UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGIA

PSICOPATOLOGIA I

UNIDAD IV
INSTRUMENTOS
EXAMEN MENTAL
TEMA 13 .

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL ADULTOS
MINI MENTAL STATE EXAMINATION

Profesora Elina Amarista

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha:
Nombre del nio/a:
Edad: Nombre de los padres:
Domicilio: Telfono:
Curso escolar actual:
Centro escolar:
Nombre del tutor/a:
1.MOTIVO DE CONSULTA
-Descripcin del problema por los adultos consultantes
-Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu
2.IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
-Cuando comenz este problema?
-A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
-Como ha ido evolucionando?
-Como han intentado solucionarlo cada familiar?
3.ANTECEDENTES PERSONALES
-Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes
-Otros problemas emocionales anteriores del nio
-Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres ,ejercicio...Problemas
-Datos de embarazo y parto
-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)
-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
-Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros nios y adultos)
4.ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin
-Antecedentes somticos actuales y pasados
-Antecedentes psquicos actuales y pasados
-Problemas socioeconmicos
-Problemas familiares y conyugales

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5.PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES
Nota :Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio.
A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista
conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al
nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los
padres); e informar a los padres previamente de ello.
5.1. Area cognitiva:
-Padres:
.Como describen el caracter del nio, su manera de ser
.Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)
.A qu causa atribuyen los problemas cada padre
.Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
.Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
.Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
.Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar
.Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
-Nio/a:
.Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser
.Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor?.Que edad te gustaria tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?
.Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..?.Pudes explicarme en
que se diferencia un nio de una nia ?
.Contar algun sueo o pesadilla
.Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

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5.2. rea afectiva:
-Padres: .Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra , enfado y tristeza al
nio/a .Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas, etc.)
-Nio/a: .Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegra, enfado y tristeza
.Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est
alegre, triste , asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente
5.3. rea somtica:
-Padres: .Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
.Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control
esfinterial
-Nio/a: .Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
.Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres
.Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
5.4. rea interpersonal:
-Padres: .Problemas familiares, conyugales , laborales y econmicos
.Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
.Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso?
-Nio/a: .Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
.Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)?
.Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?
.Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
.Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
.Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo
con un amigo y el colegio.

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5.5. rea conductual:
-Padres:
.Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como
actuan ante las mismas (castigos y premios)
.Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre
-Nio/a:
.Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parece su profesores
.Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa
mejor
.Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son
sus preferidos y que les gusta de ellos
.Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien
.Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los
que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la
historia).
6.DIAGNOSTICO
-Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
-Eje III (Trastornos somticos)
-Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
-Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

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Nombre:
Profesin:
Telefono:

Edad:
Estado civil:
NHClinica:

Fecha:
Domicilio:

1.MOTIVO DE CONSULTA:
2.FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL :
3.ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1.Estado somtico actual y pasado. Habitos de salud y dieta
3.2.Antecedentes de trastornos psiquicos
4.ANTECEDENTES FAMILIARES :
4.1.Composicin familiar :Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
4.2.Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos
5.VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES :
5.1.Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3.Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
5.4.Problemas y satisfaccin laboral-estudios
6.OTRAS OBSERVACIONES :

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7.RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los
apartados anteriores, o como gua para profundizar an ms en determinados aspectos no recogidos
anteriormente
7.1.rea cognitiva:
-Preocupaciones ms frecuentes y molestas
-Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
-Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
-Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)
-Autovaloracin personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
-Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
-Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)
-Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la
intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
7.2.rea afectiva:
-Estado de nimo actual ms frecuente
-Principales temores actuales
-Principales desencadenantes de ira actuales
-Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado
-Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin
7.3.rea somtica
-Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico
-Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
-Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
-Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso
-Sensaciones y molestias corporales
-Satisfaccin y problemas sexuales

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7.4.rea interpersonal:
-Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
-Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
-Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
-Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
-Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)
7.5.rea conductual:
-Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
-Hbitos que deseara aumentar o disminuir
-Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente
8.DIAGNOSTICO INICIAL
-Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales
de segundo orden
-Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc.)
-Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo,
histrinico , etc.)
-Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo :hernia discal)
-Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin
conyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)
-Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con
amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)

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