Residente de primero ao

Ciruga General

Rosa Estela Romero

Aguilar

DEFINICIN

Inflamacin de la cavidad peritoneal

comprende las superficies del peritoneo parietal
y visceral

Puede ser:

localizada o generalizada

ANATOMA
Peritoneo, griego, extenderse alrededor de

Membrana serosa que recubre la cara profunda

de la cavidad abdominoplvica
2 hojas
Parietal
Visceral

Delimitan una cavidad virtual

cavidad peritoneal
Hombre: cerrada
Mujer: se abre a nivel de las trompas y ovarios
(lnea de Farr)

ETIOLOGA

Peritonitis: Proceso irritativo del

peritoneo desencadena SIRS
a
infeccin intraabdominal
La infeccin intraabdominal =>
peritonitis x bacteria + toxinas =>
exudado purulento
en la cavidad abdominal.

FACTORES DETERMINANTES
EN LA PATOGNESIS
Liberacin de
bacterias por
perforacin+
circulacin del
peritoneo =
diseminacin
de grmenes

La
translocacin
bacteriana en
patologas
que no
cursan con
perforacin.

Inici
o

Patologa
inflamatoria
infecciosa de
vsceras
macizas


Los factores
que pueden
favorecer la
continuidad
de la
contaminac
in

originar
respuest
a
inflamat
oria

Mediadores
inflamatorios
Secuestro de
lquidos
Hipovolemia e
hipoperfusin
absorcin de
toxinas

sepsis
falla
multiorg
nica

Son:

EL TIPO Y NMERO DE BACTERIAS:

En relacin con el sitio del tubo digestivo
afectado, debe tenerse en cuenta la flora
normal de cada segmento.
Esfago y estmago:
Recuento bacteriano menor a 103xml
cocos gram + del grupo S. viridans,
cocos anaerobios,
lactobacilos y hongos


Porcin proximal del intestino delgado
hasta yeyuno:
entre 103-105xml
con predominio de estreptococos,
estafilococos, lactobacilos y hongos

leon
106xml
se asemeja ms a la colnica con bacilos
Gram -, Bacteroides y Bifibacterium.


Relacin entre aerobios y anaerobios = porcin distal del
intestino delgado y se modifica al ingresar al intestino

grueso.
Colon:
las bacterias constituyen el 55 % del peso slido de la
materia fecal
la flora de 1012xgr
predominantemente anaerobia del grupo de
Bacteroides fragilis (75 %).Tambin
Peptostreptococcus, Eubacterium, Bifidobacterium y
Clostridium.
Los aerobios predominantes: E coli, Streptococcus y
Enterococcus

 La densidad de anaerobios > en obstruccin

intestinal.
En internaciones prolongadas el tracto digestivo
puede ser colonizado con flora nosocomial.

Esteroides, DM e inmunosupresores pueden

modificar la flora.
QX que dejan un asa ciega que favorece un
stasis y es colonizada por enterococos,
enterobacterias y Bacteroides.
Colostomas e ileostomas < anaerobios en el
contenido fecal

 EL SINERGISMO BACTERIANO (INFECCIN

BIFSICA):
Naturaleza polimicrobiana manifestado x el
patrn bifsico de la peritonitis.
Primera etapa:

1-7 das: predominan los fenmenos provocados

por las endotoxinas bacterianas de los gram -, +E
coli.

Segunda etapa:
Los mecanismos de defensa del peritoneo
consumen O2
< su concentracin
proliferacin de
anaerobios
fase formacin de
abscesos da 5-7 en adelante.
aerobios = mortalidad elevada y anaerobios
=desarrollo de abscesos intraabdominales en
sobrevivientes.
Tratamiento antibitico adecuado para ambos

medio
nutritivo
producido
x1
bacteria
que
permita
crecimient
o de otra +
virulenta

medio
adecuado
para
Crecimient
o. Consumo
de
O2 x
aerobios =
+

SINERGISM
O
Mecanismo

secrecione
s
bacteriana
s que
protegen a
otras de
los
mecanism
os de

 OBSTRUCCIN :

la densidad de microorganismos se
incrementa de manera logartmica en
presencia de una obstruccin distal del
intestino

 HEMOGLOBINA Y PIGMENTOS
BILIARES:

Hb > proliferacin bacteriana y la virulencia

Facilita un substrato proteico para la actividad
metablica
Fe => acelera la replicacin bacteriana.

Pigmentos biliares < la tensin superficial del

peritoneo x sus propiedades detergentes
< mecanismo de defensa mediado por fibrina
=> evita
el sello de las perforaciones
aislamiento del foco de contaminacin.

 CUERPOS EXTRAOS:

Los detritus y material no digerido

proveniente de perforaciones intestinales
determinan reaccin a cuerpo extrao

 FACTORES SISTMICOS:

virulencia de la peritonitis cuando

existen estados comorbidos que
la
respuesta del husped, estos son :

diabetes,
desnutricin,
obesidad,
alcoholismo crnico,
inmunosupresin ( esteroides,
antineoplsicos, VIH ).

 RESPUESTA INFLAMATORIA:

aparece la inflamacin con la finalidad de

erradicar la infeccin y de facilitar la
reparacin tisular.

del dimetro y flujo vascular,

permeabilidad capilar con exudacin de

fluido rico en protenas y de migracin de
leucocitos al sitio de lesin.

Opsonizaci
n
de
microorgani
smos

Lisis
celular

Mecanism
os de
defensa
peritoneal
Depuraci
n de
complejo
s
inmunitar

>
Respuest
a
inflamato
ria

Agresin al peritoneo=> PMN

La cavidad peritoneal contiene
300cel/mm3 + macrfagos y la
inflamacin produce 3000ce/mm3 + PMN
Los macrfagos desaparecen en la 1ra hr.
Clulas del peritoneo a las plasmticas;
contienen:

45% macrfagos
42% clulas CD2
2% CD 22, clulas B
2% clulas dendrticas

PMN secretan citocinas que modulan la

actividad de los macrfagos en las

1raas 6-12hrs postqx, <la inmunidad
celular.
Valoracin del estado de defensa
Anlisis de liquido peritoneal
>200PMN/mm3 = peritonitis
C3= peritonitis bacteriana espontnea.

Respuesta
peritoneal a la
infeccin

TEMPRANA:
Contaminante en
contacto con cel.
Mesoteliales
Lquido inoculado
El paso de prot x
el peritoneo
durante la
peritonitis
El proceso
inflamatorio
requiere de

Il-8=> ataca e ingiere cococs gram +

Macrofagos=> Il-1B y TNF
Se filtra y se absorbe x el peritoneo
Los linfticos diafragmaticos retiran las
partculas
+ fibrina satura los estomas y < la absorcin.
Se relaciona con el contenido de PG del lquido
peritoneal=>hiperemia
>flujo precapilar y la exudacin de albmina y
fibrina x > permeabilidad postcapilar
Esencial para el secuestro de bacerias
Inactivado ante la inflamacin=> depsitos de
fibrina=> adherencias=> abscesos

 TARDA

La accin de los
neutros es
seguida x
>monocitos

Macrfagos=>PD
FG, IGF-1,
FGF=>
fibroblastos y cel
mesoteliaes=>
reparacin tej

Factores para adherencias:

hemorragia, tipo de Qx, manipulacin,
infeccin persistente o recurrente

Fibrinlisis=>
prevencin de
adherencias y
resolucin de
exudados
purulentos

de las
defensas x
las
bacterias
con
diseminaci
n
sistmica
La
fagocitosis
y las
defensas
del
husped
vs las
bacterias
puede
tomar 3
vas :

Las defensas
erradican los
patgenos
potenciales
ante un # y
virulencia
mnima de
grmenes

Localizaci
n y no
erradicaci
n de
grmenes
y
formacin
de
abscesos y

CLASIFICACIN

Por su extensin :
Localizadas o focalizadas :
se localizan en un determinado espacio a
consecuencia de inflamacin de una
vscera abdominal.
Generalizadas, difusas o propagantes:
se extiende por toda la cavidad
peritoneal y provienen de una
localizacin especfica

Por su agente causal :

Spticas:
Bacteriana
Los ms comunes, bacilos aerbicos gram - ( E.
coli) anaerobios ( B. Fragilis ) y de origen
ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

Aspticas:
No bacteriana
Introduccin de qumicos con fines teraputicos
o liberacin de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico
o pancretico.
Puede ocurrir invasin bacteriana y tornarse
infecciosa.

 Por el inicio de accin del agente causal

o su origen :
Primarias :

cuando no existe una lesin iniciadora discernible

dentro de la cavidad abdominal.
Por lo general son monobacterianas.
Nios, dilisis peritoneal, TB, cirrticos con ascitis

Secundarias :
Pueden complicar cualquier patologa abdominal
traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o
neoplsica. (perforacin)
Generalmente son polimicrobianas.

Terciaria:

Inmunocomprometidos x mltiples Cx, SIRS prolongado y

desnutricin
Colecciones de material purulento
Mal pronstico => FOM

PERITONITIS BACTERIANA
PRIMARIA

Infeccin de una ascitis preexistente en ausencia

de una causa intraabdominal evidente
No se observa ningn foco intraabdominal, no se
evidencia la fuente de sepsis o cuando esta
producida por ciertos organismos como
Pneumococos, Streptococos o Mycobacterium
tuberculosis
Los pacientes cirrticos con ascitis tienen un 10%
de probabilidad de desarrollar un 1er episodio
durante el 1er ao de seguimiento, 12 % fallecen x
la infeccin, 20% cursan con disfuncin heptica y
renal a pesar de la curacin la infeccin

 La fisiopatologa de la PBE es la siguiente:

Translocacin de bacterias desde la luz intestinal a

los ganglios linfticos mesentricos.
Progresin de las bacterias a lo largo de los
conductos linfticos, conducto torcico y
contaminacin de la sangre.
Bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de
la capacidad fagocitaria del SRE.
Formacin de lquido asctico contaminado con
bacterias.
Crecimiento incontrolado de bacterias en las
ascitis.

 BACTERIOLOGA Y CLINICA :

E coli patgeno ms comn

Especies de Klebsiella y otros aerbicos gram
negativos
Streptococcus pneumoniae, streptococo del
grupo D, incluyendo enterococos.
El estafilococo es un agente causal poco
comn.
En ms del 90% de los casos, la etiologa es
monobacteriana.

 Cuadro clnico:

Es semejante a la de peritonitis 2ria,

inicialmente nauseas, fiebre (80 %), vmitos y
dolor abdominal.
Pacientes cirrticos es ms insidioso, dolor
mnimo a la palpacin abdominal o sin dolor.
Puede enmascararse por manifestaciones de
descompensacin heptica (encefalopata,
sndrome hepatorrenal o aumento de la
cantidad de lquido asctico).
La PBE puede estar presente en ausencia de
sntomas

 Diagnstico

Es por exclusin de fuente intraabdominal 1ria

de infeccin
Datos del lquido asctico con alto predictivo
para el dx:
Hallazgo de ms de 250 leucocitos PMN por ml.
Disminucin de pH menor de 7,35.
Aumento de lactato ms de 32 mg / dl.

Cultivar el fluido asctico adems de del

anlisis bioqumico.

 Tratamiento

Antibioticoterapia endovenosa.
Tincin de Gram de lquido asctico en la seleccin del
rgimen antimicrobiano . Si no revela el germen debe
iniciarse en rgimen emprico
ampicilina + aminoglucsidos, alternativa penicilina de
amplio espectro (piperacilina) + aminoglucsido.
Dado la potencial nefrotoxicidad de aminoglucsidos,
monoterapia con cefalosporinas de amplio espectro

Repetir paracentesis en no mejora despus de 24- 48

hrs de tx.
La duracin de 10 a 14 das, basado en parte en la
normalizacin del contaje de PMN en lquido asctico.

PERITONITIS
SECUNDARIA:

Habitualmente es causada por derrame de

microorganismos provenientes del tracto
gastrointestinal o genitourinario a la cavidad
peritoneal debido a la prdida de la integridad
de la barrera mucosa

Por enfermedades o lesiones de tracto

gastrointestinal:
apendicitis, perforacin de lcera gstrica o
duodenal o por heridas contusas o penetrantes.

Inflamacin o lesin intestinal:

perforaciones traumticas, diverticulitis, asa
intestinal estrangulada , necrosis de una
neoplasia maligna.

Lesiones el tracto biliar y del pncreas:

colecistitis supurativa, necrosis pancretica,
peritonitis biliar, perforacin de absceso heptico.


Lesiones de rganos genitales femeninos:
salpingitis gonorreica, aborto sptico, sepsis
puerperal.

Post quirrgica:
filtracin de lnea de sutura de una
anastomosis, cuerpos extraos, lesiones qx de
conductos (biliares, pancretico, urteres)

 Microbiologa:

Polimicrobiana
bacterias aerbicas (aerobios estrictos como
anaerobios facultativos), anaerobios estrictos y
hongos del gnero Candida

Los aerbicos ms comunes

Staphylococcus, Escherichia, Proteus y
Streptococcus.

Los anaerobios
Bacteroides fragilis y especies de Prevotella


La postoperatoria es menos comn que la
adquirida
en la comunidad, lo cual hace ms dificultosa
para la
recoleccin de hallazgos bacterianos, sobre
todo en
instituciones sencillas. De esta manera, es
escasa la
informacin que se tiene sobre la
microbiologa
involucrada.

Peritonitis adquirida en la comunidad.

Sitios de infeccin

Colon
Apndice
Estmago
Sist. Biliar
Ints Delgado

Peritonitis Postoperatoria.
Sitios de infeccin

Colon
Estmago
Pncreas
Ints Delgado
Apndice
Otros

 Cuadro Clnico:

Abdomen agudo
Interrogatorio:
Sexo y edad:
Escolares: apndice, divertculo de Meckel
complicado, invaginacin intestinal
Ancianos: procesos isquemicos, perforaciones
y Ca
Mujeres: ginecolgicos

Antecedentes:

Litiasis vesicular, alcoholismo=>

pancreatitis
Qx=> oclusin
DM, HAS, cardiopata
aterosclerotica=> procesos isqumicos
intestinales

Semiologa del dolor

Evolucin, tipo, ocalizacin e
irradiacin

Otros:


Examen Fsico:
Apariencia:

palidez disnea taquipnea ansiedad hidratacin,

PULSO

SIRS
Exploracin abdominal:

Observacin=> auscultacin=>percusin=>
palpacin

Se deben incluir genitales

 Laboratorio:

BH:

Neutrofilia, bandemia => proceso inflamatorio

Hb y Hto=> hemorragia

EGO: urosepsis
QS y ES: normales buen estado funcional
Prueba de Embarazo: toda mujer en edaad frtil
Amilasa y Lipasa: sospecha de pancreatitis
PFH: sospecha de alteracin biliar

 Estudios de imagen:
Rx de trax:

perforacin=> aire subdiafragmtico, excluir

trastorno pulmonar
Ancianos: valorar corazn y aorta

Rx simples de abdomen en 2 posiciones:

Posicin antlgica de la columna

Calcificaciones en urteres
Arterias calcificadas + dolor= pble isquemia intestinal
Niveles hidroareos=> oclusin intestinal
Enfisema de pared intestinal=> isquemia

 USG:

Plvico: etiologa ginecolgica (EPI, ectpico, etc)

Abdomen superior: vescula y vas biliares
Renal: litiasis , hidronefrosis
Rastreo abdominal en traumatismos en busca de
colecciones

TAC:

Colecciones abdominales
Trastornos de visceras como: hgado, rion, bazo,
vejiga y uretres
Necrosis e infeccin pancretica
Colon= divertculos

 TRATAMIENTO:

Resolver" o controlar la fuente de

contaminacin peritoneal y drenar cualquier
coleccin que exista.
Eliminar la contaminacin residual del
peritoneo bsicamente mediante la terapia
con antibiticos.
Nutricin del paciente.
Evitar las disfunciones de rganos.

Tratamiento preoperatrio:

Valoracin del estado hemodinmico

Colocar CVC
Sonda foley
Oximetra de pulso
Gasometra
Antibioticoterapia, iniciar en preoperatorio:
limita la extensin, acelera la resolucin,


Tratamiento quirrgico
Simpre en peritonitis secundaria
Si hay duda en:
cultivo de lquido asctico que muestra flora aerbica
y anaerbica.
salida o fuga de contraste fuera de la luz intestinal.
aire libre en rayos X simple de abdomen.
no mejora con tratamiento mdico y alta sospecha
de que sea 2ria.


Tres principios fundamentales en el manejo
quirrgico de la peritonitis secundaria:
Eliminar la fuente de contaminacin
bacteriana
Reducir el grado de contaminacin
bacteriana de la cavidad
Prevenir la infeccin recurrente.

Tratamiento quirrgico adecuado consiste en:

LAPE completa de la cavidad abdominal,

Exresis del foco sptico,
Desbridamiento de colecciones,
Limpieza de material necrtico,
Lavado peritoneal
Drenaje de la cavidad del absceso
Cierre seguro de la pared abdominal (salvo
excepciones) con colocacin de drenajes
estratgicos.

Ingreso en UCI
Reposo relativo logrando la movilizacin precoz.
Monitorizacin hemodinmica:
Pacientes inestables por afecciones cardiacas asociadas.
Hipotensos o en estado de shock
(PVC) cada 6 horas

Indicar exmenes complementarios a su llegada a

UCI:
BH, QS, ES, gasometra, procalcitonina, tiempos, PFHs,
PCR, VSG
Tele de trax
EKG


Oximetra de pulso y gasometras para
saturacin de Hb.
Diuresis horaria
PIA cada 6 horas.
Aspiracin nasogstrica cada 3 horas.
Cuantificar prdidas por drenajes abdominales
y describir su contenido en la historia clnica.
Balance hidromineral estricto.


Mantener Hto >30, transfundir PG si es
necesario. Usar otros hemoderivados segn
criterio mdico.
Evitar la hiperglucemia.
Prevencin de las lceras de estrs con
ranitidina IV c/12 horas u omeprazol 40 mg/da.
Hidratacin principalmente con cristaloides 50
-70 ml/kg, corregirlo segn balance
hidromineral diario y evaluacin hemodinmica


Nutricin: Se prefiere por va enteral pero si no
es posible usar la parenteral o combinadas.
Tratamiento antimicrobiano.
Debe valorarse su uso adecuado, dosis de
acuerdo a funcin renal y teniendo en cuenta
edad, posibilidad de grmenes antes del apoyo
microbiolgico y despus tener en cuenta
antibiograma y estado clnico

 Se recomienda el uso de una combinacin

antibitica que incluyen:

Cefalosporinas de tercera generacin:

Ceftriaxona 1-2 g. por va endovenosa a intervalos de

12 horas
Cefotaxime 1-2g. por va endovenosa a intervalos de
6-8 horas.
Ceftazidima 1-2 gramos por va endovenosa cada 8
horas.

Aminoglucsidos:

Amikacina 15 mg/kg/da IV segn la funcin renal.

Valorar dosis en pacientes ancianos.
Gentamicina 3-5 mg/kg/dia IVsegn la funcin renal.

Antianaerobios:

Metronidazol 500 mg.IV c/6- 8 horas.

Clindamicina: 20 a 30 mg /kg /da en tres IV


En pacientes con fracaso a la teraputica
anterior y teniendo en cuenta el apoyo
microbiolgico se recomienda el uso de:
Fluorquinolonas
Carbapenmicos
Cefalosporinas de cuarta generacin: Cefepime


PRONOSTICO:
Depende de un diagnstico temprano para una
rpida aplicacin teraputica.
Niveles de procalcitonina (PCT)
APACHE II
ndice de Peritonitis de Mannheim

ndice de Peritonitis de Mannheim

FACTORES

ADVERSOS

PTOS

FAVORABLES

PTOS

Edad

>50

<50

Sexo

Femenino

Masculino

Falla
orgnica

Presente

Ausente

Cncer

Presente

Ausente

Evolucin

24hrs

<24hrs

Origen

No colnico

Colnico

Extensin

Generalizada

Localizada

Fluido
peritoneal

Fecaloide

12

Claro

Purulento

Mortalidad:

>29: >60%,

>26: 50%,

21-26: 22%,

<21: 2.3%

PERITONITIS TERCIARIA:

Infeccin intraabdominal persistente o recurrente

que sigue a una terapia aparentemente adecuada
para una peritonitis primaria y secundaria
La flora es diferente, pueden cursar con una
respuesta inadecuada al Tx y alta tasa de
mortalidad.
Pacientes multioperados e inmunodeprimidos.
Los hongos son microorganismos asociados a la
peritonitis terciaria. Candida es el ms frecuente.


Factores
Resistencia a los antibiticos administrados a
dosis subteraputica o uso prolongado de
antibiticos de amplio espectro
Edad avanzada,
Insuficiencia renal crnica,
Diabetes, corticoesteoroides y la
inmunosupresin


Tratamiento:
Imipenem-cilastatin + aminoglucsidos,
Antimicticos como Fluconazol o Anfotericina B.
Ante la evolucin trpida debe plantearse el dx
de un foco residual bien sea local o generalizado
y debe buscarse con USG y / o la TAC.
Localizados = drenaje percutneo y
generalizadas el abordaje abierto con toma de
cultivos
Alimentacin enteral