Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Departamento de Medicina Interna Sur

Hipertensin
Arterial.
Emergencias
hipertensivas

Lucas Caldern Rodrguez

Interno Medicina HBLT
USACH 2014
Docente a Cargo: Dra. Gorziglia

ndice

Definicin
Clasificacin
Epidemiologa
Fisiopatologa
Factores de Riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Vietas Clnicas

Conocimientos EUNACOM

Definicin
Las siguientes definiciones fueron sugeridas
en el 2003 por la Joint National Committee 7
(JNC 7) y reafirmada por la JNC 8 el 2013 y
estn basadas en el promedio de 2 o ms
mediciones de presin arterial,
apropiadamente tomadas, de dos o ms
consultas despus de una inicial.

NORMAL
ESTADIO 1

PRE-HIPERTENSIN
ESTADIO 2

*** Estas definiciones se aplican para adultos que no estn en tratamiento antihipertensivo y no
estn gravemente enfermos.

Definicin
Urgencia Hipertensiva: Cifras de presin arterial
superiores a 180/120 mm de Hg, sin dao de
rganos nobles.
Emergencia Hipertensiva: Cifras de presin
arterial superiores a 180/120 mm de Hg, CON
dao de rganos nobles y por ende, patologas
como: encefalopata hipertensiva, papiledema,
falla renal aguda y hemorragia de retina

Clasificacin
Hipertensin Primaria o Esencial: Hipertensin
sin causa conocida, la gran mayora de las
personas presentan este tipo de HTA.
Hipertensin Secundaria: Patologa con causa
conocida, poco frecuente.

Epidemiologa

Epidemiologa

Epidemiologa

Fisiopatologa
Aumento de actividad del Sistema Nervioso
Simptico
Aumento de actividad del Eje Renina
Angiotensina Aldosterona.
Aumento de sustancias vasoacticas.

Aumento de actividad del Sistema Simptico

Aumento actividad simptica
renal (ASR), induce alteracin de
la excrecin, con aumento de la
reabsorcin de Na,
vasoconstriccin y aumento de
Angiotensina 2
Disfuncin del Barorreceptor
arterial
Resistencia insulnica y obesidad
cursan con aumento de la ASR

S
u
s
t
a
n
c
i
a
s

V
a
s
o
a
c
t
i
v
a
s

Factores de Riesgo
HTA esencial

Raza negra
Padres con Hipertensin
Exceso en consumo de Sodio
Exceso en consumo de alcohol
Obesidad y ganancia de peso
Sedentarismo
Dislipidemia
Dficit de Vitamina D

Factores de Riesgo
HTA secundaria
Enfermedad Renal Primaria
Anticonceptivos orales
Inducido por drogas (AINEs y
OH de manera crnica,
antidepresivos
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedad Renovascular
Sndrome de Cushing
Otras patologas
endocrinolgicas
SAHOS
Coartacin de la aorta

Complicaciones

Aumento del Riesgo Cardiovascular

Mayor factor
de riesgo para
enfermedad
cardiovascular
prematura

Aumenta el
riesgo de
Insuficiencia
Cardiaca

Se relaciona
FR ms
con hipertrofia importante y
ventricular
frecuente para
izquierda
ACV

FR ms
importante
para
hemorragia
intracerebral

FR para ERC y
ERC terminal

Diagnstico
Se realiza con mediciones en al menos 3 a 6
consultas, espaciadas en un periodo de
semanas a meses, donde en 3 lecturas,
separadas al menos en una semana, deben
sobrepasar los 140/90 mm de Hg
Evitar hipertensin de bata blanca
Tcnica de toma de presin

Evaluacin del paciente

Determinar extensin del dao de los rganos
blancos
Evaluar la condicin cardiovascular completa
del paciente
Descartar causas de hipertensin
identificables y a menudo curables

Laboratorio
Evaluar condicin cardiovascular
y de rganos blanco del
paciente:
Hematocrito, orina completa,
perfil bioqumico, perfil lipdico y
estimar el rango de filtracin
glomerular.
ECG
Microalbuminuria
ECCG
Fondo de ojo
Pruebas para enfermedad
renovascular

Tratamiento
Manejo*

Drogas para los indicios convincentes

Se requieren independiente de la presin arterial

Qu tipo de tratamiento debe tener

el paciente?
Medidas no farmacolgicas

TODOS

Medidas Farmacolgicas Monofrmaco

> 140/90 mmHg

Medidas Farmacolgicas combinacin de 2 frmacos

> 160/100 mmHg

Hay evidencia que apoya una meta ms baja de PAS en pacientes

con enfermedad cardiovascular ateroesclertica y pacientes con
enfermedad renal crnica complicada por proteinuria.
En algunas condiciones (IAM, IC, etc), ciertas drogas antihipertensivas se
dan para mejorar la sobrevida de la enfermedad subyacente y otras
drogas son contraindicadas, independiente de la presin arterial.

Modificacin de Estilos de vida

Modificacin

Rango aproximado de reduccin de PAS

Reduccin de peso

5 a 20 mm Hg por cada 10 kg

Adoptar dieta DASH

8 a 14 mm Hg

Reduccin diettica de sodio

2 a 8 mm Hg

Actividad Fsica

4 a 9 mm Hg

Moderacin en consumo de OH

2 a 4 mm Hg

* Educacin al paciente!!!
Para la reduccin global del riesgo CV, dejar de fumar. Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo
dependiente y podran ser mayores en algunos individuos. No son todos sumativos.

Grupo de
frmacos
antihipertensivos

Tratamiento
farmacolgico

 Monoterapia inicial en hipertensin no

complicada:
Diurticos Tiazdicos (Como Hidroclorotiazida)
Bloqueadores de canales de calcio de larga accin
(Dihidropiridinas como amlodipino)
IECA ARA II (Enalapril, Losartn)
BETABLOQUEO

NOOOOOOO

 Combinacin de frmacos:
IECA de
larga
accin

ARA II
de larga
duracin

Doblar dosis
BCC dhp
de larga
accin

Recomen
Combinacin
dacin

Metas de tratamiento
< 140/90 en pacientes
menores de 60 aos
<150/90 en pacientes
mayores de 60 aos

Enfermedad
cardiovascular
ateroesclertica

Beneficios

Enfermedad
Crnica del Rin
proteinrica

Situaciones especiales
Hipertensin resistente
Terapia subptima
Expansin de volumen
extracelular
Pobre adherencia con
tratamiento mdico o
diettico
Hipertensin secundaria
Hipertensin de bata blanca
Ingesta de sustancias que
pueden elevar la presin
arterial

Urgencia Hipertensiva Manejo

No existe un tratamiento ptimo
para la urgencia hipertensiva.

Volver a medir con

tcnica adecuada
Tratamiento por va ORAL

Reducir presin de forma

GRADUAL

Pacientes con factores de riesgo

isqumicos deben reducir sus PA an
ms lento que la poblacin general

Controlar baja de presin, si es muy enrgica

puede provocar daos isqumicos a nivel
miocrdico y enceflico

Urgencia Hipertensiva Manejo

Estrategias generales: Todos los pacientes deben estar
en una habitacin tranquila, esto puede llegar a bajar la
presin de 10 a 20 mmHg o ms.
El siguiente paso depende de si el paciente ya est en
tratamiento para la HTA o no.

Pacientes con tratamiento

antihipertensivo
Aumentar la dosis
de la medicacin
antihipertensiva o
agregar otro
frmaco

Reinstitucin de
medicamentos en
pacientes no
adherentes

Adicin de un
diurtico y reforzar
la restriccin de
sodio de la dieta en
pacientes con
empeoramiento de
su condicin por
gran ingesta.

Pacientes sin tratamiento de la hipertensin

Hay varias alternativas de tratamiento. La aproximacin debe considerar los riesgos individuales del
paciente con persistencia de hipertensin severa y de una isquemia cerebrovascular o miocrdica con la
reduccin rpida en la presin sangunea.
Furosemida 20 mg o
ms (si funcin renal
no es normal)
O dosis pequeas de
Cloinidina (0,2 mg) o
captopril (6,25 12,5
mg)

Reduccin de presin
arterial

Observacin del paciente

por un par de horas y
comprobar reduccin de PA
de 20 a 30 mmHg
Despus prescribir frmaco
de accin prolongada y se
enva a su casa para
controlarlo unos das
despus. Se puede indicar
BCC, BB, IECA o ARA II,
dependiendo del paciente.

Observacin y
evaluacin de
tratamiento
Se pueden mezclar dos
agentes o combinaciones
de agentes, siendo uno de
estos un diurtico tiazdico.
Monitorizar comienzo del
tratamiento, en especial en
personas con riesgos de
ACV

Falla en reduccin de PA

Emergencia Hipertensiva Manejo

La reduccin debe ser inmediata, pero
cuidadosa.
Evitar hipotensin excesiva para no llevar a
isquemia o infarto miocrdico/cerebral.
Se pueden utilizar drogas parenterales u
orales.

Drogas utilizadas para Emergencia

Hipertensiva
NITROPRUSITATO
Dilata
arteriolas
y venas

El ms
efectivo de
los frmacos
parenterales
en em.
hipertensiva
s

Limitaciones!

Ev, empieza a
tener efecto
en menos de
1 minuto y
desaparece a
los 10
minutos

Administraci
n requiere de
monitoreo
constante de
PA

Las dosis de comienzo recomendadas son 0,25

a 0,5 mcg/kg/min y pueden llegar a dosis de 8
a 10 mcg/kg/min, por no ms de 10 minutos

Similar farmacocintica y
accin que Nitroprusiato

No ocurre
acumulacin
de cianuro

Produce cefalea (debido a

vasodilatacin directa) y
taquicardia (por activacin
de reflejo simptico)

Produce ms vasodilatacin
venosa que arteriolar

NITROGLICERINA

Ms til en pacientes hipertensos

con bypass coronario y en los
enfermos coronarios sintomticos

Su efecto comienza en
2 a 5 minutos y dura 5 a
10 minutos

Dosis inicial: 5 mcg/min

Dosis mx: 100
mcg/min

Hidralazina
Vasodilatador
arteriolar directo
con poco o nada
de efecto en
circulacin venosa

Ojo con
pacientes
coronarios o
diseccin
artica.

Debera
administrarse en
conjunto con BB
para minimizar
estimulacin de
reflejo simptico.

Respuesta
hipotensora es
menos predecible
que otras drogas
parenterales

Dosis inicial es 10 mg, con dosis mxima de 20 mg. La cada de

presin empieza en 10 a 30 minutos y dura hasta 2 a 4 horas.

Bloqueador beta y
alfa adrenrgico.
De rpida accin

Seguro en
pacientes con
enfermedad
coronaria activa

Evitar en EPOC, IC,

bradicardia o
bloqueos mayores
a 1er grado

En estados
hiperadrenrgicos
se debe utilizar
con bloqueo alfa
adecuado.

Labetalol

Puede ser administrado como bolo intravenoso o infusin. La dosis del bolo
es 20 mg inicialmente, seguido de 20 a 80 mg cada 10 minutos para un total
de 300 mg de dosis. El rango de infusin es 0,5 a 2 mg/min

Situaciones especiales en terapia

antihipertensiva
ERC

Tiene como objetivos

reducir FRCV, morbimortalidad CV,
proteinuria y retardar
progreso de ERC. Esto
se logra disminuyendo
ingesta de sodio y
polifarmacia
antihipertensiva.
Adems se requiere
control riguroso de
funcin renal y niveles
de potasio plasmtico

Vietas clnicas
Mujer de 78 aos, con artroplasta
de rodilla 2 das atrs. Tiene 35 aos
de hipertensin tratada con
hidroclorotiazida (25 mg) y atenolol
(50 mg). Refiere dolor retroesternal
y disnea, el ECG muestra depresin
del ST en las derivadas inferiores. Su
PA es de 220/110 mmHg, la que fue
confirmada
con
una
nueva
medicin. Cul es la droga
antihipertensiva parenteral ms
apropiada para considerar en esta
paciente?

A.
B.
C.
D.
E.

Nitroprusiato
Hidralazina
Labetalol
Nitroglicerina
Nicardipino

Vietas Clnicas
Est
evaluando
a un hombreendeel54
aosdepor
hipertensin
A. Discutir
modificaciones
estilo
vida
y seguir muy
recientemente diagnosticada. l dona sangre regularmente y su PA
cercanamente
la respuesta
en la PA en los
meses.
ha sido
de 120/76 mmHg
constantemente.
Sinprximos
embargo,3una
PA de
B. Empezar
Hidroclorotiazida
(25 mg diarios)
y controlar
PA en de
4
180/110
mmHg
fue medida recientemente
y varias
mediciones
PA en
estas ltimas 2 semanas confirman una hipertensin en etapa
semanas.
2.C.lDiscutir
desconoce
historia familiar
presiones
altas.
Ha tenido
recomendaciones
dede
estilos
de vida
y empezar
cefaleas occipitales en las maanas, las cuales son nuevas, pero l
tratamiento
con combinacin
de 2 l
drogas.
de otra
es asintomtico.
Actualmente,
no toma medicamentos y
D. Empezar
tratamiento
con frmaco
recomendaciones
de una
estilos
de vida
niega
uso desmedido
de otro
o OH. Tiene
historia
de y
30 paquetes/ao
y dislipidemia
manejada
dieta. Dbm
(-), Sin
combinacin de
2 drogas que
incluyan con
un diurtico.
Considerar
antecedentes
SCAhipertensin
o ACV. Su examen
fsico es normal a escepcin
evaluacinde
para
secundaria.
de una PA en 184/108 mmHg. Exmenes slo muestra LDL. Cul
E.elObtener
unpaso
Holter
deapropiado
presin arterial
para confirmar
la de
es
siguiente
ms
en la evaluacin
o manejo
estehipertensin
paciente? antes de iniciar tratamiento

Bibliografa

Clase Fisiopatologa de la Hipertensin Arterial Esencial del Dr. E. Fisher, Fisiopatologa Clnica I,
USACH 2011
Encuesta Nacional de Salud 2009 2010 Ministerio de Salud, Gobierno de Chile
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Tagle R. Terapia antihipertensiva en enfermedad renal crnica. Rev. Med. Clin. Condes 2010; 21
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