El paciente con

diarrea aguda
Presentacin de casos clnicos

Diarrea
aguda

Generalidades
Diarrea infecciosa aguda:
2 causa de morbi-mortalidad en el mundo.
2 millones de muertes/ao.
Pueden generar secuelas crnicas:

SUH - insuficiencia renal - E. Coli, shiga - toxin

Guillain Barre - Campylobacter yeyuni
Malnutricin - parasitosis (Cryptosporidium sp)
Trastornos cognitivos y fsicos

Diarrea aguda
Definicin

Alteracin en la motilidad intestinal

caracterizada por el aumento del contenido
del agua, volumen y /o de la frecuencia de
las deposiciones.
Diarrea aguda: tiempo de duracin <14 das
Diarrea persistente: duracin de 7 a 14 das
Diarrea crnica: duracin > 2-3 sem.

Fisiologa intestinal

10 litros de fluido ingerido y secreciones

ingresan al intestino diariamente
90% se absorbe en el intestino delgado
90% del fluido restante ~ 800 1000 ml se
absorbe en el colon
80 100 ml de fluido en las heces
Perdida normal por heces: 200 gramos/ dia

Diarrea aguda
Fisiopatogenia

Osmtica

Secretora

Alteracin
motilidad

Alteracin
morfologica

Reduccion
peristalsis
Aumento transito
Vacio precoz

Alteracin de la
anatoma del
intestino
(enterocitos An)

Inhibicion
solutos no
absorbidos
absorcion
Digestin
Secrecion
(enterotoxinas)
Transporte de Glu

Diferencia de
solutos en mf

Aumento volumen Disminucion

disacaridasas
Disminucin
consistencia
AMPc N

Gran volumen
Liquidas
Persisten c/ayuno

S de Mg++,
Colera, ECET
manitol, deficiencia
de disacaridasas

Sme intestino
irritable, NP DBT,
tirotoxicosis

GE viral
Entropata HIV

Caso clnico N 1
Consulta una mujer de 35 aos
con dos hijos, mayores de 6 aos, sanos.
La paciente y uno de ellos presentan fiebre, dolor
abdominal y diarrea.
La familia estuvo de paseo el fin de semana en
Gualeguaych, Entre Ros.
All almorzaron asado con ensalada y se baaron
en el ro. A las 48 hs, ya de regreso en Bs. As. inician
con mltiples episodios de diarrea mucosa , con
estras de sangre en las dos ltimas deposiciones.

Caso clnico N 1
Cul es su impresin diagnstica ?
1. Colon irritable
2. Intoxicacin alimentaria
3. Leptospirosis
4. Diarrea bacteriana aguda

DIARREA AGUDA : HISTORIA Y EXAMEN FISICO

Tiempo entre ingesta de comida sospechosa e inicio de

sntomas.
Historia diettica.
Antecedente de viajes (traveller diarrhea).
Hbitos sexuales.
Toma previa de medicaciones (en especial ATB)
Factor de inmunosupresin: SIDA, trasplantes, corticoides
hemoglobinopatas, esplenectoma
Evaluacin del estado de hidratacin,fiebre y dolor
abdominal
Presencia de moco,pus, y sangre.
Volumen de la diarrea.
Presencia de pujos y tenesmo rectal.

Diarrea secretora: enfermedad

transmitida por alimentos

Incubacin de 1-6 horas (toxinas preformadas):

Autolimitada, dura >12 hs: S.aureus toxina huevo, carne, ,asas, lacteos.
Sntomas: N, V, D
B.cereus arroz frito, carnes, verduras. Sntomas: nauseas, vmitos, dolor
abdominal clico, diarrea 33%
Incubacin 8-16 horas (autolimitada, dura hasta 24 horas)
C. perfringens: toxinas in vivo, carne, huevo crudo, lacteos sin pasteurizar,
verduras con tierra. Diarrea con clicos
Incubacin de 16 a 72 horas:
ECET: carne vacuna, leche cruda,
V.cholerae productos de mar
Virus Norwalk mariscos, ensaladas

Caractersticas de la diarrea originada en el

intestino delgado vs. colon
Caractersticas
MF

Intestino delgado

Colon

Apariencia

Acuosa

Mucosa y/o sanguinolenta

Volumen

Abundante

Escaso

Frecuencia

Aumentada

Muy aumentado

Sangre

Puede haber pero raro

sangrado macroscpico

Comnmente sangrado macroscpico

pH

Posiblemente <5.5

>5.5

WBCs

<5/HPF

Comnmente >10/HPF

Suero WBCs

Normal

Possible leukocytosis, bandemia

Organismos

Viral: Rotavirus, Adenovirus ,

Bacterias Invasivas

Calicivirus, Astrovirus, Norovirus

EHEC, EIEC, Shigella spp, Salmonella spp,

Campylobacter spp, Yersinia spp, Aeromonas spp,
Plesiomonas spp

Bacteria
enterotoxigenica E coli ,

Toxinas
Clostridium difficile

Klebsiella , Clostridium
perfringens , Cholera species
Vibrio species

Parsitos
Giardia species
Cryptosporidium species

Parsitos
Entamoeba organisms

Caso clnico N 1
Cul es su conducta diagnstica ?
1. Realizar extendido de materia fecal
2. Realizar extendido de materia fecal y coprocultivo
3. Realizar extendido de materia fecal, coprocultivo y
hemocultivos.
4. Realizar extendido de materia fecal.
Hemocultivos y coprocultivo segn resultado

Caso clnico N 1
Ud. encuentra un extendido de materia fecal con
reaccin inflamatoria .
En el informe del coprocultivo , recibido unos das ms
tarde, se documenta el desarrollo de Salmonella spp.

Cul es su conducta?

Caso clnico N 1
1. Hidratacin con sales de la OMS o similares.
2. Hidratacin con sales de la OMS o similares y
Loperamida o Crema de Bismuto.
3. Hidratacin con sales de la OMS o similares y
Loperamida o Crema de Bismuto y ATB VO.
4. Hidratacin y antibiticos parenterales.

MEDI CACI ON

I NDI CACI ON.

Compuestos de Bismuto

Utiles para disminuir nauseas y vmitos con

moderada mejora de la diarrea

Difenoxilato c/ atropina

Efectivo para reducir la diarrea; no usar en

pacientes con fiebre o disentera

Loperamida

Efectivo para reducir la diarrea; no usar en

pacientes con fiebre o disentera

Loperamida
c/ simeticona

Similar a loperamida con mejor respuesta

a la distensin y dolo clico

Pysilium, y otras fibras

Mejoran la consistencia de las heces sin

modificar su contenido acuoso

Codeina, tintura de opio

Usar solo en casos de diarreas

severas que no responden
a otras medicaciones

Caso clnico N 1
Si sus pacientes tuvieran indicacin
de tratamiento, cul antibitico
elegira ?
1. Ciprofloxacina
2. Ceftriaxone
3. Trimetoprima - sulfametoxazol
4. Amoxicilina

Caso clnico N 1
Por cunto tiempo tratara
a su paciente ?

1. 5 das
2. 7 das
3. 10 das
4. 14 das

Caso clnico N 1

Realizara Usted un coprocultivo de

control para documentar la eventual
portacin de Salmonella ?
1. Si
2. No

Diarrea del viajero

reas de bajo a alto riesgo: 10-15%

Ms frecuente: comida (luego H2O, hielo)
50-60% ECET, ECEA; 30-40% Salmonella,
Shigella, Campilobacter; 20% sin germen
80% diarrea acuosa, dolor abdominal clico,
nauseas, vmitos, urgencia, fiebre o
febrcula, escalofros

Diarrea del viajero

Tratamiento:
Sintomtico: crema de Bismuto o Loperamida 2-3
das
ATB: ciprofloxacina, levofloxacina, azitromicina 3-5
das
Prevencin:
Educacin del viajero
Vacunacin

Caso clnico N 2
Paciente de 18 aos que regres hace 7 das de
un viaje de fin de estudios por Centroamrica.
Presenta diarrea sanguinolenta de instalacin
progresiva, con dolor evacuatorio y fiebre desde
su regreso .
Recibi profilaxis antipaldica durante el viaje
present durante la estada diarrea acuosa que se
autolimit con hidratacin y crema de bismuto.

Caso clnico N 2
Cul es su impresin diagnstica ?
1. Diarrea del viajero de etiologa bacteriana.
2. Fiebre tifoidea.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Amebiasis.

Caso clnico N 2
Cul es su conducta diagnstica ?
1. Coprocultivo y hemocultivos.
2. Examen directo de materia fecal,
coprocultivo y hemocultivos.
3. Examen directo de materia fecal,
coproparasitologico y serologa para
E.histolytica
4. Endoscopa digestiva.

Caso clnico N 2
Extendido de materia fecal: presencia de
sangre sin reaccin inflamatoria
Coprocultivo: desarrollo E.coli no
enteropatgena.
Coproparasitologico directo evidencia
Entamoeba spp
Cul es su conducta?

Caso clnico N 2
1. Solicitar anticuerpos monoclonales en mf.
2. Realizar tratamiento con ciprofloxacina
para E.coli y aguardar resultado de
coproparasitologico
3. No realizar tratamiento ya que no son
microorganismos patgenos.

Amebiasis

Producida por protozoario: E.histolitica

Distribucin mundial: mayor prevalencia
Amrica central y del Sur, sudeste asitico
Hacer diagnstico diferencial de E.dispar
Transmisin fecal-oral: quistes muy R
Mayor gravedad en nios, embarazadas,
enolistas, desnutridos e IS

Amebiasis

Cuadro clnico: asintomtico o sintomtico:

disentera aguda, crnica o extraintestinal
Complicaciones: perforacin, HDB,
amebomas, abscesos amebianos, fstulas
Diag: fresco mf, FCC c/Bp, serologa
Tratamiento: luminales (paromomicina,
iodoquinol) y tisulares MNZ por 7-10 das

DIARREA AGUDA
Heces
Heceshemticas
hemticas
Fiebre
Fiebre
Dolor
Dolorabdominal
abdominal

NO

SI

NO
TOMA
TOMARECIENTE
RECIENTEDE
DEATB
ATB
NO
NO

SINTOMAS
SINTOMASLEVES
LEVES

Hidratacin
Evaluar antidiarreicos
Observacin

SI
SI
SINTOMASSEVEROS
SEVEROS
SINTOMAS

Hidratacin
Antidiarreicos
Observacin

resuelve

Continua > 48 hs

Coprocultivo
Coprocultivo
Parasitolgico
Parasitolgico
RSC
RSC

.
Tratarde
deacuerdo
acuerdo
Tratar
resultados
aaresultados

Dosar
Dosartoxina
toxinade
de
Clostridium
Difficile
Clostridium Difficile
Rectosigmoidoscopia
Rectosigmoidoscopia

SI

Hidratacin
Hidratacin
Coprocultivo
Coprocultivo
Parasitolgico
Parasitolgico
Evaluar
EvaluarE.
E.Coli
Coli0157:H7
0157:H7
RSC
RSC

Uso emprico de ATB mientras se

esperan resultados de laboratorio

DIARREA AGUDA :
CUANDO PROFUNDZAR LOS ESTUDIOS

Diarrea severa con deshidratacin.

Disentera (moco, pus y sangre).
Temperatura >38 0C.
Ms de seis deposiciones diarreicas
diarias.
Duracin mayor de 48 hs.
Dolor abdominal intenso
especialmente en
pacientes mayores de 60 aos

Caso clnico N 3
Paciente de 65 aos de edad internado por presentar un
infeccin urinaria recurrente por P.aeurginosa
multirresistente en tratamiento con imipenem.
Al 5 da de internacin presenta nuevamente fiebre,
dolor abdominal de tipo clico, diarrea profusa acuosa de
color verdoso, con desarrollo ulterior de deposiciones
hemticas, deshidratacin y oliguria.
La palpacin abdominal es difusamente dolorosa y el
extendido de materia fecal muestra hemates.
En el coprocultivo desarrolla Enterococcus faecium
resistente a vancomicina como flora nica.
El paciente evoluciona con mayor deterioro del estado
general y distensin abdominal.

Caso clnico N 3
Cul es su impresin diagnstica?
1. Diverticulitis
2. Diarrea por disbacteriosis
3. Diarrea bacteriana aguda intrahospitalaria
4. Diarrea clostridial

Caso clnico N 3
Cules son sus conductas?

1. Rx de abdomen , TC abdomen, consulta con c

2. Rx. de abdomen, deteccin de toxinas de C.
difficile en materia fecal y tratamiento con
Metronidazol 250mg cada 6 horas por la va or
3. Rx. de abdomen, FEDB y tratamiento con
metronidazol 250mg cada 6 horas por la va or
4. Tratamiento con metronidazol 250mg cada
6 horas por la va oral.
5. Tratamiento con vancomicina por la va oral.

Diarrea por C.difficile

Causa frecuente de diarrea intranosocomial,

coloniza el tracto GI
Asociado a Penicilinas (aminopenicilinas),
clindamicina, cefalosporinas
Asintomtica hasta fulminante: diarrea
acuosa, 8-10 veces/da, fiebre baja
5 a 10 das post ATB (1 da a 10 semanas)

Diarrea por C.difficile

Laboratorio: leucocitosis, leucocitos y toxinas

A y B (ELISA/RIA) en mf
RX: engrosamiento de pared colonica
EDB: Pseudomembranas en recto
Tratamiento: suspender ATB +/- metronidazol
250 qid VO o vancomicina 125 qid VO ( o IV)
Recurrencias hasta 15-20%

Diarrea aguda
Diagnstico diferencial

Colon irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
(C.Ulcerosa /CROHN/)
Sme. malabsorcin (enf. celaca)
Whipples disease
Colitis isqumica
Absceso rectosigma
Esclerodermia - linfoma intestinal
Abuso de laxantes

Diarrea aguda
Comunidad y viajero

ECET ECEA Salmonella no typhi Shigella

Campylobacter Yersinia
E. coli (O 157:H7) - shiga like toxin
Vibrio - Aeromonas - Plesiomonas
Rotavirus (infantes) - Norwalk (brotes)
Toxinas preformadas: C. Perfringens,
S. aureus, Bacillus sp
Viajero: E. histolytica

Diarrea aguda
HIV + , Inmunosuprimidos

Cryptosporidium parvum

Microsporidium

Isospora belli

Cyclospora cayetanensis

Mycobacterium avium complex

Cytomegalovirus

Diarrea aguda
Tratamiento

1- Hidratacin - nutricin

Oral - IV

Sales de hidratacin - jugos - caldos

CLNA (3.5 gr.) + CLK (1.5 gr.) + HCONA (2.5

gr.) + Glucosa (20 gr.)

Bananas, tostadas, arroz, pur de manzana,

gelatinas

No lcteos: deficiencia de lactasa

Diarrea aguda
Tratamiento

2-Sintomtico: seguridad / eficacia

Loperamida:
Inhibe la peristalsis
Opiceo: penetra SNC / adiccin
Prolongan la fiebre / megacolon txico /
liberacin de shiga - toxin
Evitar en diarrea sanguinolenta

Subsalicilato de Bismuto: mejora los

sntomas en maximo 2 das

Diarrea aguda
Tratamiento

3-Antibitico:
Efectivo en inicio temprano
Disminuye los sntomas en 2.5 das
Indicacin: severas / infeccin sistmica /
prolongada / IS / ancianos / menores de 1 ao
Aumento de resistencia
Prolonga la diseminacin de salmonella
Aumenta el riesgo de SUH (E. Coli O:157-H:7)
por estmulo de la liberacin de shiga toxin
QUINOLONAS / TMP-SMZ / Macrlidos
3 - 5 das

Diarrea aguda
Prevencin

Vacunas: Prevencin en viajeros a reas

endmicas
_ Hepatitis A

Salmonella: TiphymVi - IM (ag caps

poli)

Ty 21 a (biotif) oral

Vibrio clera (v.o.)

Higiene - lavado de manos

Hospital (aislamiento de contacto)

Evaluacin Inicial
Duracin > 1 da
Deshidratacin
Reaccin inflamatoria: fiebre, GR en MF, tenesmo

Tratamiento Sintomtico
Rehidratacin
Considerar Loperamida o Bismuto si no hay inflamacin

Manejo segn epidemiologa y clnica:

Epidemiologia: comida, ATB, actividad sexual, viajes,
centro de atencin, brotes estacionales, enf de base
Clinica: sangre en mf, dolor abdominal, disenteria,
reaccion inflamatoria, sntomas generales.

Obtener muestra si: diarrea sanguinolenta,

severa, persistente o sospecha de brote
Diarrea de la
comunidad o
viajero

Diarrea
intrahospital
aria (> 3 d )

Diarrea
persistente
(> 7 d)

Paciente
Inmunosup
(esp. HIV)

Cultivo para
Salmonella,
Shigella,
Campilobacter +
si sangre o SHU
E.coliO157:H7 y
Shiga like toxin +
si ATB reciente o IH
C.difficile

C.Difficile
toxinas AyB +
Si brote o NT o
IS >65 aos o
enf sistemica:
shigell
salmonella,camp
ilobacter + si
sangre toxina
prod E.coli

Protozoarios:
Giardia, Isospora
belli, ciclospora,
criptosporidium

Testear:

microsporidium,
MAIC, CMV

CONSIDERAR TRATAMIENTO ESPECFICO

Bibliografa
IDSA Guidelines : Practice Guidelines for the
Management of Infectious diarrhea pharyngitis CID
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Entamoeba hitolytica (Amebiasis) . Principles and
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Bennett, Dolin . 2000
Thielman N. M., Guerrant R. L. Acute Infectious
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