide

CEC in situ que nace de condilomas

acuminados
Se expresa como ppulas verruciformes
de color marrn claro u oscuro en la
zona anogenital

CEC in situ:
Enfermedad de Bowen

Forma infrecuente de CEC in situ

Placa escamosa rosada o roja de bordes netos (a
veces con escamas erosiones o costras) que simula
un eccema o una psoriasis
Crecimiento lento
Entre 1 y 6 cm

CEC in situ:
Eritroplasia de Queyrat

Similar a enfermedad de Bowen

Ocurre en glande o labios menores
Adopta un aspecto rojo aterciopelado

CEC invasor

Sobrepasa la zona de
membrana basal e invade
dermis
Ppula o una placa
escamosa ubicada en
cualquier rea corporal (de
preferencia en zonas
fotoexpuestas)
Puede adoptar varias formas
clnicas:

Nodular dura
Verrucosa (vegetante)
Ulcerada (con frecuente borde
duro y elevado)

Queratoacantoma

Forma especial de CEC

Habitualmente en zonas
fotoexpuestas
Se inicia con una rpida
proliferacin para constituir
un tumor semiesfrico, duro
y crateriforme. Despus
entra en una fase de
detencin y a veces
involuciona
espontneamente en varios
meses
Casi nunca da metastasis
Se discute su malignidad

Diagnstico

Lesin sospechosa mas estudio

histopatolgico por biopsia

Tumores de Alto Riesgo

Localizacin anatmica
Tamao mayor a 2 cm.
Profundidad >4mm
Compromiso tejidos
Tumor sobre cicatriz
Inmunodepresin
Histologa
Recurrencias

Tratamiento

Electrociruga y criociruga
Ciruga
Radioterapia
Terapia fotodinmica
Laserterapia
imiquimod

Tratamiento

Ciruga excisional:
Tratamiento de eleccin
Tasa de curacin a 5 aos: 92% v/s 77%
Margen de reseccin: 4mm para Tu < 2 cm
Ciruga de Mohs:

til en tumores de alto riego

Menos recidivas

Tasa de curacin a 5 aos: 97% v/s 92%

Radioterapia:

Pacientes ancianos o contraindicacin quirrgica

coadyuvante

Pronstico

Linfomas cutneos
primarios