AVANCES EN NEONATOLOGIA

EL RECIEN NACIDO PREMATURO

DESORDENES HIDROELECTROLITICOS
EN RECIEN NACIDOS

Dr. ALBERTO FLORES GUZMAN

MEDICO PEDIATRA
NEONATOLOGIA - HCMM

DESORDENES HIDROELECTROLITICOS EN RECIEN NACIDOS

CONSIDERACIONES GENERALES
El balance HE es un importante aspecto en
el cuidado del neonato y tiene especial
importancia en los RNMBP.
La sobrecarga de lquidos se ha asociado
con mayor incidencia de ductus arterioso,
hemorragia intracraneana, displasia
broncopulmonar, edema pulmonar y
enterocolitis necrotizante.

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GENERALIDADES
Es importante realizar un clculo bastante fino de los
requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo
en los primeros das de vida, en que hay un proceso
DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal
y en la funcin renal.

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GENERALIDADES
Elementos fisiolgicos propios
del perodo neonatal, crticos
en el RNMBP que influyen en
el BHE:

Las modificaciones de
la composicin
corporal.
La funcin renal.
Las variaciones en las
prdidas insensibles.

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Modificaciones composicin corporal.

Durante el desarrollo fetal y en los primeros das y
semanas de vida, se producen cambios en el
contenido de aguda corporal total (ACT) y en la
distribucin de sta en el espacio intracelular (AIC) y
extracelular (AEC).
El sodio, principal cation extracelular, es
determinante en el contenido de agua del organismo.

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Agua corporal total = ACT

Agua corporal total
ACT
Lquido intracelular
LIC

% peso
corporal

Lquido extracelular
LEC

Nac

12 m

EDAD

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Modificaciones de composicin corporal.

En el momento del nacimiento se produce una
disminucin aguda del ACT a expensas
fundamentalmente del AEC.
Tambin hay un traspaso de agua del AIC al
AEC.
Diuresis compensadora en los primeros das,
que en los RNMBP puede ser mas tarda (2 a 4
das).

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Modificaciones de la composicin corporal.

Esta eliminacin de agua se acompaa de prdida
de sodio.
Por esta razn, en los primeros das de vida se
considera fisiolgico mantener un balance hdrico
negativo que permita esta contraccin del AEC.
Tratar de corregir esto: Sobrecarga de lquidos.

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Funcin Renal
Es suficiente para las necesidades normales del
RNT.
La maduracin de la funcin renal, en especial la
filtracin glomerular se correlaciona estrechamente
con la EG, siendo las 34 sem de gestacin un
momento importante en este sentido.
Limitaciones en RNBP:
Baja filtracin glomerular.
Transporte tubular inmaduro.
Limitaciones en la capacidad de dilucin y especialmente de
concentracin.

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Funcin Renal
RN, principalmente el PT, tendr dificultades para
manejar tanto la sobrecarga de agua y electrolitos,
as como la falta de un aporte suficiente de ellos.

Se requiere de indicaciones precisas y una

enfermera muy acuciosa en cuanto al control de la
preparacin y administracin de lo indicado.

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Las variaciones en las prdidas insensibles

Varan de acuerdo a :
Peso y EG.
Problemas respiratorios.
La humedad del aire.
La forma como se cuide al RN.

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El BHE y sus componentes

El balance consiste en evaluar los ingresos y los
egresos o prdidas de lquidos y electrolitos.
Para calcular los lquidos que se requieren
administrar en 24 h, se tiene que precisar si se
requiere un balance positivo, negativo o equilibrado.
Adems de considerar el peso, das de vida y
condicin clnica del prematuro.

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El BHE y sus componentes

En los primeros das de vida, lo fisiolgico es tener un balance
negativo.
Posteriormente, en la medida que el PT estabiliza su
adaptacin extrauterina y madura en sus funciones, el aporte se
efecta por la VO.
La importancia del BHE de los primeros das es reemplazada
por la relevancia que adquiere el aporte nutricional y la
evaluacin del crecimiento.

Algunas patologas como el ductus y la asfixia requieren mayor

cuidado en mantener un balance negativo en los primeros das.

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Componentes que se deben considerar para el

clculo del aporte de lquidos y electrolitos

Lquido requerido para la formacin de la orina:
Se trata de aportar una cantidad de lquido que permita una
orina con una concentracin de alrededor de 250 mOsm/L.
Lquido necesario para reponer las prdidas insensibles:
Varan segn el peso,EG del nio, condiciones ambientales
y patologa.
En RNMBP stas pueden variar entre 60 a 120 ml/k/da.
Alrededor del 70% se pierde a travs de la superficie
cutnea y el 30% por la mucosa respiratoria.

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Los factores que ms influyen en las prdidas insensibles son la

inmadurez y bajo peso del nio y el tipo de ambiente trmico en
que se cuida al RN.
Los problemas respiratorios aumentan las prdidas por la mucosa
respiratoria si el aire no est adecuadamente calefaccionado y
humidificado.

Prdidas GI
Son muy escasas en los RNBP en los primeros das de vida, de 5
a 10 ml/k 24 h. En caso de diarrea, succin NG y ostomas,
adquieren gran importancia.

Agua para el crecimiento

No se contabiliza en los primeros das de vida, en que no se
alcanza a sobrepasar significativamente el aporte energtico de
mantencin.
Al aumentar el aporte calrico proteico se calculan alrededor de 20
ml/k/da de agua requerida para la formacin de nuevos tejidos.

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Medicin de Ingresos y Egresos

Ingresos
Es importante consignar lo realmente ingresado de
acuerdo a hoja de enfermera y no lo indicado por el
mdico.
Considerar aportes adicionales de lquido y
electrolitos como lavado de catteres, administracin
de medicamentos no consignados en la terapetica,
etc.

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Medicin de Ingresos y Egresos

Egresos
Diuresis, las PI y otras prdidas extrarrenales.
Las PI no se pueden medir directamente. Se pueden
estimar segn el balance del da anterior e
integrando factores que lo puedan modificar ( cuna
radiante, fototerapia, etc).

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Evaluacin y control del BHE

Evaluacin global del balance se consideran:
Variacin del peso corporal.
Ingresos contabilizados (IC).
Egresos contabilizados (EC).

De acuerdo a la variacin del peso se tendr un balance

positivo o negativo.
I.C. ( E. C. + Prdida de peso ) = Prdidas no contabilizados o insensibles.

Cuando se produce aumento de peso en los primeros

das de vida, significa que ingres ms lquido del
deseado ( Sobre estimacin de las PI, diuresis menor a lo
esperado o ingresos no contabilizados).

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Evaluacin y control del BHE

Es indispensable completar la apreciacin del balance y
efectuar un diagnstico ms preciso del estado HE del
RN, considerando:
Elementos clnicos: Presencia de edema, turgor de la piel,
tensin de la fontanela, humedad de las mucosas.
Elementos de laboratorio:
Electrolitos plasmticos, en especial el Sodio.
Diuresis en ml/k/h con densidad urinaria.
Relacin entre el volumen urinario e ingresos contabilizados. Lo
normal es una relacin de 0.4 a 0.5

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Clculo prctico del balance y de las indicaciones de

Aporte de lquidos y electrolitos:

Primer da de vida
Aporte basal 60 ml/k/da.
Aumentar aporte en +10-20 ml/k/da para RN<1500 g.
En calefactor radiante y en fototerapia aumentar el aporte en:
+10-20 ml/k/da para RN<1500 g.

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Clculo prctico del balance y de las indicaciones de

Aporte de lquidos y electrolitos:

No se deben aportar electrolitos durante el primer da de vida.
En los RN sobre 1500 g el aporte se inicia a partir del 2do da
con 1 a 2 mEq de Na/k/da e igual cantidad de potasio.
En RN de 1000 a 1500 g este aporte se posterga para el 3er
da.

En RN<1000 g y especialmente el <de 800g el aporte se inicia

al 3er o 4to da, tomando en consideracin las cifras de Na
plasmtico.

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Clculo prctico del balance y de las indicaciones de aporte

de lquidos y electrolitos:
Segundo da de vida
Indicaciones segn el BHE.

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Clculo basal de lquidos para el da siguiente:

1.
2.
3.

Prdidas insensibles del da anterior +

Egresos (diuresis) del da anterior +/El porcentaje de peso que se quiere perder o aumentar en caso de
deshidratacin.

Este clculo basal se debe corregir en los primeros das de

acuerdo a lo siguiente:

Considerar que la diuresis va aumentando despus del primer da.

Corregir el clculo si hay variaciones en factores que alteren las

prdidas insensibles.

Considerar correcciones si hay alteracin de los electrolitos y/o

oliguria.

Aumentar lquidos si se aumentan las caloras, especialmente si se

inician lpidos y aminocidos, ya que con esto aumenta la carga
renal de solutos.

Posteriormente se requerir agua para el crecimiento.

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Trastornos del sodio

Pueden resultar de cambios en el sodio corporal total, en el agua
corporal o en ambos.
Existe un balance negativo de sodio en los primeros das de vida
postnatal.
Los cambios del sodio, a esta edad, reflejan principalmente
cambios en el balance de agua ms que en el de sodio.
Las concentraciones de renina y aldosterona plasmtica son
altas en los RN tanto PT como AT; sin embargo, la respuesta
tubular a la accin aldosternica es baja a menores EGs.
Mayor incapacidad de retener sodio y excretar K en el
prematuro.

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Hipernatremia.
Como resultado de un dficit de agua, exceso puro de
sodio(raro) o de un dficit de agua acompaado de un
grado menor de dficit de sodio.
Manifestaciones clnicas.
Letargia, irritabilidad neuromuscular, fiebre, convulsiones
coma, hipertona, hemorragia subaracnoidea.
El tratamiento va a depender de si nos encontramos frente
a una hipernatremia hipo, normo o hipervolmica.

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Hiponatremia.
Se encuentra en alrededor del 1.5% de los RN
hospitalizados.
En este grupo etreo se debe, con mayor frecuencia, a
un balance positivo de agua (Descenso insuficiente de
peso o ganancia de ste).
La causa principal es por aporte exagerado de lquidos,
especialmente mientras ms prematuro sea el RN, ya
que a menor EG, la tasa de filtracin glomerular es
menor.

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Hiponatremia.
El papel de las hormonas que participan en la homeostasis del
agua es relevante.
Se ha demostrado que hay diversos eventos que se asocian con
la secrecin inapropiada de vasopresina, como la asfixia,
enfermedad de membrana hialina, hemorragia intracraneana,
dolor, etc.
La hiponatremia por balance negativo de sodio se acompaa de
una prdida de peso mayor a lo esperado, y se observa en
forma ms tarda (segunda semana en adelante).

Los parmetros ms tiles en el balance de sodio y agua son la

natremia y las variaciones del peso corporal.

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Hiponatremia.
Manifestaciones clnicas
Van a depender de la volemia. Segn eso habr ganancia o
disminucin de peso, signos de deshidratacin o de sobrecarga de
volumen.
Las manifestaciones son ms llamativas cuando baja de 120 mEq/L
o cuando se desarrolla en un plazo breve.
La sobrehidratacin cerebral se traduce en apata, letargia,N/V,
anorexia, compromiso de conciencia, convulsiones y coma.

Las hiponatremias de desarrollo lento pueden ser asintomticas o

tener manifestaciones muy sutiles.

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Hiponatremia.
Tratamiento.
Depende de la gravedad y duracin de la hiponatremia.
Las sintomticas o <120 mEq/L deben recibir una
solucin salina hipertnica al 3% suficiente para
restaurar el sodio plasmtico a 125 mEq/L.
mEq de Na = 125 Na actual * (0.6-0.9) * Peso (k)
Esta correccin debe alcanzarse en aprox 4-6 h. Se han
descrito fenmenos de deterioro neurolgico y
desmielinizacin pontina en correcciones muy rpidas.

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Hiponatremia.
Tratamiento.
El paciente euvolmico generalmente slo requiere
restriccin de agua.
En la hiponatremia hipervolmica el tratamiento es la
restriccin de agua y sodio, los diurticos y en casos
graves asociados con IR, la dilisis u otras formas de
reemplazo renal.

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Transtornos del potasio

La concentracin plasmtica de K depende del K corporal total y de
la distribucin de este in entre el IC y el EC.
Esta est determinada principalmente por la bomba Na-K-ATPasa,
cuya actividad est influida por catecolaminas, insulina y otras
sustancias.
La distribucin del K tambin depende del pH. Un aumento de 0.1
unidades de pH disminuye aproximadamente 0.6 mEq/L del K
plasmtico.
Tanto la hipo como la hiperkalemia pueden resultar en disfuncin
muscular y arritmias, aunque la hiperkalemia suele ser ms grave en
cuanto a riesgo vital.

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Transtornos del potasio

Hiperkalemia
RNAT>6 mEq/L y >6.5 en prematuros<1000 g.
La asfixia, acidosis metablica, dao tisular y hemlisis
favorecen la transferencia de K desde en intra al extracelular.
Excrecin renal de K disminuida. Factores involucrados: TFG
disminuida, especialmente en el prematuro y en los primeros
das de vida, la insensibilidad tubular a la aldosterona.
Otros: Exanguineotransfusin, aporte extra por medicinas,
retencin de K por drogas.

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Transtornos del potasio

Hiperkalemia
Su presentacin suele ocurrir dentro de las primeras 24
horas de vida, por lo que se debe vigilar kalemia en RN
con factores de riesgo.
Importante el monitoreo EKG: Ondas T picudas,
aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a FV.

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Transtornos del potasio

Hiperkalemia Tratamiento
Suspender aporte.

Estabilizacin elctrica del miocardio.: Gluconato de Calcio 10% 1-2 ml /k

EV lento, monitorizando FC.

Correccin de acidosis metablicaKayexalate: 1g/K en enema disuelto en

SG 10%, con un t mnimo de retencin de 30 min, produce disminucin de
la kalemia de 1 mEq/L.

Insulina + Glucosa hipertnica.

Estimulacin B adrenrgica: Salbutamol en nebulizacin.

Diureticos.

Remocin externa de K.

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Transtornos del potasio

Hipokalemia
Se puede deber a una ingesta insuficiente o a prdidas
aumentadas.
Se manifiesta clnicamente por letargia, confusin, tetania,
leo, paresia y alteraciones EKG: Onda T deprimida,
depresin del segmento ST, aparicin ondas U, prolongacin
del intervalo QT.

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Transtornos del potasio

Hipokalemia - Tratamiento
Reponer lentamente los dficit de K y cada vez que sea
posible, es preferible utilizar la VO.
La correccin de hipokalemia graves o sintomticas pueden
requerir correccin rpida bajo estricto monitoreo EKG.

RECORDAR
El manejo del BHE
depende
fundamentalmente de una
buena enfermera.

El contar con personal de

enfermera bien
entrenado, experimentado
y en nmero suficiente, es
tal vez el recurso decisivo
para que se pueda
realizar un buen BHE.