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ANOMALIAS DEL

TRABAJO DE PARTO
JAEL TORO BERMDEZ
2015

Alteraciones Del Trabajo De Parto

GENERALIDADES

La contractilidad uterina normal se caracteriza por:


1. El tono (8 a 12 mmHg) es el equivalente a la presin del msculo uterino relajado. Son
patolgicas:

a. La hipotona (disminucin del tono uterino)


b. La hipertona (el aumento del tono uterino).
2. La intens idad (30 a 50 mmHg). Aumento de la presin intrauterina. Son patolgicas:
a. La hipersistolia (aumento del la intensidad)
b. La hiposistolia (disminucin de la intensidad).
3. La frecuenc ia (3 a 5 contracciones en 10 minutos). Son patolgicas:
a. La taquisistolia (aumento de la frecuencia)
b. La bradisistolia (disminucin de la frecuencia).
4. La duracin (40 a 60 segundos),representa la duracin de cada contraccin.

DISTOCIA

Se puede definir la distocia como la consecuencia de varias anomalas que pueden presentarse en forma aislada o en combinacin
de tal manera que la interrelacin entre las fuerzas agonistas y
antagonistas no permite la expulsin de un feto sin lesin.
El trabajo de parto disfuncional o distcico se puede presentar por:

1) Desproporcin cefaloplvica.
2) Distocia cervical.
3) Alteraciones en la contractilidad uterina.
a) Distocias por disminucin de la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado.
b) Distocias por aumento de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado.
c) Distocias por alteraciones del triple gradiente descendente.
4) Alteraciones en la presentacin.
a) Presentaciones ceflicas deflexionadas.
b) Presentacin de pelvis o podlica.
c) Presentacin transversa.

DESPROPORCION CEFALOPELVICA

Se habla de desproporcin cefaloplvica cuando hay una


disparidad entre, el tamao de la cabeza fetaly la pelvis
materna. Este trmino, aunque muy usado resulta
inadecuado y debe independizarse la estrechez plvica de
las distocias debidas al feto.

Excepto en casos de un feto excesivamente grande, de una


hidroceflia o de una plvismanifiestamente estrecha,
cuando se trabaja principalmente con mtodos clnicos, es
imposible muchas veces definir si la responsabilidad de la
distocia se debe a la pelvis materna o al tamao o posicin
del feto y muy frecuentemente estn combinados.

DISTOCIA CERVICAL

Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios en su borramiento


y dilatacin a pesar de unas contraccines uterinas bien coordinadas y
progresivas, se puede deber a

Fibrosis o endurecimiento cicatrizal provocados por desgarros de partos


anteriores,
Dilatacioens y curetajes previos
Cauterizaciones
Conizaciones o
Infecciones crnicas.
Tambin puede deberse a un cuello rgido de origen congnito en el cual
el embarazo no logra producir los cambios de reblandecimiento propios de
la llamada maduracin del cervix uterino.

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

DISTOCIAS POR DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE


DESCENDENTE CONSERVADO

1) Hipodinamia primaria. La Hipodinamia (hiposistolia o bradisistolia) primaria es


aquella que se presenta desde el inicio del trabajo de parto.
Las causas. Son desconocidas, se asocian a:
Factor psicgeno, Distensin de los rganos vecinos (vejiga, recto), Procesos
degenerativos del tero (miomatosis, adenomiosis) o Sobredistensin uterina
(polihidramnios).
El tratamiento. Consiste en identificar y tratar el probable factor asociado. Sin embargo la
mayora de los casos responden a la infusin IV de oxitocina.
2) Hipodinamia secundaria. Se presenta despus de un inicio adecuado del trabajo de
parto con
posterior hipoactividad uterina.

Las causas. Se puede deber a cansancio muscular, por la


presencia de un obstculo por debajo del segmento, como:

Masas,
Rigidez del crvix,
Presentacin fetal anormal, o
Distocia de origen plvico.
El tratamiento. Identificar la causa, y si no se encuentra un
factor obstructivo, se recomienda el uso de oxitocina.

Dosis para Induccin

Dosis Inicial de 2mu/min


1000cc Solucin Glucosada 5% + 5U de
Oxitocina
15 gotas = 1ml = 5mu
Dosis Inicial = 6 gotas/min = 2mu
Dosis Mxima=60 gotas/min = 20mu

DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO

Puede ser ocasionada por hipersistolia o taquisistolia las cuales pueden llevar
finalmente a un aumento del tono uterino (hipertona), pues al disminuir
elintervalo entre las contracciones no se alcanza a lograr la relajacin de la
fibra muscular uterina hasta el tono basal.
Los fenmenos hiperdinmicos pueden llevar a un trabajo de parto
precipitado, con consecuencias como hipoxia fetal, lesiones del canal
del parto, desprendimiento prematuro de la placenta y ruptura
uterina.

1) Hiperdinamia primaria. Se presenta desde el inicio del trabajo de parto.


La causa. Se atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del
tero o al aumento de la secrecin de oxitocina.
.

2) Hiperdinamia secundaria. Se presenta cuando ya se ha


establecido un trabajo de parto.
La causa. Generalmente es iatrognica, por una inadecuada
administracin de oxitocina o puede ser debida a factores
obstructivos.

3) Hiperdinamia hipertnica. Se presenta en los casos de


taquisistolia, en donde al disminuir el intervalo entre las
contracciones no se alcanza una adecuada relajacin uterina

En las hiperdinamias, principalmente en la secundaria, se


presenta el sndrome deBandlFrommelPinard que
consiste en:

El anillo de contraccin fisiolgico del tero se encuentra

cercano al ombligo (signo de Bandl),


Estiramiento excesivo de los ligamentos redondos, que se
palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (signo
de Frommel)
Prdida de sangre oscura por vagina en cantidad escasa (Signo
de Pinard).

En general para el tratamiento de las hiperdinamias es


fundamental tratar de determinar el factor etiolgico y
corregirlo, si la causa es por:
Administracin de oxitocina, esta se debe suspender y se debe
hidratar a la madre y colocarla en decbito lateral izquierdo.

Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras


En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se
debe realizar cesrea.

DISTOCIA POR ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

1. GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIN, es el primer


componente de la onda contrctil. Se inicia en la regin de los cuernos
uterinos con predominio del derecho. La onda invade de arriba abajo
todas las partes del tero y se considera que en unos 15 segundos la
propagacin es total, momento en que comienza a desaparecer la onda
contrctil y el tero se relaja.

2. Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto
mximo o acm al mismo tiempo, pero como tuvieron distintos orgenes
en tiempo, se deduce que la duracin de la fase de contraccin es mayor
en el fondo que en las zonas inferiores del tero. Esto constituye la
segunda fase del triple gradiente, el GRADIENTE DESCENDENTE DE
DURACIN.
3.Finalmente la intensidad de las contracciones en las partes mas altas
del tero es mayor que en las partes inferiores, constituyendo la tercer
fase del triple gradiente, el GRADIENTE DE INTENSIDAD. Esto puede ser
producido por la disminucin del espesor del miometrio y de la
contraccin de actina-miosina

DISTOCIA POR ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

1) Espasmos. Se registran ondas de contraccin anormales que afectan


la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refiere como
un dolor migratorio.

2) Ondas contrctiles con gradiente invertido. Si se presenta


inversin del triple gradiente descendente (duracin, sentido descendente
de propagacin e intensidad), la onda contrctil es incapaz de producir
cambios cervicales.

3) Incoordinacin uterina. En este caso la onda contrctil no se


propaga a todo el tero por el contrario permanece localizada en
pequeas reas del miometrio:
a) De primer grado. La incoordinacin de primer grado se origina por
interferencia de los dos marcapasos uterinos. Ambos presentan
diferente ritmo y trabajan en forma asincrnica, por lo tal no se origina
una onda contrctil. El registro grfico muestra contracciones de
diferente intensidad y frecuencia en grupos de bigeminismos.

b) De segundo grado. Debido a la aparicin de ms de dos marcapasos


que originan ondas contrctiles asincrnicas y de igual forma que el
caso anterior son ondas que no se pueden propagar. Se le conoce como
fibrilacin uterina por la irregularidad delregistro de las contracciones.

DISTOCIAS DE PRESENTACION

Las distocias de presentacin pueden ser de tres formas:

Presentaciones ceflicas deflexionadas. (bregma, frente y cara)


Presentacin de pelvis o podlica (completa e incompleta de
nalgas)
Situacin transversa.

PRESENTACION SINCIPUCIO/BREGMA
SuFrecuenciase estima en el 1% del nmero total de nacimientos. Es una
variedad rara y casi siempre est asociada a fetos pequeos (prematuros
gemelares), bradicfalos y fetos con alteraciones de la columna cervical o
madres con pelvis planas.

Pronstico.El parto espontneo es posible, aunque aumentan la duracin del


trabajo de parto y la utilizacin de frceps.
El largo trabajo de parto, el desprendimiento laborioso, la distensin
considerable del perine que predispone a desgarros y a lesiones vestibulares,
as como la utilizacin de frceps agravan la morbilidad materna y producen
una mortalidad fetal elevada.

La conducta es expectante. Bajo vigilancia, la evolucin


espontnea ocurre en el 85% de los casos. Durante el periodo
expulsivo una episiotoma amplia acorta este periodo con lo
que se evita una distensin exagerada del perineo o desgarros
complicados.

El agotamiento materno, el sufrimiento fetal y la falta de


progresin exigen la aplicacin de frceps o la operacin
cesrea.
El empleo cada vez menos frecuente del frceps y la ausencia
cada vez mayor de obstetras experimentados en su manejo,

cesrea

hacen que la operacin


de eleccin en estos casos.

sea el procedimiento

PRESENTACION DE FRENTE
Pronstico.Se considera la ms desfavorable y peligrosa de todas las
presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica correr riesgos
tan extremos para el feto y la madre.
La ruptura precoz de las membranas es frecuente y esto trae como
consecuencia el retardo de la dilatacin cervical.
El trabajo de parto prolongado y las intervenciones vaginales con
frceps, aumentan el riesgo de fstulas, rupturas uterinas
. La mortalidad fetal es del 25% y la materna del 45%.

Conducta.Una vez hecho el diagnstico de presentacin de

frente se proceder a la cesrea, antes de que se presente el


enclavamiento de la cabeza, lo cual dificulta la extraccin del
feto an por cesrea.
Cualquier maniobra de transformacin hacia cara o vrtice es
ilusoria, ya que no es posible y la aplicacin de frceps trae
consecuencias funestas.

PRESENTACION DE CARA

Frecuencia.Se presenta en 1 por 360 partos y se asocia a


Pelvis estrecha
La multiparidad
La presencia de tumores que desvan el eje uterino
Los fetos grandes
Las malformaciones ceflicas (anencefalia, meningocele)
El bocio congnito que impide la flexin normal de la cabeza
Los vicios de conformacin de la columna que pueden

originar lordosis
Las circulares de cordn al cuello que se oponen a la flexin
la placenta previa que reduce la capacidad de la pelvis
normal y provoca una mala adaptacin de la cabeza.

Pronstico. La presentacin de cara evoluciona en general


espontneamente, solo en un 15% se debe intervenir, siendo las
indicaciones ms frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de parto
prolongado.

La mortalidad neonatal est aumentada durante el trabajo de parto por


lo prolongado de ste y n los das siguientes al parto, a cusa de la gran
compresin que sufre la cabeza (hemorragias menngeas) o del cuello
bajo el pubis.

Son frecuentes las escoriaciones de la cara que pueden

infectarse, la broncoaspiracin de lquido amnitico que


origina bronconeumona y conjuntivitis por el frotis de la cara
con los parpados tumefactos sobre la vagina la lactancia
puede resultar difcil en los primeros das a causa de la
tumefaccin de los labios y de la lengua.

PRESENTACION PELVICA
Van saliendo sucesivamente porciones mayores del feto, por lo
tanto puede decirse que se efectan tres expulsiones: la
de las nalgas, la de los hombros y la de la cabeza, cada
una de las cuales va precedida de movimientos propios de
rotacin interna.
Es importante recordar que si se hace traccin prematura
posiblemente se ponga en extensin la cabeza y los brazos y
entonces el feto solo podr salir mediante la ejecucin de
maniobras (Mauriceau, Wigand Martin) o con la aplicacin de
frceps de Piper.

MAURI CEAU

PINARD

BRACHT

ROJAS

ElPronstico maternoes bueno cuando la intervencin


la realiza un personal entrenado, el pronstico fetal es
malo, la mortalidad oscila ntre el 10 y el 25%. Esta es sin
duda, la causa del progresivo abandono del parto vaginal.
Las principales causas de muerte fetal son asfixia y
traumatismo craneal. El feto pequeo resiste mal la
traccin podlica por lo cual est proscrita.
Predominan las lesiones de:
Las extremidades: fracturas de fmur, hmero, clavcula,
luxaciones y desprendimientos epifisiarios.
Fracturas de la columna vertebral,
Lesiones del hgado,
Traumas craneoenceflicos
Lesiones del plexo braquial (elongacin, arrancamiento).

La frecuencia actual de cesreas en el parto en podlica

oscila entre 15 y 20%. Sin embargo, algunos autores


preconizan aumentar el nmero de cesreas como medio
para reducir casi a cero la mortalidad perinatal en el parto en
podlica.

INDICACIONESDE CESREA EN LA
PRESENTACIN DE PELVIS
Si la pelvis es buena, el feto de tamao normal,no existe patologa

asociada, el parto se inicia y avanza satisfactoriamente y si se


cuenta con un operador muy calificado, el parto puede lograrseen
el 90% de los casos. En caso contrario el parto vaginal debe
abandonarse en las siguientes circunstancias:
Feto grande.
Primigestante aosa.
Pelvis estrecha.
Cesrea anterior.
Sufrimiento fetal.
Historia de infertilidad.
Patologa materna asociada. (diabetes,toxemia, etc).

Indicacionesde cesrea en la
presentacin de pelvis

Prolapso del cordn con dilatacin escasa.


Isoinmunizacin Rh.
Embarazo prolongado.
Trabajo de parto prolongado.
Prueba fallida de dilatacin y descenso

PRESENTACION TRANSVERSA
Pronstico. Es imposible la expulsin espontnea de un feto a trmino que
se encuentra en situacin transversa.
El pronstico es gravsimo tanto para la madre como para el feto,
pues fcilmente evoluciona hacia la muerte fetal, ruptura uterina y
muerte materna.
La mortalidad materna en situacin transversa no tratada es del 95% y la
mortalidad fetal es del 100%.

Tratamiento.Cuando el diagnstico se hace durante el embarazo, algunos


autores consideran la posibilidad de una versin externa, que no siempre es
exitosa. Si el diagnstico se hace al comienzo del trabajo de parto o
durante este, es una indicacin de cesrea inmediata.
La versin interna tan en boga en otros tiempos, seguida de la gran
extraccin podlica, se reserva nicamente para el segundo gemelar en
situacin transversa

Maniobra de McRoberts
Provocar una hiperflexin de las

caderas de la gestante.
Apertura del ngulo lumbosacro,
con aplanamiento de la pelvis de
unos 6, facilitando el descenso
del hombro posterior

Maniobra de Mazzanti

Traccin suave hacia debajo

de la cabeza con simultanea


presin suprapbica sobre el
hombro anterior de forma
oblicua en sentido posteroanterior del torax fetal

Maniobra de Rubin II Woods

Rotacin manual de los

hombros con mejor


orientacin en las
dimensiones mayores
de la pelvis, tratando de
descabalgar el hombro
anterior de la snfisis
pbica.

Maniobra de Jacquemier

Extraccin del hombro

posterior (maniobra de
Barnum). Disminucin del
diametro bisacromial en 2 cm
y y perimetro axiloacromial en
2.5 cm. Fractura de clavcula y
de hmero (< 5%).

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