AGUA Y ELECTROLITOS EN

PACIENTES QUIRURGICOS

Dr. Angel Miguel Genao

Composicin lquido corporal

total
Agua corporal total
Constituye 60% del peso total del
cuerpo en hombres y 50% en mujeres.
Con la edad 52% en varones 47%
hembras.
Recin nacido 75-80%, al ao 65%.

Liquido Intracelular

Liquido transcelular

C o m p a r t im ie n t o s c o r p o r a le s .
A g u a C o rp o ra l T o ta l (A C T )
60%
( 4 2 0 0 0 m l)
L q u id o I n t r a c e lu la r ( L I C )
40%
( 2 8 0 0 0 m l)

L q u id o E x t r a c e lu la r ( L E C )
20%
( 1 4 0 0 0 m l)

C o m p a r t im ie n t o in t e r s t ic ia l
15%
( 1 0 5 0 0 m l)

P la s m a o in t r a v a s c u la r
5%
( 3 5 0 0 m l)

Liquido Intracelular
Contiene 40% del peso corporal total

Liquido Extracelular
Contiene 20% peso corporal total

Liquido extracelular

Regulacin liquido entre LICLEC

Osmolaridad

La presin osmtica efectiva depende de

las sustancias que no pasan a travs de

los poros de la membrana
semipermeable.
Determinada por las concentraciones de:

- Sodio (principal).
- Glucosa.
- Urea.
(280-290 mosm/L).

Regulacin LEC
Presin Hidrosttica

REGULACIN DEL AGUA CORPORAL:

SED.
Los Riones (sistema renina-angiotensina

y ADH)

Clasifi

Dficit de volumen
Es el trastorno ms comn de lquidos

en un paciente quirrgico. Las causas

ms comunes son prdida de lquidos
gastrointestinales
por
vmitos,
aspiracin nasogstrica, diarrea y
drenaje fistular

Secuestro de liquido en:

Lesiones infecciosas de tejido blando

Peritonitis
Obstruccion intestinal
Quemadura

Exceso de volumen
Por lo general es yatrogenico o por IR.
En pacientes jovenes se manifiesta en la

circulacion pulmonar.
En edad avanzada se puede presentar: ICC

con edema pulmonar.

Alteracion Concentracion:

Los trastornos ms frecuentes en pacientes quirrgicos son:

-Deplecin combinada con

deshidratacin.
- Hiponatremia.
- Hipokalemia.

Las necesidades normales

agua
30-35 ml/kg

2000 3000 cc/da

Las prdidas se establecen por:

600
400
200
2000
3000

cc
cc
cc
cc
cc

por respiracin
por sudor
en heces fecales
por la orina
por da

Requerimientos diarios
electrolitos:

Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.

Cloruro: 1.5 mEq/Kg.

Pdidas normales de electrlitos:

Sodio y potasio: 100 mEq
Cloruro: 150 mEq.

ELECTROLITOS:

Los

cationes,
o
iones
cargados
positivamente, en el lquido corporal
incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio
(Ca++) y magnesio (Mg++).

Los

aniones,
o
iones
cargados
negativamente, en el lquido corporal
incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-,)
y fosfato (HPO4-).

Sodio:
Se encuentra en mayor proporcin

en el espacio extracelular.
Se excreta a travs de los riones y
de la piel por la sudoracin.
Se excreta en grandes cantidades
cuando la temperatura que rodea al
cuerpo
es
relativamente
alta,
durante el ejercicio corporal, fiebre o
tensin emocional.

HIPONATREMIA:

Concentracin de sodio
< 135mEq/l.

Clasificacion hiponatremia
Leve

Clasificacion segn la
volemia:
Hiponatremia

Causas

Causas gastrointestinales
Tubos de drenajes
Aspiracin
gstrica

Secuestro al 3er espacio:

Lesiones e infecciones de tejidos blandos.

Patologas inflamatorias intraabdominalesy

retroperitoneales.
Peritonitis
Obstruccin intestinal
Qemaduras

Farmacos:

trimetroprim,

antiepilpticos,
paroxetina,
sertralina,
teofilina,
risperidona,

fluoxetina,
citalopram,
heparina.
Ejercicio fsico (sudoracin).
Alteraciones
del sistema nervioso
central: hemorragia subaracnoidea,
astrocitoma, hipopituitarismo.
SIADH.

HIPONATREMIA:
SNTOMAS MS FRECUENTES:

Aparato Gastrointestinal: Nuseas,

vmitos.
Sistema
Nervioso
Perifrico:
Calambres musculares, alteraciones
visuales.
Sistema Nervioso Central: Mareos,
cefalea,
letargia,
confusin,
convulsiones, coma.

Hiponatremia:
con hipovolemia

Administracin de soluciones de suero

salino isotnico (0,9%).
Na (mEq)=(140-Na actual) (0.6 peso
en Kg)

causas:

HIPERNATREMIA

1.-Insuficiente accin de ADH:

- Dficit en la produccin central.
- Falta de respuesta renal.
2.-Prdidas excesivas de agua:
- Renal (D. insipida)
- Extrarrenal.
3.-Balance positivo de sal:
- Iatrogenia.
- Hiperaldosteronismo primario

Cuadro clnico:
Mucosas seca y pegajosas
Poliuria
sed
diarrea

SNC:
Alteracion estado mental
Debilidad
Irritabilidad neuromuscular
Deficeincia neurologicas focales
Coma
Convulsiones.

TRATAMIENTO.

Los objetivos son tres:

1.- Correccin de la causa

desencadenante.
2.- Correccin de la osmolaridad.
3.- Normalizacin del volumen
extracelular.

Potasio
Ion intracelular.
El potasio srico

vara entre
aproximadamente 3.5 a 5.0 mEq
por litro.

Potasio:

Ingesta diaria: 50-100 meq/L.

98% intracelular (150 meq/L).
2% extracelular (3.5-5 meq/L).

Distribucin depende de:

Bomba Na-K ATPasa.
Ph (alcalsis o acidsis).
Lesiones graves o estrs quirrgico.
Funcin renal.

HIPOKALEMIA:

Valores Normales: 3.5 a 5 mEq/l.

Dficit
1.-Leve
3 -3.5 mEq/l 150 300
mEq
2.-Moderado 2.5 3 mEq/l 300-500
mEq
3.-Severo
< 2.5 mEq/l
> 500 mEq

HIPOKALEMIA:
CAUSAS.

1.-La prdida gastrointestinal (diarrea,

laxantes,
fistulas,
sondas
nasogastricas).
2.-La
prdida
renal
(hiperaldosteronismo, los diurticos
para perder potasio, la penicilina
sdica, anfotericina B).
3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o
aumento en el pH).
4.-Desnutricin.
5.- tratamiento con insulina.

Otras causas:

Excrecin renal excesiva

Paso de potasio al interior

de las

clulas
Administracin prolongada de lquidos
parenterales sin potasio con prdida
renal obligatoria continua
Hiperalimentacin parenteral total con
restitucin inadecuada de potasio
Hiperaldosteronismo

Cuadro clnico:
Debilidad, fatiga
Calambres
en la pierna

EKG
Cambios electrocardiogrficos
Ondas T aplanadas, y ondas U

prominentes
Depresin segmento ST, intervalo QU
prolongado
Intervalo PR prolongado,
ensanchamiento complejo QRS.
Arritmias cardiacas.

HIPOKALEMIA:
GRADOS SEGUN LOS SINTOMAS:
1.-Leve
* Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado
* leo
* Dilatacin gstrica

3.-Severo:
* Parlisis
* Alteracin EKG

HIPOKALEMIA:
TRATAMIENTO.

Minimizar la prdida de potasio extensa y el

reemplazo de potasio.
La administracin de cloruro de potasio
IV se recomienda cuando las arritmias
estn presentes o la hipokalemia es
severa (K+ menos de 2.5 mEq/L).

Cuando se indica, el reemplazo mximo de IV

K+ debe de ser 40 mEq/l vena perifrica o

100meq/ vena central
La infusin no debe superar 20meq/h
Usar sol. Salina.
ECG continuo para supervisar la infusin.

Hipercalemia
Concentracin de potasio

mayor a 5.0 mmol/l.

Hiperkalemia causas:
IRC
Lesin, sepsis
Dao suprarenales
Diurticos ahorradores k+
Repercusin musculo esqueletico.
Deficit insulina

Otras causas
Betabloqueadores
Deficiencia insulina
Acidosis metabolica
Sindrome de lisis tumoral
Ingesta aumentada potasio
Concentrado de hematies >21 dias
Hipoaldosteronismo/hiporespuesta a la misma.

HIPERKALEMIA:

1.-Repetir la muestra.
2.-Confirmar hiperkalemia
Sintomas:
Palpitaciones, sincope, muerte cardiaca
subita.
Debilidad, paralisi flacida,
hipoventilacion.

EKG
3.-Si hay cambios en el EKG:
( tratamiento)
A.- Onda T picuda
B.- Qt corto
C.- QRS ancho
D.- Velocidad de conduccin lenta.

Hiperpotasemia

Tratamiento
Administracin
I.V. de 10ml de
gluconato de calcio al 10%
10-20uds de insulina regular y 25-50g
glucosa EV.
La concentracin plasmtica de K+ se
reduce de 0.5-1.5 meq/ en 15-30 mts.
Bicarbonato (150meq/l) junto a 1L
dextrosa al 5%.

 Agonista beta-adrenergico (salb 10-20 mg),

neb 30-60 mits.

Diureticos

Resinas intercambiadoras de cationes

Kayexalate(poliestireno sulfato sdico).
Resincalcio (poliestireno sulfato clcico)
Caliuresis renal mediante diureticos de

asa
Dilisis peritoneal o hemodialisis

Calcio
Valor srico normal: 8.5-10.5 mg/dl.
50% es Ca ionizado.
40% unido a una protena (albmina).
5% unido a fosfatos y citratos.
Ingesta diaria normal: 1-3 g.
Es el catin ms abundante del

organismo: 1 a 2 Kg en un adulto.

Regulado por:

Funciones del Calcio

constituyente fundamental de la

estructura sea.
Es un segundo mensajero de varias
hormonas.
Interviene en la coagulacin
sangunea. En la excitabilidad
neuromuscular y la trasnsmisin
nerviosa

Hipocalcemia:
Calcio plasmtico menor 8.5mg/dl.
Albumina normal
Calcio inico < 4.2mg/dl

Causas:
Seudohipocalcemia por

hipoalbuminemia.
Hipoparatiroidismo
Hipomagnesemia
Deficit Vit D
IRA Y IRC
Insf hepatica
Rabdomiolisis

Fascitis necrosante
Raquitismo
Pancreatitis aguda/fistula pancretica
Sndrome de lisis tumoral
Disminucin Vitamina D ( 1,25 D)
Transfusin rpida de hemoderivados

Otras causas:
Hipomagnesemia
Insuficiencia renal crnica, deficiencia

de vitamina D
Hiperfosfatemia severa, lisis tumoral
Mala absorcin intestinal.

Hipocalcemia
Datos clnicos:
Parestesias
Entumecimiento
Espasmos
Hiperreflexia
Clico abdominal
Adormecimiento y hormigueo
alrededor de la boca y punta de los
dedos de extremidades.

Otros:
Calambres
Tetania
Convulsiones
Sg. De Chvostek(+)
Sg Trousseaus (+)
EkG: Intervalo QT y ST prolongados,

bradicardia.

Tratamiento:
Corregir la hipomagnesemia (2g IV por

15 mts)
20ml de gluconato de calcio al 10%, en
50-100 ml de D5%, infusin continua
6g en 500cc de dext o salino.
Proporcin de calcio debe ser de
1.5mg/kg/h .
Carbonato clcico y vit D casos crnicos.

Hipercalcemia:
Concentracin calcio mayor 10.5mg/dl.
Albumina srica normal
Calcio inico >5.2mg/dl

causas:

Hiperparatiroidsmo

primario (adenoma
solitario neoplasia endocrina mltiple).

Terapia
de
litio,
hipercalcemia
hipocalcirica familiar
Por neoplasia maligna: tumor slidos con
metstasis.
Tumores slidos con mediacin humoral
por produccin de PTH.
Neoplasias hematolgicas (MM, linfomas,
leucemia).
Suplemento de Ca IV.
Iatrognica (diurticos).

Intoxicacin

por
vitamina
D,
incremento de calcitriol, sarcoidosis,
granulomatosis

Asociado a incremento de recambio

seo: hipertiroidismo, inmovilizacin,

tiazidas, intoxicacin por vitamina A

Insuficiencia

renal
crnica:
hiperparatiroidismo secundario severo,
intoxicacin por aluminio,

Manifestaciones clnicas:
Poliuria
Nefrolitiasis
IR
Calcificacion tej. Blando
osteopenia
Trastornos neurologicos
Sintomas gastrointestinales

Tratamiento:
Corregir la hipovolemia
Calcitonina 4-8 ul/kg
Glucocorticoides
Dilisis
Paratiroidectomia

Magnesio
El contenido normal de un adulto

es de 2000meq de los cuales la

mitad est en el hueso
Concentracin srica normal 1.5 a
2.5 meq/L
Ingestin
normal 240 mg/da
(20meq/L)

Hipomagnasemia
Causas:
Inanicin
Mal absorcin intestinal
Deficiencia en el aporte
Pancreatitis
Cetoacidosis diabtica
Aldosteronismo primario
Terapetica con anfotericina B

Datos clnicos
Hiperactividad neuromuscular y del SNC
Reflejos tendinosos hiperactivos
Temblores musculares
Tetania
Delirio
Convulsiones

Tratamiento
Administracin parenteral de sulfato de
magnesio o solucin de cloruro de magnesio

Hipermagnasemia
Causas:
Insuficiencia renal grave
Traumatismo masivo
Dficit de volumen extracelular
Acidosis grave

Datos clnicos:
Letargo
Debilidad con prdida progresiva de reflejos

tendinosos profundos
Cambios en el EKG: aumento del intervalo PR,
complejo QRS ancho y ondas T elevadas
Coma, parlisis muscular y muerte
Tratamiento:
Correccin de acidosis coexistente
Restitucin
del
dficit
de
extracelular preexistente
Suprimir el magnesio exgeno

volumen

Fosforo
Concentracin 3.0 4.5 mg/dl
Ion critico para la formacin sea y

el metabolismo energtico.
85% se encuentra en los huesos,
restante clulas
Principal anin intracelular

Hiperfosfatemia:
Concentracin mayor 4.5mg/dl

Causas:
Desplazamiento transcelular
Aumento ingesta
Disminucin excrecin

Tratamiento
Corregir insuficiencia renal y eliminar causa de

base.
Hemodilisis
Disminucin ingesta de fosforo

Hipofosfatemia:
Fosforo srico menor 2.8mg/dl

Causas
Afeccin absorcin
Desplazamiento transcelular
Aumento excrecin renal

Tratamiento
Fosfato potsico (1.5meq/l de
potasio/mmol de fosfato) y fosfato sdico.
Vitamina D

Cloro
Concentracion normal 97-107 meq/l.
Interviene e la distribucion del agua.
Regular la presin osmtica
Participar en la neutralidad elctrica del

organismo.
Mantener el equilibrio cido-base.
Favorecer el transporte del CO2 en la
sangre

Hipercloremia
Concentracin de cloro mayor 107meq/l
Es un trastorno poco comn.

Sntomas
Respiracin rpida y profunda
Debilidad muscular
Vmitos
Destruccin de la flora intestinal

Hipocloremia
Concentracin de cloro menor 97meq/l
Cansancio
Calambres musculares
Agitacin
Tetania

Causas
Diarreas
Vmitos prolongados
Transpiracin excesiva

RESTITUCIN DE LQUIDOS

Principales soluciones E.V

Solucin Salina Normal (SSN
0.9%):
154 mEq de Na y Cl.
Solucin Salina Medio Normal
(SS1/2N 0.45%) 77:
77 mEq de Na y Cl.

Lactato de Ringer (LR):

130 mEq de Na.
110 de Cl.
28 de lactato.
4 de potasio.
3 de calcio.

Dw 5% + NaCl 0.45%:
50 g/L de glucosa.
77 meq de NaCl.

Nadie esta libre de decir estupideces, lo

malo es decirla con nfasis

Michel De Mintaigne

COLOIDES:

1.-Aumentan
la
presin
osmtica
plasmtica y retienen agua en el espacio
intravascular. (Usar en disminucin de
Presin onctica).
2.-Tiempo de vida media prolongada.
3.-Estabiliza volumen circulante.

 Piensa como piensan los sabios ms

bien habla como lo hace la gente
sencilla.

Hipocrtes

Coloides naturales

A.-Plasma
B.-Albmina humana 5 y 25%
* Es hiperonctico ( 100 mmHg).
* Tiempo de vida media : 24 horas.
* Costo alto.
* Riesgo de anafilaxia.

Coloides Sintticos
A.-Gelatina: Tiempo vida media 4 a 5 horas
* Haemaccel: 330 a 390 mmHg
* Gelofusin: 465 mmHg
B.-Dextranos

* Dextran40
* Dextran70
C.-Hetaalmidn
D.-Pentaalmidn

Una mentira puede correr 6 veces por el

mundo antes de que la verdad haya

tenido tiempo para ponerse los
pantalones (Twain)

TERAPIA DE REPOSICION

No nos atrevemos a muchas cosas

porque son dificiles, pero son dificiles pq
no nos atrevemos a hacerlas

Lucio Seneca

!Gracias!