DESHIDRATACIN

JOSE M. CCALLA TORRES

INTERNO DE MEDICINA
HNAGV SERVICIO DE PEDIATRA

 Deshidratacin se define como el estado

clnico consecutivo a la prdida de lquidos y
solutos en el cuerpo humano.
Sin embargo, es posible encontrar deplecin
corporal de agua sin prdida de solutos, de
causas
diversas,
sin
denominarse
deshidratacin

CAUSAS
1) Incremento en las prdidas:
a) Intestinales:
Vmito, diarrea, sondas, fstulas intestinales.
b) Extraintestinales:
Quemaduras, uso de diurticos, diuresis
osmtica, poliuria, fiebre.
2) Falta de aporte:
a) Por va oral.
b) Por vas parenterales.

EPIDEMIOLOGA
La primera causa de deshidratacin en el
mundo es la diarrea aguda con mil millones de
episodios anuales y ms de 2.5 millones de
muertes secundarias a deshidratacin.

FISIOPATOLOGA
La distribucin de lquido en el cuerpo est
determinada por la edad. En el recin nacido,
el lquido corporal total es de 70 a 75%, pero
va disminuyendo conforme avanza la edad
hasta ser de 60% en el adulto.
El lquido corporal total est distribuido a su
vez en los espacios intracelular y extracelular;
este ltimo est conformado por el espacio
intersticial y el espacio intravascular.

 La prdida de lquidos produce diferentes

dficits en los compartimentos de los espacios
extracelular e intracelular. En la deshidratacin
aguda (menor de dos das), la prdida de
lquidos en su mayora es a expensas del
espacio extracelular (75%); mientras que en la
deshidratacin prolongada, la prdida de
lquidos es aproximadamente la misma en
ambos espacios

 La osmolaridad plasmtica est dada por los

diferentes solutos, de acuerdo con la siguiente
frmula

 La osmolaridad del plasma se modificar

dependiendo de la causa de la deshidratacin
y del mecanismo de sta; por ejemplo, en
pacientes con deshidratacin por diarrea
aguda, puede haber mayor prdida de lquido
que de solutos (gastroenteritis por rotavirus) o
mayor prdida de solutos que de lquido
(clera); con base en lo anterior se produce
deshidratacin isosmolar, hiposmolar o
hiperosmolar.

CUADRO CLNICO
Durante la valoracin de un paciente
deshidratado se debe poner especial nfasis
en tres aspectos:
1) Establecer el grado o severidad de la
deshidratacin.
2) Determinar el tipo de deshidratacin, as
como sus complicaciones concomitantes.
3) Planear la forma de rehidratacin.

Severidad de la deshidratacin
La forma ms objetiva para establecer el grado
de deshidratacin es el peso corporal; sin
embargo, muy frecuentemente no se cuenta
con un registro del peso previo.
por esta razn se utilizan una serie de
parmetros clnicos obtenidos mediante la
exploracin fsica

 El problema para su adecuada clasificacin es

que estos parmetros son subjetivos y pueden
variar segn la experiencia del mdico.
Una revisin sistematizada demostr que los
tres datos clnicos ms importantes para
identificar deshidratacin son: llenado capilar
prolongado, turgencia de la piel y patrn
respiratorio.

Determinacin del tipo de deshidratacin.

El tipo de deshidratacin est dado
principalmente por la cuantificacin srica de
Na+.

 El tipo de deshidratacin depender entonces

de la prdida que predomine: si la deplecin
de lquido es menor que la de solutos, se
presentar una deshidratacin hipertnica; y
si es mayor la prdida de solutos, ser
hipotnica.

 En trminos de frecuencia, la isotnica

representa
80%
del
total
de
las
deshidrataciones, la hipotnica 15% y la
hipertnica 5%.

 Las manifestaciones de la hiponatremia se

correlacionan con la velocidad de descenso del
Na+ srico; si el decremento sucede en un
tiempo menor de 12 horas, se denomina
hiponatremia aguda, la cual mostrar datos
clnicos ms tempranamente que la desarrollada
en un tiempo mayor.
irritabilidad, vmitos, nusea, fasciculaciones,
cefalea e incluso crisis convulsivas o coma con
cifras menores a 120 mEq/L.

 En la deshidratacin hipernatrmica, los

pacientes frecuentemente no se observan tan
deshidratados, debido a la hipertonicidad
plasmtica mantenida por el Na+ elevado; las
manifestaciones clnicas pueden ir desde un
cuadro
asintomtico
hasta
sntomas
neurolgicos como letargo y coma; los
pacientes
frecuentemente
presentan
irritabilidad, llanto de tono agudo,
hiperreflexia generalizada y fiebre.

 Estos pacientes pueden presentar acidosis

metablica (pH menor de 7.35, con bicarbonato
menor de 20 mEq/L) debido al incremento en las
perdidas de HCO3-, la disminucin en la
capacidad del rin para eliminar hidrogeniones
y la ganancia de cido lctico por hipoperfusin
que se presenta en la deshidratacin moderada y
severa. Las manifestaciones clnicas de la acidosis
metablica son polipnea (como mecanismo de
compensacin), depresin miocrdica, arritmias,
dilatacin arteriolar, entre otras.

 La hipokalemia (K+ srico menor de 3 mEq/L)

es producida por dos mecanismos, las
prdidas incrementadas a travs de las heces
y la excrecin renal aumentada para mantener
la
homeostasis
con
el
Na+.
Las
manifestaciones clnicas pueden ir desde un
paciente totalmente asintomtico, hasta
sujetos con leo, rabdomiolisis o arritmias.

LABORATORIO
El examen de orina muestra densidad
especfica, generalmente mayor a 1.020,
debido al mecanismo homeosttico de
resorcin de lquidos. En caso de registrar
densidad especfica menor a 1.020, se deber
descartar alguna nefropata intrnseca, por la
incapacidad de realizar esos mecanismos.

 La determinacin de electrolitos sricos (Na+,

K+, Cl-) tiene especial importancia para
determinar el tipo de deshidratacin hipo o
hipernatrmica.

 El potasio srico puede modificarse a su vez

por estados de alcalosis o acidosis; si el Ph
desciende 0.1 unidades por debajo de 7.35, el
K+ srico incrementa 0.5 mEq/L y viceversa, si
el pH aumenta 0.1 unidades, por arriba de
7.45, el K+ srico desciende 0.5 mEq/L.

 La determinacin srica de cloro ayuda

generalmente a calcular la brecha aninica
(anion gap), la cual permite descartar otras
causas de acidemia, como acidemias
orgnicas, o cetoacidosis diabtica. Se calcula
mediante la siguiente frmula:

TRATAMIENTO
Determinar la va para restituir el volumen
perdido.
Administrar los lquidos de mantenimiento.
Administrar el dficit de lquidos.
Administrar las prdidas durante el
tratamiento.
Corregir los trastornos electrolticos y
cidobase concomitantes.

 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

especficamente recomienda un plan a seguir
con base en los datos clnicos que presente el
nio. El plan A en pacientes sin deshidratacin
o deshidratacin leve, el plan B en casos con
deshidratacin moderada y el plan C en
enfermos con choque.

PLAN A
Continuar el tratamiento en el hogar del
episodio actual de diarrea de su hijo;
Iniciar el tratamiento precoz de futuros
episodios de diarrea.

Explique las tres reglas para tratar la diarrea en el hogar:

1. Dar al nio ms lquidos de lo usual para evitar la deshidratacin
Usar los lquidos caseros recomendados, que comprenden la
solucin SRO, los alimentos a base de lquidos (como la sopa, el
agua de arroz y los yogures para beber) y el agua pura. Utilice la
solucin SRO para nios segn se indica ms adelante en el
recuadro. (Nota: si el nio tiene menos de seis meses y todava no
toma alimentos slidos, dar la solucin SRO o agua en lugar de
alimentos a base de lquidos.)
Dar tantos lquidos como el nio pueda tomar. Utilizar como gua
las cantidades de SRO indicadas ms adelante.
Continuar administrando lquidos hasta que se detenga la diarrea.

 2. Dar al nio suficientes alimentos para evitar la desnutricin

Continuar el amamantamiento frecuente.

Si el nio no mama, dar la leche habitual.
Si el nio tiene seis meses o ms o toma ya alimentos slidos:
- dar tambin cereales u otro alimento rico en almidn mezclado, si es
posible, con legumbres, verduras y carne o pescado; aadir una o dos
cucharadas de aceite vegetal a cada racin;
- dar zumos de fruta frescos o bananas aplastadas para proporcionar potasio;
- dar alimentos recin preparados; deben cocinarse bien y servirse en pur o
bien aplastados;
- estimular al nio a comer, ofrecindole alimento por lo menos seis veces al
da;
- dar los mismos alimentos una vez interrumpida la diarrea y una comida
adicional cada da durante dos semanas.

3. Llevar al nio al agente de salud si no mejora

en tres das o si presenta:
muchas deposiciones lquidas
vmitos repetidos
sed intensa
come o bebe poco
fiebre
sangre en las heces

Los nios deben recibir solucin SRO en el

hogar si:
han seguido el plan de tratamiento B o C;
no pueden volver al agente de salud si la
diarrea empeora;
la norma nacional indica que se administre
SRO a todos los nios que acuden a un agente
de salud por presentar diarrea.

Mostrarle cmo administrar la SRO.

Dar una cucharada cada 1 - 2 minutos a un nio menor de dos aos.
Dar sorbos frecuentes de una taza si el nio es mayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Entonces dar la solucin con
ms lentitud (por ejemplo, una cucharada cada 2 - 3 minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a
la madre que administre otros lquidos como se explic
anteriormente en la primera regla o que regrese para recibir ms
sobres de SRO.
Si el nio pide ms SRO de la indicada, hay que drsela.
Estimular a la madre para que siga dando el pecho al nio.
En los nios de menos de 6 meses que no estn alimentados al
pecho, deben darse tambin 100 - 200 ml de agua potable durante
este periodo.

PLAN B

Observar al nio cuidadosamente y ayudar a la madre a dar

la solucin SRO.
Mostrarle cunta solucin debe dar a su nio.
Mostrarle cmo darla: una cucharada cada 1 - 2 minutos a
un nio menor de 2 aos y sorbos frecuentes de una taza a
un nio mayor.
Verificar de vez en cuando si hay problemas.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y despus seguir
dando SRO, pero ms lentamente, por ejemplo, una
cucharada cada 2 - 3 minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, djese de dar SRO y
dse agua clara o leche del pecho. Administrar SRO
conforme al Plan A cuando haya desaparecido la hinchazn.

Pasadas cuatro horas, evaluar de nuevo la situacin del

nio utilizando el cuadro correspondiente y
seleccionar despus el Plan A, B o C para continuar el
tratamiento.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar al Plan A. Una
vez corregida la deshidratacin, el nio habitualmente
orina y puede hallarse tambin cansado y dormirse.
Si todava hay signos que indican alguna deshidratacin,
repetir el Plan B, pero comenzar a dar alimentos, leche
y zumo como se describe en el Plan A.
Si los signos indican que ha aparecido una
deshidratacin intensa, pasar al Plan C

Si la madre debe irse antes de finalizar el Plan de tratamiento B:

Indicarle cunta SRO ha de dar para terminar el tratamiento de 4
horas en el hogar.
Darle sobres de SRO suficientes para completar la rehidratacin, y
para 2 das ms como se indica en el Plan A.
Mostrar cmo preparar la solucin SRO.
Explicarle las tres reglas del Plan A para tratar a su nio en la casa:
- Dar SRO u otros lquidos hasta que se detiene la diarrea,
- Alimentar al nio,
- Volver con el nio al agente de salud, si es necesario.

PLANC
Se inicia en pacientes con deshidratacin
grave o estado de choque. Se administra
solucin Hartmann o solucin fisiolgica al
0.9% por va intravenosa en dosis de 50 mL/kg
de peso durante la primera hora y 25
mL/kg/hora durante la segunda y tercera
hora.

 La OMS y la Academia Americana de Pediatra

(APP) recomiendan la administracin de
solucin Ringer lactato o solucin fisiolgica
en dosis de 20 mL/kg de peso hasta que el
pulso, la perfusin y el estado de conciencia
regresen a la normalidad.

 En sujetos en quienes est contraindicada la

va oral o tienen otras causas de
deshidratacin, se sugiere un plan de
tratamiento que se divide en cinco fases

 La primera fase de la rehidratacin se debe

llevar a cabo en los primeros 30 a 60 minutos.
Su objetivo es la restitucin rpida de la
deplecin del volumen circulante, en
pacientes con choque hipovolmico.

 En estos pacientes se inicia la reposicin de lquidos con

bolos de 20 mL/kg de cristaloides.
Para el manejo del choque hipovolmico en nios y recin
nacidos, existen las siguientes recomendaciones clnicas:
La primera eleccin para la resucitacin inicial es la
solucin salina; si se requieren grandes cantidades de
lquidos, es posible utilizar coloides sintticos por su mayor
duracin en la circulacin (generalmente se recomiendan
posterior a un volumen de 60 mL/kg) y por ltimo el
volumen inicial debe de ser de 20 mL/kg; dependiendo de
la respuesta clnica, se deber valorar el nmero de dosis
necesarias y, en pacientes con problemas cardiacos o recin
nacidos, se recomiendan bolos de 10 mL/kg.

 La segunda fase se lleva a cabo dentro de una a nueve

horas de iniciada la hidratacin del paciente. Su
finalidad es la restitucin parcial del dficit del espacio
extracelular y del estado cidobase
El plan teraputico en esta fase es administrar 1/3 de
los lquidos de mantenimiento diarios y 1/2 del dficit
de lquidos.
La respuesta esperada en el paciente es obtener
ganancia de peso, estabilizacin de los signos vitales,
estabilizacin del gasto urinario y restitucin parcial del
equilibrio cido-base.

 La tercera fase se lleva a cabo en las horas 9 a 24 de

haber iniciado la hidratacin.
Su objetivo es la restitucin de los volmenes de los
compartimentos de EEC y EIC y del estado cidobase
el plan teraputico en esta fase es administrar 2/3 de
los lquidos de mantenimiento diario y 1/3 del dficit
de lquidos.
La respuesta esperada en el paciente es obtener una
ganancia de peso sostenida, disminucin del nitrgeno
ureico srico (NUS) (50% en 24 horas), mantener un
adecuado gasto urinario y mejora de las alteraciones
electrolticas

 La cuarta fase se lleva a cabo dentro de las 25 a 48

horas de iniciada la hidratacin. Su finalidad es la
correccin total de electrolitos, estado cidobase y
volumen de lquidos.
El plan teraputico en esta fase es dar lquidos de
mantenimiento y reponer las prdidas actuales, as
como iniciar la va oral en caso de que las condiciones
lo permitan.
La respuesta que se espera del paciente ser mantener
una ganancia sostenida del peso corporal y la
normalizacin de los electrolitos sricos (ES).

 La quinta fase se lleva a cabo durante los dos a

14 das de haber iniciado la hidratacin. Su
objetivo es restaurar el dficit calrico y
proteico. Esto se logra con una adecuada dieta
por va oral.

LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO
METODO DE HOLLIDAY SEGAR
En este sistema, la administracin de los
lquidos de mantenimiento se basa
principalmente en la relacin de gasto
energtico en caloras que debe consumir un
sujeto en condiciones fisiolgicas normales.
Esto es que un paciente no febril, sin actividad
fsica excesiva, presenta un gasto metablico
de 1 mL por cada calora metabolizada.

 Los requerimientos de agua en un paciente

hospitalizado son: piel, 30 mL; respiracin, 15
mL; orina 50 a 65 mL; heces, 5 mL; dando un
total de 100 a 115 mL por 100 caloras
metabolizadas, con gasto de agua por
oxidacin de 15 mL

 Los requerimientos de electrolitos sern

calculados de acuerdo a las caloras
metabolizadas de la siguiente manera:
Sodio, 2-3 mEq por cada 100 caloras (o 100
mL); potasio, 2-3 mEq por cada 100 caloras y
cloro 2-3 mEq por cada 100 caloras.

 Esta frmula consta de: sodio 90 mEq/L,

potasio 20 mEq/L, bicarbonato 30 mEq/L,
cloro 80 mEq/L, glucosa 111 mEq/L.
A principios de esta dcada, se empez a
cuestionar la formula sugerida por la OMS
para hidratacin oral debido a que s ayuda a
corregir la deshidratacin, pero no disminuye
el gasto fecal.

 La nica frmula que hasta el momento ha

probado beneficios es la de la OMS reducida
en osmolaridad, la cual se ha asociado a
menor vmito, menor gasto fecal y menor
necesidad de hidratacin intravenosa.
Debido a esto, la OMS actualmente
recomienda el uso global de esta frmula con
sodio 75 mEq/L, osmolaridad 245 mOsm/L y
glucosa 75 mEq/L.

 El plan B consiste en la rehidratacin por va

oral. Se administrarn 100 mL/kg de peso de
esta frmula en dosis fraccionadas cada 30
minutos durante cuatro horas.

 No se recomienda el uso de otras soluciones

como bebidas gaseosas, t o jugos, ya que por
el contenido de los diversos solutos, no
rehidratar adecuadamente al paciente, o
incrementarn el gasto fecal al aumentar la
secrecin intestinal de lquido.

 Si se presenta vmito o distencin abdominal,

se puede intentar infusin por sonda
nasogstrica a razn de 20-30 mL/kg/hora. En
los casos que se presente gasto fecal mayor a
10 g/kg/hora, alteracin del estado
neurolgico, sepsis o leo se debe iniciar
rehidratacin parenteral