Fisiopatologa de la Diarrea

Dr. Manuel Alvarez Lobos

Departamento de Gastroenterologa
Escuela de Medicina
Pontificia universidad Catlica de Chile

Fisiopatologa de la diarrea:
funciones gastrointestinales bsicas
Absorcin
Secrecin
Transporte

Fisiopatologa de la diarrea
Definicin:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
Deposiciones de consistencia disminuida

Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.

Composicin deposicin:
Agua:
60 - 85 %
Fibra: 7 -20%
Masa bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatologa de la diarrea
Movimiento de agua a travs del epitelio es
secundario al movimiento de electrolitos (Na+)
Na+

H2O

Na-K
ATPasa

Mantiene el equilibrio electroqumico entre

distintos compartimentos.

Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa

Segmento

Agua
(ml/24h)

Na+

K+
Cl(mmol/24h)

Duodeno

8000-10000

800

100

700

Colon (ciego)

1500

200

10

100

Deposicin

100

Fisiopatologa de la diarrea :
movimientos del H20 en I. delgado

Comida
hipertnica

NaCl
ClHCO3-

Fisiopatologa de la diarrea : colon

Epitelio relativamente impermeable
Canal de absorcin de Na+ (activo)
Eficiente mecanismo de absorcin H2O (2)
Mecanismo secretor activo de K+
Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) estn en
altas concentraciones

Fisiopatologa de la diarrea : colon (II)

Capacidad absortiva mxima del colon: 4-5 Lt.
Osmolalidad deposiciones recto-anal =
osmolalidad plasmtica= 290.
Degradacin intestinal de carbohidratos
cidos grasos de cadena corta (ABSORBIBLES)
aniones orgnicos (acetato-propionato-butirato)
pH

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin

Alteracin de la absorcin ()
Osmtica
Alteracin de la secrecin ()
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o )
Inflamacin de la mucosa intestinal
Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

Presencia luminal de sustancias con capacidad osmtica
(malabsortivas).
Salida de agua hacia el lumen, desde:
intracelular
extracelular (intersticio y vascular)

Disminuye la osmolaridad intraluminal.

Diluye los iones inorgnicos en el lumen.

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

GAP osmtico fecal
290 (osmolalidad fecal) - 2 (Na+ + K+) fecal.
Normal < 100 (usualmente es < 50)

Diarreas osmticas el GAP osmtico fecal:

Aumentado > 100

(Na fecal < 60)

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

clasificacin de solutos osmticos
No absorbido (metabolizable en el colon)

Disacridos cidos grasos cadena corta

Retencin de cationes carga osmtica transitoria
Absorcin de cidos grasos carga osmtica
Absorcin de fluidos.

No absorbible (no metabolizable).

Exgeno o endgeno.

Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatologa de la diarrea osmtica:

causas
Exgenos

Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)

Anticidos (Mg+2 )
Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

Endgenos
Enfermedades malabsortivas(congnitas o adquiridas)
HIDRATOS DE CARBONO

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

Mecanismos de secrecin I.
Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina)
Local
Sistmica

AMPc intracelular del enterocito

Abertura de canales de cloro
Secrecin de H20 hacia el lumen

Inhibicin de la absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

Mecanismos de secrecin.
NaCl
Vellosidad

Agonistas de la
secrecin

CL
HCO3-

Cripta

NaCl

CLHCO3-

AMPc

ENTEROCITO
VELLOSIDADES

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

Mecanismos de secrecin II.
Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles
Mecanosensibles

Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Secrecin

Hormonas

Clula
Enterocromafin

Sistema
Nervioso
Entrico

Abertura de
canales de Cl
GMPc
Ca+2

Enterocito

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

GAP osmtico fecal
(Ausencia de sustancias osmticas luminales)
(Sin dilucin de iones inorgnicos)
290 - 2 (Na+ + K+) < 50

No cede con el ayuno *

(Na fecal >90)

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

causas segn mecanismo fisiopatolgico
Mediados por AMP cclico (la mayora)

Enterotoxinas bacterianas
cidos orgnicos (OH)
Prostaglandinas
Medicamentos
VIP

Mediado por sustancias neuroendocrinas

Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.

Desconocidos
Adenoma velloso, medicamentos, enf. congnita

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

causas segn el tipo de agente clnico
Exogenas

Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc)

Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc)
Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamacin

Endgenas

Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )

Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas
Congnitas

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Dao del enterocito e inflamacin asociada de grado
variable.
Infecciosa es un buen ejemplo
Colonizacin y adherencia.
Invasin o entrega de citotoxinas.

Respuesta inflamatoria
Clular
Humoral
Fagoctica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria

secrecin intestinal
motilidad.
Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad.
Dao grave exudacin desde vasos y capilares.

Intestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas

Colon
Colonocitos atenuados (inmaduros)
Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatologa: diarrea inflamatoria.

EC

Epitelio
L Propria
Vasos
Clula
endotelial

Eosinfilo
Submucosa Linfocito

Serotonina
Prostaglandinas
Adenosina
Histamina
Leucotrienos
FAP, perxidos de H.
CITOQUINAS

Fibroblasto

Neurona

Miocito

Neutrfilos
Clulas cebadas
Macrofago

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Menor cantidad de disacaridasas
Menor cantidad de proteasas epiteliales.
Escasos transportadores acoplados
Azcar-Na+
Aminocidos-Na+

transportadores de absorcin de NaCl.

Mantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3 Efectos sistmicos (mediadores inflamatorios).

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria:

causas
Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
Produccin de citotoxinas (bacterias)

inflamatorias (autoinmunes)
Txicas
Vasculares
Idiopticas

Fisiopatologa de la diarrea: Dismotilidad

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay
motilidad.
Evento nico y primario es menos frecuente.
Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para
absorcin.
Mecanismos no estn dilucidados

Sistema Nervioso Entrico.

Sustancias neurohumorales
Simptico Nervioso extrnseco
Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad

Sustancias neuroendocrinas
Oral

Caudal

Sustancia P
A Colina

>

Receptor
5-HT4

<

VIP
NO
PACAP

Serotonina

Serotonina
Histamina
Opioides
Colecistoquinina
Motilina
Somatostatina
VIP
Sustancia P
xido ntrico
PACAP

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad

causas
Hipertiroidismo
Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus
Carcinoide?
Otras disautonomas?