ALCALDIA

ALCALDIA DISTRIAL
DISTRIAL DE
DE
BARRANQUILLA
BARRANQUILLA

SECRETARIA DE SALUD DISTRITAL

OFICINA SEGURIDAD SOCIAL
FUNDAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Conferencia SSO- Febrero 20 de 2006

DIFERENCIAS ESENCIALES ENTRE EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Y LA NUEVA REFORMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
ANTES DE LA REFORMA

DESPUS DE LA REFORMA

ASISTENCIA PBLICA

DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SUBSISTEMA
PBLICO

SUBSISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL

POBRES Y
MENOS POBRES

TRABAJADORES
DEL SECTOR
FORMAL

SUBSISTEMA
PRIVADO

PERSONAS DE
ALTOS
INGRESOS

MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO

Y PRESTACIN DE SERVICIOS

SUBSIDIOS A LA OFERTA

RGIMEN
SUBSIDIADO

POBRES SIN
CAPACIDAD
DE PAGO

RGIMEN
CONTRIBUTIVO

TRABAJADORES
FORMALES E
INFORMALES

RGIMEN DE
VINCULADOS
TRANSITORIOS
POBRES NO
AFILIADOS
TRANSITORIAMENTE

COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIN

DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PBLICAS Y PRIVADAS
SUBSIDIOS A LA DEMANDA
ASEGURADORES - EPSs / ARSs

HOSPITALES PBLICOS
HOSPITALES PBLICOS Y PRIVADOS
PRESUPUESTOS HISTRICOS

PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDAD

DE SERVICIOS PRESTADOS

CAMBIO DE ENFOQUE
EN LA POLITICA
DE UN ENFOQUE
TRADICIONAL DE:
oferta
centralizado
institucionaliza
do
netamente
pblico, y
orientado a la
atencin
curativa

A UN ENFOQUE
NUEVO DE:

demanda
descentralizado
con visin
sistmica
con participacin
pblico-privada
que prioriza las
acciones
preventivas

DEL NUEVO PROCESO

DE LA SALUD
SISTEMA
NACIONAL DE
SALUD.
Monopolio de los
Roles del poder.
Administracin,
vigilancia y control,
prestacin de los
servicios de Salud

MARCO LEGAL
CONSTITUCIN POLTICA
DE COLOMBIA 1991
Artculos 42-49
LEY 10 DE 1.990
Reorganizacin del Sistema
Nacional de Salud
LEY 100 DE 1993
Reforma a la seguridad social LEY 715 DE 2001
en salud
Acuerdo 72, 74 (DEROGADOS 306) , 228, 244, 253

Marco Constitucional Art 47

El Estado adelantar una
poltica de previsin,
rehabilitacin e
integracin social para
los disminudos fsicos,
sensoriales y psquicos,
a quienes prestar la
atencin especializada
que requieran

Marco Constitucional Art 48

La Seguridad Social es un Servicio
Pblico de carcter obligatorio
Se prestar bajo la direccin,
coordinacin y control del Estado
En Sujecin a los principios de
Eficiencia, Universalidad y
Solidaridad
Se garantiza a todos los habitantes
el derecho irrenunciable a la
Seguridad Social

Marco Constitucional Art 49

La atencin de la Salud y el
Saneamiento Ambiental son
Servicios Pblicos a cargo del
Estado
Se garantiza a todas las personas el
acceso a los servicios de
promocin, proteccin y
recuperacin de la Salud
Toda persona tiene el deber de
procurar el cuidado integral de su
salud y la de su comunidad

MODULOS DEL
S.G.S.S.S.

MODULO NORMATIVO
MODULO FINANCIERO
MODULO ADMINISTRATIVO
MODULO EJECUTOR

MODULO NORMATIVO
CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

C.N.S.S.S.

MODULO NORMATIVO
ACUERDOS 25 Y 57 DEL
C.N.S.S.S.
S.T.S.S.S.
CONSEJO TERRITORIAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.T.S.S.S.

MODULO FINANCIERO
FONDO DE SOLIDARIDAD
Y GARANTIA FOSYGA
SUBCUENTA DE
COMPENSACION DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO
SUBCUENTA DE
SOLIDARIDAD DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION
SUBCUENTA DE RIESGOS
CATASTROFICOS Y
ACCIDENTES DE
TRANSITO

DEL MODULO FINANCIERO FONDOS

SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD
SUBCUENTA DEL
REGIMEN
SUBSIDIADO.
SUBCUENTA DE
PROMOCION Y
PREVENCION .
SUBCUENTA
SUBSIDIO A LA
OFERTA (MD)

MODULO
ADMINISTRATIVO
DE LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD

E. P. S.

MODULO
ADMINISTRATIVO
DE LAS A.R.S.
E.S.S.
C.C.F.
E.P.S.
DECRETO 2357 DE
1995. Y DECRETO
1804 DE 1999.

MODULO EJECUTOR
LAS I.P.S.
*PUBLICAS.

E.S.E.
UNIDADES
DESCENTRALIZADAS.
ULS - CLS.

*MIXTAS.

SOCIEDAD DE
ECONOMIA MIXTA.

*PRIVADAS.

Fundamentos
del
Servicio de
Salud

Solidaridad
Cotizacin

(Una misma tasa)

Capitacin

(Una misma UPC)

Plan de Beneficios
(Un mismo POS)

1% de Solidaridad Externa

Universalidad
Obligatoriedad
de la Afiliacin
Cobertura
Familiar
Subsidios a la
afiliacin

Proteccin Integral
Atencin integral a la poblacin

Promocin de la salud
Prevencin de la enfermedad
Diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin

Atencin inicial de urgencias

Del POS-S hacia el POS-C

Libre Escogencia

Competencia Institucional
De EPS
De IPS
De ARS
Decisin del afiliado y su
familia
Sanciones por incumplimiento

Eficiencia
Separacin y especializacin de
roles
Transformacin del subsidio a la
oferta en subsidio a la demanda
Competencia y libre escogencia
UPC - Control del gasto total

Calidad

Competencia Institucional
Definicin de Estndares
Habilitacin
Acreditacin
OBJETIVO: Atencin oportuna,
integral personalizada,
continua, humanizada

Como se integra el
sistema?
Y COMO SE INGRESA AL
SISTEMA???

S.G.S.S.S.
S.G.S.S.S.

PLANES DE BENEFICIOS

PlandeAtencinBsicaenSaludP.A.B.
Plan Obligatorio de Salud del Rgimen
ContributivoP.O.S.
Plan Obligatorio de Salud del Rgimen
Subsidiado.P.O.S.S.
Atencinenaccidentesdetrnsitoyeventos
catastrficos.
Atencininicialdeurgencias

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

EN SALUD
RGIMEN CONTRIBUTIVO
RGIMEN SUBSIDIADO
VINCULADOS
REGIMENES ESPECIALES
SUBSIDIOS PARCIALES

Cotizantes
Beneficiarios

Rgimen Contributivo
Con Capacidad de pago
Independientes

Dependientes

Adicionales

Beneficiario
s

Rgimen Subsidiado
Sin Capacidad de pago

Poblacin mas pobre

REGIMEN CONTRIBUTIVO
FINANCIACION
PENSIONADO

EMPLEADOR

8%

.
P
.
E
S
12%

12 %
12 %
4%

EMPLEADO

INDEPENDIENTE

BENEFICIOS
BENEFICIOS ASISTENCIALES
ASISTENCIALES (PLAN
(PLAN
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO DE
DE SALUD
SALUD (P.O.S.))
(P.O.S.))
BENEFICIOS
BENEFICIOS ECONOMICOS
ECONOMICOS

Todas las
E.P.S.

TIENEN LA OBLIGACIN
DE GARANTIZAR A TODO
AFILIADO DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO

Reconocimiento ...

Servicios de Salud

Por Incapacidad por Enfermedad

General y licencia de Maternidad
( E.G.M.)

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL

REGIMEN CONTRIBUTIVO (P.O.S.)

Cuarto NivelAlto Costo

Tercer Nivel
Segundo Nivel
Primer Nivel

Prevencin
Urgencias
Consulta
Odontologa
Hospitalizacin
Rehabilitacin
Medicamentos

REGIMENES
REGIMENES DE
DE
EXCEPCION
EXCEPCION
FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.
MAGISTERIO PUBLICO.
SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL
UNIVERSIDADES PUBLICAS.
NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.

DEL REGIMEN DE SUBSDIDIOS DE LA

SALUD

ASPECTOS CENTRALES DEL

REGIMEN SUBSIDIADO
Identificacin de potenciales
beneficiarios
Priorizacin de beneficiarios de
subsidios
Seleccin y afiliacin
traslados
Contratacin
Interventora
Ac. 244 y 253

ASPECTOS CENTRALES DEL

REGIMEN SUBSIDIADO
Identificacin de
potenciales beneficiar
El SISBEN y el Listado Censal, son
mecanismos de identificacin de los
beneficiarios de subsidios de Salud.

DE LA FOCALIZACION
DEL SISBEN
DEL LISTADO
CENSAL

IDENTIFICACION POR
LISTADO CENSAL.

POBLACION ESPECIAL.
Indgenas.
Indigentes.
Cosecheros.
Madres Comunitarias
y sus grupos
familiares.
Desmovilizados.
Desplazados.
Presos.

LISTADO CENSAL.

POBLACION
ABANDONADA
Nios del ICBF.
Ancianos de los
Ancianatos.
Enfermos Mentales.
Enfermos de Hansen.
Enfermos en
Rehabilitacin.
Familiares en
Abandono.

LA ENCUESTA DEL
SISBEN
Sistema de Seleccin de
Beneficiarios para
Programas sociales y
Subsidios del Estado.
Planeacin Municipal.
Administrador del
Sisben. Profesional
Universitario.
Comit Tcnico
Administrador del
Sisben.

ASPECTOS CENTRALES DEL

REGIMEN SUBSIDIADO
Priorizacin de potenciales
beneficiarios
1.Recinnacidos.
2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la
proteccindelInstitutoColombianodeBienestarFamiliar.
3.Lapoblacindelrearural.
4.Poblacinindgena.
5.Poblacindelreaurbana.

ASPECTOS CENTRALES DEL

REGIMEN SUBSIDIADOPRIORIDAD
1.

Mujeres en estado de embarazo o perodo de

lactancia que se inscriban en programas de control
prenatal y posnatal.
2. Nios menores de cinco aos.
3. Poblacin con discapacidad identificada mediante
la encuesta Sisbn.
4. Mujeres cabeza de familia, segn la definicin
legal.
5. Poblacin de la tercera edad.
6. Poblacin en condicin de desplazamiento forzado.
7. Ncleos familiares de las madres comunitarias.
8. Desmovilizados.

ASPECTOS CENTRALES DEL

REGIMEN SUBSIDIADO
Seleccin y afiliacin
1. Publicacin de ARS autorizadas y
habilitadas en la regin
2. Condiciones del proceso de libre
eleccin
3. Divulgacin sobre listados de
priorizados
4. Convocatoria al evento de libre
escogencia (90-30)
5. Afiliacin y carnetizacin

REGIMEN SUBSIDIADO
ADMINISTRADORAS

ARS
Empresas Solidarias de
Salud (ESS)
Cajas de Compensacin
Familiar (CCF)
Entidades Promotoras de
Salud (EPS)

REGIMEN SUBSIDIADO
operacin

ALCALDE
ARS

AFILIADO
libre
escogencia

IPS

Y los Pobres?
Empresa Aseguradora (ARS)
Subsidios

Paga

Cobra

Presupuesto
Pblico

Solicita
Servicio

P.O.S.

Institucin Prestadora (IPS)

ASPECTOS CENTRALES DEL

REGIMEN SUBSIDIADO
Contratacin
La entidad territorial suscribir un
solo
contrato
con
cada
Administradora
del
Rgimen
Subsidiado,
por
el
nmero
de
afiliados carnetizados. El perodo de
contratacin ser de un (1) ao,
comprendido entre el primero (1) de
abril y el treinta y uno (31) de marzo,
el cual ser prorrogable anualmente
hasta por dos (2) aos ms.

MEDICION

QUIEN
* ASOCIACION
DE USUARIOS
* VEEDURIAS
*J . A. C.

QUE
* PROCEDIMIENTOS
*CRUCE Y
DEPURACION DE B.D.

COMO

*LECTURAS PUBLICAS

CUANDO
*TRASLADOS
*AMPLIACION DE
COBERTURA
*ANTES DE LA
CONTRATACION

DONDE
BARRIOS

LOS VINCULADOS AL
SGSSS
Poblacin Pobre y Vulnerable no
afiliada al Rgimen Subsidiado.
Poblacin Pobre y Vulnerable
Afiliada al REG. SUBSIDIO PARCIAL
Poblacin Pobre y Vulnerable
afiliada al Rgimen Subsidiado.
Atendidos por Red Pblica
Territorial.
Por Red Pblica o Privada
contratada por los entes
territoriales o la Nacin.
Subsidio a la Oferta.

ATENCION Y CUOTAS
DE RECUPERACION
Subsidio a la Oferta.
Red Pblica o
privada que tenga
CTO don el Estado.
Segn clase de
vinculado.
Decreto 2357 de
1995 artculo 18 y
19.

OTROS BENEFICIOS DEL SGSSS

SON
PLAN

DE ATENCIN BSICA
RIESGOS CATASTRFICOS Y
ACCIDENTES DE TRANSITO.

ATENCIN INICIAL DE
URGENCIAS

PLAN DE ATENCIN BSICA EN SALUD

(PAB)
El Estado a travs de EPS y ESS

Sobrelas
Sobrelas
personas:
personas:
enenfermedades
enenfermedades
yy
riesgosconalta
riesgosconalta
influenciade
influenciade
entorno
entorno

Informaciny
Informaciny
educacinpara
educacinpara
lapromocindelaSALUD
lapromocindelaSALUD
yprevencindela
yprevencindela
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
Algunasaccionesde
Algunasaccionesde
atencinprimariay
atencinprimariay
DiagnsticoPrecoz
DiagnsticoPrecoz

Sobrelas
Sobrelas
comunidades:
comunidades:
encasode
encasode
Enfermedades
Enfermedades
endmicasy
endmicasy
epidmicas.
epidmicas.

URGENCIAS
ActosTerroristas
DesastresNaturales
AccidentesAutomovilsticos

DebenseratendidosenelCENTROHOSPITALARIOmscercanosin
importar
capacidaddePAGO
RedNacionaldeUrgencias.

Atencin de
URGENCIAS

Todas las personas

tienen derecho a la
atencin de urgencias
en todo el territorio
nacional

EL FONDO DE
SOLIDARIDAD GARANTA
O LA E.P.S, A.R.S., R.E. O
RESPECTIVA LE PAGA A
LAS I.P.S. QUE PRESTEN
LOS
SERVICIOS DE SALUD POR
LA ATENCIN DE
URGENCIAS

Alabao sea el Seor, que halumbro a los

dotores del Congreso con lo de la ley 100 pa'
que los nios y Yo tubiramos derecho a la
Salud aunque me jaltan algunas cocitas:

Y LOS POBRES Y
VULNERABLES ....

La partida de matrimonio

Que si nos enfermamos nos crean que

estamos enfermos

Los certificados de nacimiento

Que la enfermedad este en el POS

Vivir en nivel uno

Que lo que tenga sea grave y urgente

Ir a la Alcalda

Que la ARS sepa que si es grave y urgente

Que el seor alcalde me reciba

Que yo haya votado por el seor alcalde

Que el hospital no est cerrado por falta de

pagos de las ARS

Que mi marido tambin

Que dejen que el doctor me atienda

Que el seor alcalde se acuerde que votamos

por l

Que pueda firmar el pagar por si la ARS no

paga

Que me de el sisben

Que la ARS no glose la cuenta

Que le de el sisben a los nios

Que la ARS pague la cuenta

Que el sisben sirva

Que me devuelvan el pagar.

Que nos afilien a la ARS

Y que si nada de esto se da, que el juzgado

no est en paro pa' poner la tutela.. Claro
que ese es otro cuento, pero lo dicho
alabao sea el Seor que ahora si tenemos
derechos.

Que la ARS no este quebrada

Que la ARS nos de el carn

GRACIAS