CANCERUL

MAMAR
Incidenta
Principala cauza de deces la femeia peste 50
ani
•Romania:
Romania 4200cazuri noi/an
2500 decese/an
• SUA:
SUA 180.000 cazuri noi/an
850.000 cazuri noi/an in lume
250.000 decese prin cancer de san/an
Anatomie
Anatomie
Factori de risc pentru cancerul de san:
Istoric familial de cancer de san
Varsta
Antecedente personale de cancer de san
Antecedente personale de afectiuni benigne ale
sanului
Obezitate, Iradiere, alcoolism
Menarha precoce
Menopauza tardiva
Prima sarcina la varsta inaintata
Terapie hormonala de substitutie
Nr. redus de sarcini
Factori de risc genetici

• BRCA 1, BRCA 2  sdr. Lynch II

- 70-80%  cancer de san
- 30-40%  cancer de ovar
• sdr. Li – Fraumeni: sarcoame de parti moi + os
tumori cerebrale
leucemie
carcinoame adreno-corticale
• sdr. Cowden
• sdr. Muir
Screening
1. Examen mamografic
- >50 ani: anual
- 40-50 ani: anual/la 2 ani
- mai devreme pentru persoane cu risc
crescut
2. Examen clinic local
- masa tumorala
- modificari tegumentare
- secretie mamelonara anormala
- adenopatie (axilara, supra/subclaviculara,
latero-cervicala)
Cancerul mamar diagnosticat
mamografic

• 50% din cazuri in SUA

• biopsie stereotactica
Evaluarea unei formatiuni tumorale
mamare
- aspiratie cu ac fin
- core needle biopsy
- biopsie incizionala/excizionala
- ultrasunete
- mamografie

N.B. O mamografie normala NU exclude

cancerul de san
Clasificare TNM
Tumora To: tumora in situ
T1: tumora < 2cm
T2: tumora 2-5 cm
T3: tumora > 5 cm
T4: extensie directa la piele/perete toracic
Adenopatie No
N1: ggl. axilari homolaterali mobili
N2: ggl. homolaterali ficsi
N3: adenopatie mamara interna
Metastaze M0
M1: mts. la distanta, inclusiv ggl.
Categorii terapeutice

3. Cancerul mamar in situ

4. Cancerul mamar precoce
- T1N0 (stadiul I)
- T0N1, T1N1, T2N0 (stadiul IIa)
3. Cancerul mamar avansat loco-regional
4. Cancerul mamar metastazat/recidivat
- M1(stadiul IV)
Factori de prognostic

- nr. ganglionilor axilari pozitivi

- dimensiunea tumorii
- tipul histologic de tumora
- caracterele anatomo-patologice (inclusiv grading)
- statusul receptorilor hormonali
- indicii de proliferare – faza S a ciclului celular
Tipuri histologice de cancer mamar
2. Infiltrativ
- ductal: 65-80%
- lobular: 10-14%
- altele: tubular: 2%
medular: 7%
mucinos: 1-2%
papilar: 1-2%
2. In situ:
- ductal (CDIS)
- lobular (CLIS)
Carcinomul ductal in situ (CDIS)
 
-       leziune pre-invaziva localizata in canalele
galactofore
-       aspect heterogen (comedo, solid, papilar,
micropapilar, cribriform)
-       de obicei multifocal
-       prezinta microcalcificari pe mamograma
 
 
Carcinomul lobular in situ (CLIS)
 
-       marker al unui risc crescut de cancer de san
-       frecvent bilateral
-       nu prezinta aspect diagnostic pe mamograma
-       de abicei diagnosticat intamplator la biopsie
-       aspect clinic atipic
 
 Aspect mamografic

Imagine RMN
 Mamografie

Imagine RMN
Mamografi
e Eco

RM
N
Cancerul de san inflamator
 
•      frecvent diagnosticat ca o simpla mastita
•       clinic: febra
durere locala
eritem
tumefactia sanului
“coaja de portocala”
•       anatomo-patologic: carcinom infiltrativ ductal
invazia limfaticelor dermice
• evolutie clinica agresiva
Tratament chirurgical
Mastectomie radicala Halsted

Mastectomie radicala
modificata

Tumorectomie 
disectie axilara  RT

Tumorectomie 
ggl. Santinela 
disectie axilara
Mastectomia radicala Halsted

Indeparteaza:
-        Glanda mamara
-        Muschiul mare pectoral
-        Muschiul mic pectoral
-        Evidare ganglionara axilara (toate grupele
ganglionare)
Mastectomia radicala modificata
(MRM)

Indeparteaza:
-        Glanda mamara
-        Fascia marelui pectoral
 
Tehnic:
-   Incizii orizontale, cat mai joase posibil
-   Sacrificiu tegumentar minim
-   Posibilitatea reconstructiei mamare
Amplasarea implantului mamar
 Aspect
preoperator

Post-
operator
Pre-operator Post-operator
Chirurgia conservatoare a sanului

-       Tumorectomie, lumpectomie, cadranectomie,

excizie locala extinsa, mastectomie
segmentara, biopsie excizionala
-       Rezultat cosmetic
-       Necesitatea “marginilor negative”
 
Tehnic:
 
-  Incizii curbilinii, cat mai joase posibil
-  Evitarea exciziei tegumentare
-  Incizia nu se extinde in axila
-  Excizie tumorala “in bloc”, cu bisturiu rece
-  Marcarea marginilor de excizie
-  Hemostaza cu electrocauterul
-  Nu se incearca inchiderea cavitatii restante prin
sutura
-  Nu se plaseaza tuburi de dren
 
Disectia axilara

-   Obligatorie pentru ganglioni palpabili

-  De obicei intereseaza nivelul I + II partial/in
totalitate
-  Incizie la limita zonei de pilozitate axilara
-  Drenaj 3-5 zile post-operator
 
Nivele ganglionare de disectie
axilara
Pro:
 
-       Nr. de ggl. Pozitivi e un factor major de
prognostic
-       Prezenta metastazelor ganglionare determina
tipul de terapie adjuvanta
 
Contra:
 
- Frecvent sunt tumori mamare mici sau CDIS cu
posibilitate redusa de afectare ganglionara
Ganglionul santinela

-       Utilizat initial in melanom

-       Coloratie cu isosulfan-blue/albumina-Tc
-       Incizie, evaluare macroscopica/gamma-camera
-       Excizie, sectiuni seriate, colorate cu HE,
metode imuno-histo-chimice, coloratii pentru
citokeratina, RT-PCR
-       rezultatele fals-negative/fals-pozitive limiteaza
utilizarea metodei
Radioterapia

-       Asociata chirurgiei
-       Vizeaza tesutul mamar
-       Standard:
Chirurgie  margini de rezectie pozitive  RT
 
Efecte adverse:

-  Posibilitatea afectarii cardiace dupa RT pentru

cancer de san stang
- Limfedem al membrului superior
Chimioterapia
 Regimuri mai vechi:
-       CMF x 6 (28 zile)
-       CMF x 8 (21 zile)
-       AC x 4
-       CAF x 6
-       FAC x 4-6
-       A x 4  CMF x 8 (cel mai bun)

 Regimuri mai noi:

-       AC x 4  T x 4
-       A x 3 T x 3 C x 3
Efecte adverse:

-       Mielosupresie
-       Tulburari gastro-intestinale (greturi, varsaturi,
diaree, dureri abdominale)
-       Alopecie (A, T)
-       Infertilitate
-       Cardiomiopatie (doxorubicina)
 
 Hormonoterapia
Istoric:
-  1886: ooforectomie
-  iradierea regiunii anexiale
-  1940: testosteron, estrogeni de sinteza
-  suprarenalectomie, hipofizectomie
-  1960: antiestrogeni, progesteron,
glucocorticosteroizi
-  1970: inhibitori neselectivi de aromataza
-  1980: inhibitori selectivi de aromataza, GnRh
agonisti,
- 1990: SERM puri
 Actual:
- SERM (modulatori selectivi de receptori
estrogenici)
-       GnRh agonisti (Goserelin, Leuprolide)
-       Inhibitori de aromataza (Anastrozole, Letrozol)
-       Progesteroni (megestrol, medroxiprogesteron
acetat)
-       Ablatia ovariana chirurgicala/radioterapeutica
-       Androgeni
 
Criterii de selectie a pacientelor:

-       Receptori pozitivi
-       Interval liber de boala lung
-       Fara visceralizare
-       Post-menopauza
-       Raspuns anterior la terapia hormonala
Tamoxifen

- SERM 
-       non-steroidian
-       Inhiba: - legarea E de receptorul sau din
celulele tumorale
- formarea de noi receptori pentru E.
- diviziunea celulara
Actiunea la nivel de
receptor a SERM
Efecte adverse:

-       Anorexie, greturi, varsaturi,

diaree/constipatie

-       Edeme, ICC, flebite, sangerari vaginale,

incontinenta urinara,

-       Hipercalcemie, leuco+trombopenie

 
 
Beneficii:
 
-       Creste supravietuirea
-       Creste intervalul de timp liber de boala
-       Scade recurenta homo/heterolaterala
-       Efect pe densitatea osoasa minerala
-       Scade nivelul colesterolului sangvin (cu 20-
30%)
 
Riscuri:
 
-       Creste incidenta adenocarcinomului de
endometru (2-3%o)
-       Accidente tromboembolice
-       Tulburari de vedere
-       Afectarea functiei hepatice
 

Alti SERM: Raloxifen, torimifen, droloxifen,

idoxifen
Terapie biologica
 
-      HER-2=human epidermal growth factor receptor
2
-       Anticorpi murini monoclonali antiHER-2
-       Anticorpi monoclonali anti HER-2 recombinanti
(Herceptin)
-       In asociere cu chimioterapia imbunatateste rata
de supravietuire
Urmarire post-terapeutica

• autoexaminare lunara
• ex. clinic: primii 3 ani: la 3-6 luni
3 – 5 ani: la 6-12 luni
> 5 ani: anual
• mamografie anuala
• ex. genital, test Haemocult: la 1- 2 ani
• markeri tumorali: CA 15-3
CA 125
Carcinomul ductal in situ

Chirurgie conservatoare a sanului =

tumorectomie
 
1. Tumora < 0,5 cm
        Caracteristici histologice favorabile
        Margini de rezectie negative > 0,5cm
 urmarire clinica si mamografica
2. Tumora 0,5 – 2,5cm
            caracteristici histologice favorabile
            margini de rezectie negative > 0,5cm
 RT post-operatorie
 
3. Tumora > 2,5cm
 mastectomie
 tumorectomie + RT post-operator
  +/- CTx
Carcinomul lobular in situ

•      urmarire atenta
•      mastectomie bilaterala  reconstructie mamara
•      SERM
Cancerul mamar precoce
 
     terapie multimodala

La 5 ani RT initiala CTx initiala

Recidiva 5% 14%
locala
Recidiva la 32% 20%
distanta
Chirurgia:
-       mastectomie radicala modificata
-       tumorectomie
-       cadranectomie
 
tumorectomie + disectie axilara + RT = cea
mai folosita asociere in SUA
 
 N.B. Nu exista diferente intre ratele de
supravietuire ale pacientilor tratati doar cu MRM
si a celor cu chirurgie conservatoare + RT
 
Cancerul mamar avansat loco-regional

• Chimioterapie preoperatorie
• MRM + disectie axilara
• Radioterapie
• chimioterapie
Cancerul mamar diseminat
-      nu se aplica secventa conventionala
-       scopul este paliatia si imbunatatirea calitatii
vietii
-       depinde de:
     - varsta pacientei
        - status menopausal
        - extensia si localizarea leziunilor
        - indicele de performanta
        - simptomatologie
        - intervalul liber de boala
- afectiuni intercurente
Terapia endocrina
 
-       SERM
-       inhibitori de aromataza
-       GnRh agonisti
-       Pre/postmenopauza cu receptori pozitivi
-       Fara afectare viscerala
-       Interval liber de boala lung
-       Durata indefinita a tratamentului
 
Chimioterapia
-       Agenti alkilanti: ciclofosfamida (Cytoxan)
-       Antimetaboliti: 5-fluorouracil
Metotrexat
Capecitabina
-       antracicline: doxorubicina (Adriamicina)
epirubicina
-      
taxani: paclitaxel (Taxol)
docetaxel
-        alcaloizi din Vinca: Vinorelbine
-        analogi de nucleoside: Gemcitabin
 
“Dose intensification”
 
-       autotransplant de maduva osoasa
hematopoietica

-       nu a permis imbunatatirea supravietuirii

 
Chirurgia
 
-       Simptomatica
- “De curatire”
-       Adresata metastazelor solitare
Cancerul mamar recidivat

• 80% in primii 5 ani

• tratament: - stadializare
- rezectie locala
- RT
- chimioterapie
- hormonoterapie
Cancerul mamar la barbat

• foarte rar
• factori de risc: istoric familial
sindrom Klinefelter
schistosomiaza hepatica
iradiere
• varsta medie 60-70 ani
• subareolar
• tratament: MRM + disectie axilara + RT +/- Ctx
Cancerul mamar si sarcina

• 2% din total
• diagnosticat tardiv
• tumorectomia + RT = CONTRAINDICATA
• MRM + chimioterapie