Presentacin de caso clnico

Gustavo J. Coronado Cumpa

Residente de Primer Ao de Neumologa
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Filiacin
Nombre: R. A. P.
Edad: 36 aos
Sexo: femenino
Estado civil: casada
Ocupacin: docente
Lugar de nacimiento: Lima
Lugar de procedencia: San Martn de Porres

Antecedentes personales: generales

Hbitos nocivos: niega ingesta de alcohol,
fumadora social
Viajes: cuatro meses antes viaj a Huaraz
Crianza de animales: loro
Alergias: niega
Transfusiones: niega
Medicacin habitual: niega

Antecedentes personales:
fisiolgicos
Menarquia: 12 aos
Rgimen catamenial: 5/30
Frmula obsttrica: G1 P1001
Fecha de ltimo parto: 2009

Antecedentes personales:
patolgicos
Niega hipertensin arterial. Niega diabetes
mellitus. Niega asma. Niega tuberculosis.
Niega contacto tuberculoso.
Neumona adquirida en la comunidad hace
un mes. No recuerda medicacin.
Hernioplasta inguinal derecha a los seis
meses. No complicaciones.
Niega accidentes.

Antecedentes familiares
Abuela materna padece hipertensin
arterial.
Abuelo paterno padece diabetes mellitus.
Madre falleci por cncer de estmago.
Ta padece cncer de mama.

Enfermedad actual
Ingreso por emergencia: 26 de noviembre
del 2012, 14:06 horas
Tiempo de enfermedad: 3 semanas
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo

Relato
Paciente acude por referir disnea a
moderados esfuerzos, progresiva, que al
momento de ingreso se presenta a pequeos
esfuerzos, asociado a dolor pleurtico
derecho, 9/10, tipo hincada. Refiere adems,
tos seca espordica, sudoraciones,
escalofros. Niega otras molestias.
* Trae radiografa de trax (particular) que muestra pequeo
derrame pleural derecho.

Funciones biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueo: alterado (por dolor torcico)
Orina: sin alteraciones
Deposiciones: sin alteraciones
Peso: refiere baja de peso de 3 kg en dos
meses

Funciones vitales
Presin arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia respiratoria: 19
respiraciones/minuto
Frecuencia cardiaca: 100 latidos/minuto
Temperatura: afebril

Examen fsico
Aparente regular estado general, aparente regular estado de nutricin,
aparente regular estado de hidratacin
Trax y pulmones: percusin mate en mitad inferior de hemitrax
derecho. Murmullo vesicular disminuido en base de hemitrax
izquierdo, abolido en mitad inferior de hemitrax derecho
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, buena intensidad,
no soplos
Abdomen: ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no
doloroso, no visceromegalia
No edema de miembros inferiores
Puo percusin lumbar negativa. Puntos renoureterales negativos

Examen fsico
Despierta, lcida, orientada en tiempo,
espacio y persona. No signos de
focalizacin, no signos menngeos

Cmo se hace el diagnstico clnico

en el derrame pleural?
Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Recomendacin: sospechar de derrame pleural

en pacientes que presenten tos, disnea y dolor
pleural

Clase A

Recomendacin: debe sospecharse el derrame

pleural en pacientes con datos clnicos
sugestivos y que en la exploracin del trax se
documente disminucin de los movimientos
respiratorios, matidez y ausencia de vibraciones
vocales

Clase A

Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Cmo se hace el diagnstico clnico

en el derrame pleural?
Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Recomendacin: la percusin, palpacin y

auscultacin del trax debe realizarse en los
pacientes con sospecha de derrame pleural. An
presentes los sntomas ms comunes de derrame
pleural, pueden ser inespecficos

Clase A

Recomendacin: algunos pacientes pueden

presentar otros datos clnicos que orientan a una
causa especfica, por lo que se recomienda
realizar historia clnica completa en la que se
interroguen enfermedades sistmicas

Clase A

Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Impresin diagnstica
Derrame pleural derecho
D/C Tuberculosis pleural
Se hospitaliza en Servicio de Medicina Interna

Derrame pleural
La acumulacin patolgica de lquido en el
espacio pleural se denomina derrame
pleural.
El derrame pleural es el resultado de la
acumulacin de fluidos en el espacio
pleural, convirtindose en un problema
mdico frecuente, el cual puede ser causado
por varios mecanismos.
VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
Toro-Rendn LG. Derrame pleural. Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26.

Mecanismos de produccin de
derrame pleural

Aumento de presin hidrosttica sistmica

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin
Aumento de permeabilidad en la microcirculacin pleural
Aumento de lquido intersticial pulmonar
Obstruccin del drenaje linftico
Paso de lquido desde otras cavidades u orgenes: peritoneo,
retroperitoneo, espacio cefalorraqudeo, catteres
Disminucin de la presin negativa en el espacio pleural
Rotura vascular torcica
Rotura del conducto torcico

VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Cules son las pruebas diagnsticas

para el derrame pleural?
Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Recomendacin: en pacientes con sospecha clnica de

derrame pleural se recomienda realizar en primer lugar
radiografa de trax

Clase C

Recomendacin: se recomienda la tomografa axial

computarizada, cuando las radiografas de trax no
pueden distinguir entre causa benigna o maligna o
cuando existe duda diagnstica

Clase D

Se recomienda en los pacientes con derrame pleural

solicitar estudios de laboratorio como; biometra
hemtica, qumica sangunea, pruebas de
funcionamiento heptico y pruebas de coagulacin

Punto de buena prctica

Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Cules son los procedimientos para el

diagnstico y tratamiento del derrame pleural?
Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Recomendacin: se recomienda realizar estudio

bioqumico, citolgico y bacteriolgico del
lquido pleural

Clase C

Recomendacin: es recomendable realizar la

prueba de adenosin desaminasa con el objetivo
de determinar si el derrame pleural es por
tuberculosis

Clase D

Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Determinaciones bsicas a realizar

en el estudio del lquido pleural
Determinaciones bioqumicas
Glucosa
Protenas
LDH
pH
Anlisis celular
Recuento celular
Frmula leucocitaria
Estudio citolgico
Estudio microbiolgico
Tincin de Gram
Cultivo aerobios
Cultivo anaerobios
Baciloscopa
Cultivo de Lowenstein
DERRAME PLEURAL. APROXIMACIN DIAGNSTICA. DERRAMES NO NEOPLSICOS. Medicine. 2010;10(68):4653-9

Complicaciones de la toracocentesis

Sncope vasovagal
Neumotrax
Hemotrax
Laceracin de rganos abdominales
Infeccin
No obtencin de lquido pleural

Manual SEPAR de procedimientos. Procedimientos en patologa pleural I.

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR).

Cundo hacer una radiografa de

trax post-toracocentesis?
Se recomienda realizar una radiografa de trax despus de la
toracocentesis en los pacientes con:
Antecedentes de irradiacin torcica o enfisema
En situacin basal inestable
En ventilacin controlada
En los que ha sido necesario pinchar ms de una vez para obtener
lquido
En los que se ha aspirado aire
Los que presentan signos o sntomas de neumotrax u otra
complicacin atribuible a la toracocentesis

Manual SEPAR de procedimientos. Procedimientos en patologa pleural I.

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR).

Qu es el derrame pleural?
Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Recomendacin: ante la presencia de un derrame

pleural se recomienda emplear los criterios de
Light para diferenciar entre exudado y trasudado

Clase C

Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Criterios de Light para diferenciar

exudado de trasudado
El lquido pleural se considera un exudado si uno o ms de los siguientes
criterios estn presentes:
- Relacin protenas lquido pleural/protenas sricas > 0.5
- Relacin deshidrogenasa lctica del lquido pleural/deshidrogenasa
lctica srica > 0.6
- LDH en lquido pleural > 2/3 del lmite superior normal en suero

Toro-Rendn LG. Derrame pleural. Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26.

Causas de derrame pleural tipo

trasudado
Causas frecuentes

Falla ventricular
izquierda
Cirrosis heptica
Hipoalbuminemia
Dilisis peritoneal

Causas menos
frecuentes

Causas raras

Hipotiroidismo
Sindrome nefrtico
Estenosis mitral
Tromboembolismo
pulmonar

Pericarditis
constrictiva
Urinotrax
Obstruccin de la
vena cava superior
Hiperestimulacin
ovrica
Sindrome de Meigs

Toro-Rendn LG. Derrame pleural. Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26.

Causas de derrame pleural tipo

exudado
Causas frecuentes

Malignidad
Derrame
paraneumnico
Tuberculosis

Causas menos
frecuentes

Infarto pulmonar
Artritis reumatoide
Enfermedades
autoinmunes
Pancreatitis
Sindrome postinfarto agudo de
miocardio

Causas raras

Sindrome de la ua
amarilla
Medicamentos
Infecciones
micticas

Toro-Rendn LG. Derrame pleural. Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26.

Commonly prescribed drugs known

to cause pleural effusions

Methotrexate
Amiodarone
Phenytoin
Nitrofurantoin
-blockers

Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.
Thorax 2010;65(Suppl 2)

Nuevos criterios propuestos para

diferenciar exudado de trasudado
Deshidrogen
asa lctica

Colesterol

Protenas

Protenas
sricas/prot
enas del
lquido
pleural

Trasudado

45%*

45 mg/dL

2.9 g/dL

1.2 g/dL

Exudado

> 45%*

> 45 mg/dL

> 2.9 g/dL

> 1.2 g/dL

Toro-Rendn LG. Derrame pleural. Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26.

Sensibilidad y especificidad de las

pruebas para diferenciar un exudado
Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Criterios de Light

98

83

Colesterol en lquido
pleural > 60 mg/dL

54

92

Colesterol en lquido
pleural > 43 mg/dL

75

80

Relacin colesterol en
lquido
pleural/colesterol
srico > 0.3

89

81

Albmina
srica/albmina en
lquido pleural 1.2

87

92

Toro-Rendn LG. Derrame pleural. Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26.

Sensibilidad de cada uno de los criterios utilizados

para el diagnstico del derrame pleural tuberculoso
Criterio

Porcentaje

Tincin de Ziehl-Neelsen
del lquido pleural

14/254

5.5%

Tincin de Ziehl-Neelsen
de la pleura

64/248

25.8%

Cultivo del M.
tuberculosis en lquido
pleural

93/254

36.6%

Cultivo del M.
tuberculosis en la pleura

140/248

56.4%

Granulomas caseificantes

198/248

79.8%

VILLENA GARRIDO V ET AL. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Aproximacin diagnstica de derrame

pleural con sospecha de origen tuberculoso

Microbiologa (26/11/2012)
BK en esputo: no se observan bacilos cido
alcohol resistentes

Ecografa de trax (26/11/2012)

Hemitrax derecho con lquido libre en
volumen aproximado de 1000 cc.

Hemograma (28/11/2012)
Hemoglobina: 11 g/dL
Hematocrito: 35.4%
VCM - HCM - CHCM: 81.2 fl - 25.2 pg 31.1 g/dL
Plaquetas: 410000/uL
Leucocitos: 8690/uL (Neut: 72.4%, Linf:
13.6%, Mono: 7.7%, Eosi: 5.8%, Baso:
0.5%)

Perfil bioqumico (28/11/2012)

Glucosa: 91 mg/dL
rea: 19 mg/dL
Creatinina: 0.55 mg/dL
cido rico: 2.5 mg/dL
Sodio: 142 mmol/L
Potasio: 4.05 mmol/L
LDH: 231 U/L

Perfil de coagulacin (28/11/2012)

Tiempo de protrombina: 11.85 seg
Tiempo de tromboplastina parcial activada:
32.28 seg
Tiempo de trombina: 16.39 seg

Perfil heptico (28/11/2012)

Protenas totales: 6.66 g/dL
Albmina: 3.59 g/dL
Bilirrubina total: 0.23 mg/dL
Bilirrubina directa: 0.08 mg/dL
AST - ALT: 9 - 11 U/L
Fosfatasa alcalina: 161 U/L
GGTP: 23 U/L

Perfil lipdico (28/11/2012)

Colesterol: 172 mg/dL
HDL-C: 42 mg/dL
VLDL colesterol: 25 mg/dL
Colesterol total/HDL: 4.1
Triglicridos: 125 mg/dL
LDL-C: 105 mg/dL

Microbiologa (28/11/2012)
BK en esputo: no se observan bacilos cido
alcohol resistentes

Otros exmenes (28/11/2012)

Grupo sanguneo ABO y factor Rh: O+
Velocidad de sedimentacin: 49 mm/hora
Fibringeno: 875.11 mg/dL

Cules son los procedimientos para el

diagnstico y tratamiento del derrame pleural?
Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

Recomendacin: es recomendable realizar la

toracocentesis administrando previamente
anestsico local y utilizar una aguja 16 o 18, con
una jeringa de 50 mL. Si el procedimiento tiene
fines diagnsticos no es necesario evacuar
completamente el lquido

Clase C

Recomendacin: si la toracocentesis tiene fines

teraputicos, es recomendable realizarlo
colocando una llave de tres vas, lo que evitar la
contaminacin y entrada de aire a la cavidad
pleural y mantendr el control de la evacuacin

Clase C

Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Indicaciones y contraindicaciones de
la toracocentesis
Indicaciones
Todo derrame pleural de causa no filiada

Contraindicaciones
Ditesis hemorrgica
Infeccin o quemaduras extensas de la piel y/o pared torcica
Falta de colaboracin del paciente

Manual SEPAR de procedimientos. Procedimientos en patologa pleural I.

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR).

Lquido pleural (28/11/2012)

Examen fsico:
Color: amarillo
Aspecto: turbio
Cogulo: positivo (1+)
Examen microscpico:
Muestra no apta para recuento
Frmula diferencial:
Polimorfonucleares: 80%
Clulas mesoteliales: 15%
Monocitos: 5%

Lquido pleural (28/11/2012)

Examen qumico:
- Protenas: 4.9 g/dL
- Albmina: 2.86 g/dL
- DHL: 308 U/L
- Glucosa: 101 mg//dL
ADA: 31 U/L ( 45 U/L)

Lquido pleural (28/11/2012)

Grmenes comunes: no se aislan grmenes
patgenos
BK: no se observan bacilos cido alcohol
resistentes

Citolgico (PAP) en lquido pleural

(29/11/2012)
Negativo para clulas tumorales
Presencia de macrfagos y clulas
mesoteliales con cambios de tipo reactivo

Tomografa de trax (01/12/2012)

Moderada efusin pleural bilateral, condiciona atelectasia
pasiva de los segmentos posteriores de los campos
pulmonares. Los vasos mediastinales y cavidades cardiacas
de volumen conservado, leve engrosamiento del
pericardio.
Pequeas adenopatas con densidad de partes blandas de 3
y 6 mm de dimetro en las cadenas paratraqueales
superiores e inferiores. Acentuacin de la trama intersticial
de los campos pulmonares a predominio de los segmentos
de los lbulos inferiores, de los segmentos del lbulo
medio y de la lngula.

Tomografa de trax (01/12/2012)

Opacidades parenquimales con
bronquiectasia de tipo atelectsico (?) en el
segmento medial del lbulo medio, en la
regin lingular. Imagen nodular de 5 mm
ltero basal izquierda.

Anticoagulante lpico (04/12/2012)

LA 1: 53.2 seg (30 - 40)
LA 2: 33.9 seg (27 - 33)
Razn LA 1/LA 2: 1.57 (1.06 - 1.30)
Observaciones: resultados compatibles con
inhibidor de tipo lpico

Perfil reumatolgico (04/12/2012)

ANA: negativo
Anticardiolipina: negativo
ANCA MPO: negativo
ANCA PR3: negativo

Cules son los procedimientos para el

diagnstico y tratamiento del derrame pleural?
Evidencia/Recomendacin
Recomendacin: la biopsia pleural tiene gran
importancia en el diagnstico de derrames
pleurales malignos y en la pleuritis tuberculosa,
pues en ste ltimo caso el tejido permite la
siembra del bacilo

Nivel/Grado

Clase C

Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Derrame Pleural, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Biopsia pleural (05/12/2012)

Proceso inflamatorio crnico inespecfico
pleural con presencia de clulas
mesoteliales reactivas.
Negativo para clulas tumorales.

Marcadores tumorales (11/12/2012)

CEA: 3.3 ng/mL (0 - 3)
Cifra 21: 9.7 ng/mL (0 - 3.3)

Broncofibroscopa (11/12/2012)
No lesin endobronquial
Disminucin de la luz por compresin
extrnseca de segmentos basales

Microbiologa (11/12/2012)
Grmenes comunes en aspirado bronquial:
no se aislan grmenes patgenos
BK en aspirado bronquial: no se observan
bacilos cido alcohol resistentes
BK en aspirado bronquial: cultivo negativo
a los 30 das

Citologa (12/12/2012)
Bloque celular en lavado bronquial:
negativo para clulas tumorales

PAP en esputo (18/12/2012)

Negativo para clulas tumorales

Ecografa abdominal (19/12/2012)

Litiasis vesicular
Esteatosis heptica

Broncofibroscopa (19/12/2012)
No lesin endobronquial

Citologa (20/12/2012)
PAP en cepillado bronquial: negativo para
clulas tumorales
PAP en aspirado bronquial: negativo para
clulas tumorales
PAP en post-aspirado bronquial: negativo
para clulas tumorales

Evaluacin por Oncologa

Ginecolgica (22/12/2012)
Derrame pleural
D/C Primario ginecolgico
Plan: ecografa de mamas
ecografa transvaginal
prueba de papanicolaou (tomado)

Tomografa de cerebro sin contraste

(23/12/2012)
Parnquima cerebral y ganglios basales
conservados.
Sistema ventricular y cisternas basales sin
alteraciones.
Estructuras de fosa posterior conservadas.
Lnea media central.

Tomografa de trax, abdomen y

pelvis sin contraste (23/12/2012)
Derrame pleural que ocupa los recesos
posteriores de ambos hemitrax y que se
extienden hacia las cisuras, se acompaa de
atelectasia pasiva de ambas bases
pulmonares as como engrosamiento del
intersticio peribroncovascular y septal de
aspecto congestivo.

Tomografa de trax, abdomen y

pelvis sin contraste (23/12/2012)
Ganglio de 12 mm a nivel paraartico
izquierdo, ganglio de 23 mm a nivel
subcarinal, menores de 10 mm a nivel
paratraqueal bilateral.
Prominencia del hgado con presencia de
pequeo quiste simple en el segmento VI.
Vescula, pncreas, bazo, y adrenales sin
alteraciones.

Tomografa de trax, abdomen y

pelvis sin contraste (23/12/2012)
Quiste simple renal derecho.
rganos de la pelvis sin alteraciones.
No lquido libre en cavidad abdominoplvica.

PAP de crvix (24/12/2012)

Negativo para lesin intraepitelial
Inflamacin moderada
Con clulas endocervicales

Ecografa de trax (26/12/2012)

Derrame pleural derecho en volumen
aproximado de 1183 cc.
Derrame pleural izquierdo en volumen
aproximado de 708 cc.

Biopsia pleural (27/12/2012)

Proceso inflamatorio crnico inespecfico
pleural

Citolgico (PAP) en lquido pleural

(28/12/2012)
Positivo para clulas tumorales malignas
Presenta un solo grupo de clulas atpicas
sugestivas de adenocarcinoma

Reporting of pleural fluid cytology

results
Report
Inadequate
No malignant cells
seen

Interpretation
No mesothelial cells or only degenerate cells present
Adequate sample without evidence of malignancy

Atypical cells

May be of inflammatory or malignant origin. Sending a

further sample may be helpful

Suspicious for
malignancy

Occasional cells with malignant features but not

definitively malignant

Malignant

Unequivocal malignant cells present which require typing

by inmunocytochemistry

Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.
Thorax 2010;65(Suppl 2)

Citolgico (bloque celular) en

lquido pleural (28/12/2012)
Negativo para clulas tumorales

Otros exmenes (29/12/2012)

2-microglobulina: 1.19 mg/L (0.61 - 2.16)

Ecografa de tiroides (29/12/2012)

Tiroides ecogrficamente normal

Ecografa de mamas (29/12/2012)

Signos de mastopata fibroqustica bilateral
Mama izquierda con formacin nodular
compatible con fibroadenoma

Ecografa transvaginal (02/01/2013)

tero y ovarios ecogrficamente
conservados

Otros exmenes (03/01/2013)

Ac VIH 1-2 + Ag p24: no reactivo
AFP: 2.4 ng/mL (0 - 10.9)
Ca 19.9: 31.1 U/mL (0 - 37)
Ca 125: 59.3 U/mL (0 - 35)

Endoscopa alta (03/01/2013)

Esfago:
- mucosa normal
- unin esfago-gstrica a 40 cm
- cardias permeable
Estmago:
- fondo y cuerpo con regiones inflamatorias crnicas
- antro con tejido irregular, algo proliferativo pero predominantemente
infiltrativo, que impide transponer a ploro.
- motilidad y distensibilidad disminuidas
Diagnstico endoscpico: Neoplasia Maligna Gstrica Bormann IV

Biopsia gstrica (03/01/2013)

Adenocarcinoma de clulas en anillo de
sello, inflamatorio, ulcerado, con gran
reaccin fibrosa y epitelial, hiperplsico.
Categora Viena: 5.1

Certificado de defuncin
(23/02/2013)
Falla multiorgnica
Insuficiencia respiratoria
Cncer gstrico avanzado