A

C RO
I
N P

CL A L O
A A CHEG
I
R DMAN
O TA ES
T
S EN TORR
I
H RI RTIN
O R MA
M

L
B

A
EM

OBJETIVOS
Aprender nociones bsicas sobre la HCOP.
Contextualizar su uso, su origen y su
potencial
Conocer las partes principales de la HCOP.
Diferenciar entre problemas y no
problemas.
Fijar los conceptos tericos a travs de un
taller.

Weed, microbilogo irlands especialista en

taxonoma, sealo:
Mucho se ha escrito acerca de la
medicina como ciencia y de los mdicos
como cientficos. Poco se ha hecho
especficamente para auditar a los mdicos
y las instituciones de un modo rutinario
para determinar en trminos prcticos cun
cientfica es la atencin mdica en todos
los pacientes.

INTRODUCCIN
La historia clnica es el registro que
almacenan
los
datos
de
la
prestacin ofrecida, es la principal
fuente
de
informacin
para
conducir
adecuadamente
la
atencin,
la
cual
depende
estrechamente de su calidad.

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

la asistencia sanitaria esencial basada en
mtodos
y
tecnologas
prcticos,
cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un
costo que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas
de su desarrollo con un espritu de auto
responsabilidad y autodeterminacin.

DIFERENCIAS DEL PROCESO CLNICO EN EL

HOSPITAL Y LA APS
HOSPITAL

APS

Necesidad de salud

Es una, la ms compleja
o grave

Mltiples y simultneas

Percepcin de la
necesidad de salud

Llegar al diagnstico
ms certero

Es frecuente la prueba
teraputica y el manejo
contextual del paciente

Accin tomada

Tratamiento
farmacolgico, fsico o
quirrgico

Adems cambios de estilo de

vida y hbitos saludables

Evaluacin de la
accin tomada

Variaciones en
parmetros biolgicos,
clnicos o de laboratorios

El efecto se valora en el
paciente como un todo

Contexto del
paciente

rganos o sistemas
afectados

La persona, su familia y el
mbito social

Contexto del
prestador

Breve e intensiva, se
divide el campo de
accin. Una historia por
cada ingreso

Relacin de por vida entre el

usuario y el equipo de salud.
Una sola historia

CARACTERISTICAS DE LA HC
TRADICIONAL
No se registran problemas
Es necesario leer toda la HC
Los interconsultores repiten estudios
Es difcil seguir la evolucin de un problema
Difcil el cuidado preventivo
Poco til para la educacin e investigacin
Dificil de informatizar

CARACTERISTICAS DE UNA HISTORIA

CLNICA EFICIENTE
Disponible siempre que se necesite
Exponer los datos de forma rpida y
fcil
Informar adecuadamente la evolucin
Brindar informacin exacta para la
auditora
Informacin confiable en situaciones
legales
Informacin confiable para docencia e
investigacin

HCOP
Lawrence Weed (1968) desarroll un modelo de
historia clnica que permite:

Hacer un registro dinmico de la informacin.

Favorecer la comunicacin, docencia e
investigacin
Consignar eventos relacionados con el cuidado
del paciente, que no haban sido tomados en
cuenta porque no eran diagnsticos mdicos.
COMPATIBILIDAD CON LOS PRINICIPIOS DE
LA MEDICINA FAMILIAR

CMO DEFINIR PROBLEMA?

1)

Problema es todo aquello que requiera

diagnstico, manejo posterior o interfiera con la
calidad de vida, de acuerdo a la percepcin del
paciente (Weed, 1966).

2)

Es problema cualquier tem fisiolgico,

patolgico, psicolgico o social que sea de inters
para el mdico o el paciente (Rakel, 1995).

3)

Es toda enfermedad, trastorno o anomala, dentro

del campo bio-psico-social de la salud del paciente,
que deba ser objeto de atencin por parte de
profesionales de la salud (Zurro, 1994).
Por tanto, PROBLEMA no es sinnimo de
DIAGNSTICO

 A cada problema se le da un nombre que reflejar lo

que el mdico conozca de ese problema. En una
primera consulta se podr registrar como problema
atendido taquicardia. Despus de los estudios
pertinentes el problema se registrar, por ejemplo,
como taquicardia paroxstica supraventricular.
Tambin es un problema una situacin o estado que
no requiere accin inmediata del mdico o del equipo
de salud, pero cuya presencia modifica el manejo de
otros: desempleo, prdida de vivienda, etc..

EJEMPLOS DE PROBLEMAS
Tipo de Problema

Ejemplos

Diagnstico/Enfermedad

Asma, DBT, HTA

Deficiencia, incapacidad o minusvala

Parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha

Sntoma

Dolor torcico, nuseas

Signo

Rubicundez, TA elevada, edema

Situacin NO patolgica

Control de salud/control embarazo

Examen complementario anormal

Glucemia elevada, piocitos orina

Alergia/efecto adverso a fmacos

Alergia a peni, tos por enalapril

Ciruga

Apendicectoma

Sme bien definido

Sme. Menire, Sme. tunel carpiano

Traumatismo

Hematoma, fractura

Factor de riesgo

Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cncer de

colon / poliposis fliar, TBQ

Trastorno Psicolgico o Psiquitrico

Depresin/ansiedad, bulimia/anorexia

Alteracin fliar, social o laboral

Desempleo, enfermos crnicos en la familia,

violencia familiar.

NO SON PROBLEMAS
Sospecha diagnstica

Probable lcera gstrica

Algo a descartar

Descartar litiasis vesicular

Trmino vago o no concreto

Neumopata/ Cardiopata/
Hemopata/Neumonitis/ Proceso
respiratorio

ESTRUCTURA DE LA HCOP
En su estructura original esta historia
estaba compuesta de cinco partes:
Lista de Problemas
Base de Datos
Plan Inicial de Accin
Notas de Evolucin
Hojas de Flujo

I.- LISTA DE PROBLEMAS (ULTIMA

EN LLENAR)

Parte ms importante de la HCOP

En la primera pgina, como un ndice
Contiene todos los problemas, presentes y
pasados
Los problemas son numerados y fechados segn
aparicin
Es un registro dinmico
Expresa el nivel de conocimiento presente en la
fecha de registro
Permite una rpida evaluacin de la situacin

PROBLEMAS CRONICOS O PERMANENTES O LISTA MAESTRA

Duran ms de 6 meses
Se le asigna un nmero
Debe constar la fecha de entrada
El problema 1 es el control de salud y actividad de medicina
preventiva
a) Activos:
Influye en el momento actual. Ej. Diabetes, HTA,
desempleo
b)

Inactivos:
No requiere accin inmediata. Afecta a los otros
problemas. Ej. Antecedentes de adiccin, cncer de mama
en la hermana

PROBLEMAS AGUDOS O TRANSITORIOS

Menos de 6 meses
Se le asigna una letra, con la que se identifica para
siempre

II.- BASE DE DATOS

Es una fotografia del estado del paciente al
iniciar la consulta
Se completa en la primera o primeras consultas
Es la informacin del paciente en forma
sistematizada

INFORMACION DE RUTINA O
IDENTIFICACION DEL
PACIENTE

Comprende: antecedentes personales y familiares;

hbitos y factores de riesgo; perfil social del
paciente; perfil familiar (familiograma, estructura
y funcionalidad familiar, crisis familiares); datos
de rutina del examen fsico; resultados de ex
auxiliares; despistaje de salud mental, efectividad
de intervenciones teraputicas, etc.
Como cuestionario impreso y datos que completa el
mdico o la enfermera.

III.- EL PLAN INICIAL

Cada problema establece un plan
Cada plan empieza con el nmero o letra y
ttulo del problema
Tiene 4 partes:
* Plan diagnstico
* Plan Teraputico
* Plan de seguimiento o monitoreo
* Plan de educacin

IV.- NOTAS DE EVOLUCIN

Es encabezada por el nmero o letra y/o nombre del
problema.
Se divide en 4 secciones:
*S (subjetivo): sntomas del paciente, mejoramiento o
empeoramiento, adherencia al tratamiento, etc
*O (objetivo): signos positivos del paciente o datos
negativos importantes, resultados de examenes
complementarios
*A (apreciacin): interpretacin y reevaluacin del
problema.
*P (plan): Se explican modificaciones de planes iniciales y
tiene 4 secciones
Es breve y se realiza cada vez que se ve al paciente.
Puede tratar uno o varios problemas activos.
No es necesario escribir las 4 secciones del plan.

HOJAS DE FLUJO
Registra resultados de exmenes auxiliares, registro
de crecimiento, medicacin prescrita, etc.
Permite ver la evolucin de un dato de inters sin
tener que revisar toda la historia

EJEMPLO
Luis de 65 aos acude a la consulta para
controlar su Diabetes.
El examen fsico indica que el Sr. tiene un IMC
de 29, la tensin arterial es de 140 / 90 y en
los pies hay lesiones compatibles con micosis
interdigital.

HOJAS DE FLUJO

CONCLUSIONES
La Historia Clnica Orientada al Problema es un
instrumento fundamental y necesario en
la prctica de la Medicina Familiar. La
clasificacin de los problemas permite
realizar
importantes
actividades
de
educacin e investigacin, as como tambin
es una herramienta imprescindible para la
aplicacin de un sistema de garanta de
calidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Weed L. Medical records that guide and teach. N
Eng J Med 1968; 278:652-57.
2. Durante E. Historia clnica orientada al problema.
En: Rubinstein A. Medicina Familiar y Prctica
Ambulatoria. 2da Edicin. Ed. Panamericana
2006; pp. 133-139.
3. Muoz J. El Registro Mdico Orientado por
Problemas. Anales de la Facultad de Medicina
UNMSM 1998; 59 (1): 73-78.
4. Rakel R. The Problem Oriented Medical Record.
En: Rakel R, edit. Essentials of family practice.
Philadelphia. WB Saunders