NEUMONIA

INTRAHOSPITALARIA

24 02- 2012

MIRKO VASQUEZ MORALES

Doctor en Salud Publica
Mg. Medicina Humana
Medico Internista

GUIAS
IDSA
( 1998).
ERS
( 1998 )

ATS
(1993, 2001)

CDC
2000

BTS
(1993)

Grupo Canadian
(2000)

CLASE

ESTRATIFICACION DE RIESGO POR

CLASES ATS : 2001

NAC 2004

CARACTERISTICAS

Pacientes ambulatorios SIN historia de Enfermedad Cardiopulmonar y sin factores condicionantes.

II

Pacientes ambulatorios CON Enfermedad Cardiopulmonar

(ICC o EPOC) y/o otros factores condicionantes (riesgo de
neumococo resistentes o de bacterias Gram - .

III

Pacientes hospitalizados en piso, con :

a. Enfermedad Cardiopulmonar, y/o otros factores condicionant.
b. Sin Enfermedad Cardiopulmonar y sin otros factores
condicionantes.

IV

Pacientes admitidos en UCI :

a. Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa
b. Con riesgo para Pseudomona aeruginosa.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DEFINICION.INFLAMACION DEL PARENQUIMA PULMONAR
CAUSADA POR UN AGENTE MICROBIANO
INTRAHOSPITALARIO QUE NO SE ENCONTRBA
AL MOMENTO DEL INGRESO AL HOSPITAL
DENTRO DE LAS PRIMERO 72 HORAS, HASTA
LOS 10 DIAS POSTERIOR AL ALTA.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

INCIDENCIA Y MORTALIDAD. 2DO LUGAR DE MORTALIDAD

MORTALIDAD GLOBAL: 13 AL 18%
MORTALIDAD HASTA 30% EN PCTES
BAJO V.M.A

Mortalidad

PERU 1996 2000 .MINSA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

ETIOLOGIA 03 FUENTES
1.- FLORA ENDOGENA DEL PACIENTE
2.-BACTERIAS DEL MEDIO AMBIENTE
3.- TRANSMISION CRUZADA DE BACTERIAS
DE OTROS PACIENTES HOSPITALIZADOS

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
-N.I.H TEMPRANA SE ASOCIAN A GERMENES DE
LAS N.A.C.- NEUMOCOCO + H.INFLUENZA
N.I.H TARDIAS SE ASOCIAN A GERMENES
INTRAABDOMINALES.KLEBSIELLA,ENTEROBACTERIAS
LOS ANAEROBIOS.- MICROASPIRACION

CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
BACILOS GRAM NEGATIVOS

PSEUDOMONA AUREOGINOSA
ENTEROBACTERIAS
ACINETOBACTER SP
HAEMOPHILUS INFLUENZA

GERMENES ATIPICOS
MICOPLASMA PNEUMONIAE
CLAMIDIA PNEUMONIAE
LEGIONELLA PNEUMONIAE

MICROBIOLOGA
Etiologa
Pseudomona A 17%
Klebsiella 16%
Stafilococo A
7%
E. Coli
6%
H Influenza
6%
Serratia M
5%

BACTERIA

80-90%

Gram(-) entrica y no
fermentadoras
50-70%
Stafilococo A
15-30%
Anaerobios
10-30%
H Influenza
10-20%
S. Pneumoniae
10-20%

VIRAL
FUNGICA

5-10%
<1%

 Proliferacin Bacteriana.
Seleccin de Mutantes Resistentes

Tratamiento
antimicrobiano
adecuado

Incremento
MORTALIDAD

Disminucin
Rpida

disminucin
de la carga Bacteriana
Disminucin de Respuesta
Inflamatoria

Tratamiento
antimicrobiano
inadecuado

La aspiracin de patgenos colonizando la

orofaringe y el estmago conduce a la
neumona
Colonizacin orofaringea

Colonizacin gstrica

Aspiracin
Nmero de organismos
Virulencia de organismos
Defensas del pulmn
Mecnica
Celular
Humoral

Neumona

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

CLINICA.COMPROMISO PULMONAR:
SINDROME ATIPICO
INICIO AGUDO
.FIEBRE SIN ESCALOSFRIOS
.CEFALEA
.MIALGIAS Y ARTRALGIAS
.TOS NO PRODUCTIVA
SEMIOLOGIA VARIABLE NO ACORDE RX PULMON
RX PULMON: INFILTRADOS MULTIPLES,
INTERSTICIALES Y/O MULTIFOCALES

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
COMPROMISO EXTRAPULMONAR EN NIH
M.PNEUMONIAE
ERITEMA MULTIFORME
ANEMIA HEMOLITICA
MIRINGITIS BULLOSA
COMPROMISO SNC

LEGIONELLA
COMPROMISO SNC
ALT.RENALES , HEPATICAS
T.H.E: GECA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
COMPROMISO EXTRAPULMONAR
S.AUREUS
LESIONES SUPURATIVAS DE PIEL
VIRUS,MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA
COMPROMISO DE VIA AEREA
(FARINGITIS,DISFONIA Y SIBILANCIAS)
S.PNEUMONIAE
HERPES LABIAL SIMPLE
ANAEROBIOS
ENFERMEDAD PERIODONTAL

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DIAGNOSTICO: CLINICO
METODOS NO
INVASIVOS

EXAMEN DEL ESPUTO

RADIOLOGICOS
HEMOCULTIVOS
INMUNODIAGNOSTICO

METODOS INVASIVOS
PUNCION
TRANSTRAQUEAL
TORACOCENTESIS
PUNCION
TRANSTORACICA
BRONCOSCOPIA
BIOPSIA PULMONAR

EXAMENES AUXILIARES
RADIOLOGA
Lo ms frecuente focos bronco neumnicos
bilaterales
A veces se observa una condensacin lobular o
segmentaria nica
En paciente ventilados mecnicamente Rx. Trax
puede ser normal
Otros: Rx. Lateral o ecografa y el TAC torcico

EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO
Leucocitosis con desviacin izquierda
Ancianos e inmunodeprimidos hemograma puede
ser normal.
Gasometra arterial alterada
Bioqumica: electrolitos
Funcin renal y enzimas hepticas ayudan Dx.
Hemocultivo 2 tandas de lugares diferente, se asla
germen en el 8- 20% de los casos

EXAMENES AUXILIARES
CULTIVO DE ESPUTO PARA GERMENES
COMUNES

MENOS UTIL
FALSOS POSITIVOS 88%
FALSOS NEGATIVOS 38%
DIFERENTE CAPACIDAD DE PROLIFERACION
DE LAS BACTERIAS

EXAMENES AUXILIARES
HEMOCULTIVO
SENSIBILIDAD BAJA 15 A 30%
BACTERIAS AEROBIAS 8 A 14%
BACTERIAS AEROBIAS GRAM NEGATIVAS(8 A
14%)
ANAEROBIOS(4%)
NEUMOCOCO(20 A 30%)
ESTAFILOCOCO(40%)

EXAMENES AUXILIARES
INMUNODIAGNOSTICO
PRUEBAS NO ESPECIFICAS
PROTEINA C REACTIVA
CRIOAGLUTININAS
PRUEBAS ESPECIFICAS
DETECCION DE ANTIGENOS (ANTICUERPOS
ESPECIFICOS ),ELISA,IFI.
DETECCION DE ANTICUERPOS
(CUADRUPLICACION DE TITULOS EN FASE DE
CONVALESCENCIA)

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
FACTORES DE RIESGO PARA NIH

SENILIDAD
PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES
EPOC
ICC
CIRROSIS HEPATICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ALCOHOLISMO
INMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+)

FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB

EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS)
DATOS RADIOLOGICOS SOSPECHOSOS
SOSPECHA DE ASPIRACION
PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
DESORIENTACION O ESTUPOR
TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR>30)
AFECTACION MULTILOBAR
DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO
INSUF. RESPIRATORIA(PaO27FIO2 <300)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA
ANEMIA
HIPOALBUMINEMIA
BACTEREMIA Y SEPTICEMIA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

NIH DE PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE

INSUF.RESPIRATORIA QUE OBLIGUE VAM
SHOCK
FRACASO RENAL QUE OBLIGUE A DIALISIS
COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA
MENINGITIS Y COMA

CUANDO INGRESAR A UCI

CRITERIOS MENORES Y MAYORES

MENORES:
1. Fr > 30/min
2. PaO2/FiO2 <
250
3. Neumonia
bilateral o
multilobar
4. PAS < 90 mmHg
5. PAD < 60 mmHg

MAYORES:
1. Necesidad de
VM
2. Shock sptico
3. Aumento del
infiltrado > 50%
dentro de 48 hrs
4. Insuf Renal
Aguda

ATS1, UCI si hay 2 criterios menores y 1 mayor

Niederman AJRCCM, 2001

Patogenos Relevantes
Espectro o Agentes AntimicrobianosEficaces
anaerobios

G+ R`

aerobicos

G+

G- Entericos

`R`G- NF

G-Enteric `R`

Agentes
Potenciales
G- =Gram negativos
G+ =Gram positivos

`R` = resistentes
NF =no-fermentativos

G- NF

Clasificacin de Neumona
Nosocomial
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
LEVE A MODERADA

SEVERA

Factores de
Riesgo

Factores de
Riesgo

NO

SI

INICIO TEMPRANO O TARDIO

Grupo 1

Grupo 2

NO
INICIO
TEMPRANO

Grupo 1

SI
INICIO
TARDIO

INICIO
TEMPRANO
O TARDIO

Grupo 3

TRATAMIENTO INICIAL: EMPIRICO

CONSENSO A.T.S.

Grupo 1
CEFALOSPORINAS:
2aG cefuroxime
3aG Ceftriaxona
4aG Cefepime
B lactam/
inhibidor B lactamasa

Grupo 2
Clindamicina
Vancomicina
Eritrom+-RMP
Gabapentenos

Grupo 3
GABAPENTENOS o
QUINOLOLAS ms:
PNC antipseudomona
B lactam/
Ceftazidime o
Cefoperazona
Aztreonam
Vancomicina

DURACIN DEL TRATAMIENTO

RECOMENDACIN ES - ATS
7 a 10 das para infecciones causadas por:
NIH TEMPRANOS H.Influenzae, S.
Pneumoniae
14 a 21 das para infecciones graves NIH
TARDIAS causadas por Bacilos Gram
Negativos.

PROFILAXIS

Manipular y mantener en forma adecuada los equipos

de terapia respiratoria
- No transferirse de un enfermo a otro
- Limpiarlos adecuadamente cada 24 h
- Utilizar agua estril para el llenado de sus
depsitos.
Actuar conta los mecanismos etiopatogni
co de microaspiracin y macroaspiracin de
contenido orofaringeo.
- Evitar en lo posible instrumentacin de las
vas areas
- Evitar frmacos deprime nivel conciencia

PROFILAXIS
Impedir la transmisin de microorganismos de
un paciente a otro

-Lavado

de mano del personal sanitario que

atiende a los enfermos-Aspiracin de secreciones respiratorias de los
pacientes intubados o traqueotomizados con
sondas estriles y desechables
-Actuar contra la colonizacin gstrica
manteniendo una relativa acidez del pH gstrico