REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL DE AYACUCHO

FACULTAD DE POSTGRADO
NCLEO BARCELONA. ESTADO ANZOTEGUI
MAESTRA EN INGENIERA DE MANTENIMIENTO
MENCIN GERENCIA DE SEGURIDAD
Y CONFIABILIDAD INDUSTRIAL

APLICACION DE ANALISIS CAUSA RAIZ

(ACR) CAUSA RAZ (ACR).
APLICACIN DE ANLISIS
AUTORES:
BLICHEL HADDAD
VANESSA RAMOS

INTRODUCCIN AL ACR

Qu es el ACR?

Herramienta utilizada para identificar las causas que originan las

fallas o problemas, las cuales al ser corregidas se evitar la
ocurrencia de los mismos (Amendola 1999)
Metodologa
desconocidas

que

permite

identificar

las

causas

races

que originan fallas en los sistemas, permitiendo

adoptar acciones correctivas o preventivas con el fin de mejorar la

confiabilidad y reducir costos por prdidas de oportunidad.

Caractersticas del ACR

Herramienta que identifica fundamentalmente causas.

Aplica un anlisis deductivo o inductivo que identifica una

secuencia lgica que conduce a un equipo a la falla.

Metodologa que depende fundamentalmente de las evidencias de

los hechos, de testigos, de historiales y de la experiencia del
equipo de trabajo.

La secuencia lgica de la herramienta es en direccin inversa a la

ocurrencia de los hechos (Efecto Causa)

INTRODUCCIN AL ACR

Qu beneficios aporta el ACR?

Mejora la eficiencia de los procesos a travs de la

prevencin y/o eliminacin de fallas frecuentes.
Reduce costos de reparacin mediante la identificacin y
correccin de fallas crnicas
Disminuye la cantidad de defectos en los productos
Mejora los costos operacionales
Mejora los tiempos de operacin
Mejora la capacidad de produccin (Identifica restricciones)
Disminuye la posibilidad de accidentes
Minimiza las fallas humanas

INTRODUCCIN AL ACR

Cundo aplicar ACR?

Al presentarse eventos no deseados con alta frecuencia

(problemas crnicos)

Al presentarse eventos espordicos que generen altas

consecuencias

Cuando los costos de operacin no se ajusten a la realidad

Cuando los costos de mantenimiento correctivo son muy

elevados

Cuando se desea conocer el por qu ocurre un evento

indeseable (accidentes e incidentes)

Diagrama Entrada/Proceso/Salida
Consiste en un diagrama que permite una fcil visualizacin del
sistema, para su posterior anlisis.
PRODUCTOS
PRIMARIOS
PRODUCTOS
SECUNDARIOS

INSUMOS

SERVICIOS

PROCESO

DESECHOS
SERVICIOS

CONTROLES

CONTROLES
ALARMAS

Introduccin/Visin Tradicional

Analoga
Crimen y evidencia

Definicin del
Problema

Identificar
soluciones
efectivas
Deliberacin

Sospechosos, autopsia, confesin,

enjuciamiento, juicio

Efectuar anlisis del

problema (ACR)

Implementacin
de soluciones
Sentencia

Visin sistemtica del error que provoca problemas

Tendencias
al error
Errores
Significativos

Ambiente que
no perdona

Ambiente que
induce al error

Cultura inadecuada
No hay sentido de
pertenencia
Bsqueda del culpable

ACR:
ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMTICA,
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS
PROBLEMAS,
PARA
LUEGO
APLICAR
CORRECTIVOS
(SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DE FORMA DEFINITA.

BENEFICIOS:

REDUCCION CANTIDAD DE FALLAS.

REDUCCION PRODUCCION
ASOCIADA A FALLAS.

DIFERIDA

Fallas

FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD Y
SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION.
MEJORA
DE
EFICIENCIA
OPERACIONES Y MANTENIMIENTO.

EN

FACTOR PARA EL EXITO:

ENCONTRAR SOLUCIONES A
EL ORIGEN DE LOS
PROBLEMAS

Prod. Dif.

ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR

CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO

DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES

EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES

IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Equipos Naturales de Trabajo en un ACR

CONFORMACION BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos

OPERADOR
Asesor
Metodolgico

Expertos en
Reparacin y
Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos

FACILITADOR

MANTENEDOR

Visin Global
de Procesos

Visin Sistmica
de la Actividad

INGENIERO PROCESOS

PROGRAMADOR
ESPECIALISTAS
Expertos en Areas Especificas

Equipos Naturales de Trabajo

FACILITADOR
PROCESOS

TOMA DE
DECISIONES

LIDER

Asegura aplicacin de
metodologas requeridas.
Ayuda al equipo a obtener mejores
resultados.
Centrado en el proceso
Ayuda a construir sentido de
equipo y de ganar/ganar

ROLES DE
INTEGRANTES

DIFERENTES, PERO
COMPLEMENTARIOS

Team Work y
resultados
MIEMBROS

Toma decisiones para

implantacin de resultados
Es dueo del problema
Centrado en el contenido

Aportan ideas y
experiencias.
Ayudan al lder a llegar
donde quiere ir.
Son los custodios del
proceso

Qu informacin es necesaria para hacer un

ACR?

Qu actores fsicos o elementos contribuyen a la causa?

(Elementos, partes, personas, variables, etc.)

Cundo ocurri el evento?

(Hora, fecha, turno, secuencia, etc.)

Dnde ocurri el evento?

(Lugar, ubicacin tcnica, etc.)

Quin puede aportar mejor informacin acerca del evento?

(Quin vio?, Quin escucho?, Quin sinti?, Quin oli?, etc.)

Opiniones del colectivo

Por que cree que ocurri esto?

Diagrama Entrada/Proceso/Salida
Consiste en un diagrama que permite una fcil visualizacin del
sistema, para su posterior anlisis.
PRODUCTOS
PRIMARIOS

PRODUCTOS
SECUNDARIOS

INSUMOS

DESECHOS
SERVICIOS

PROCESO

SERVICIOS
CONTROLES
CONTROLES
ALARMAS

Diagrama Entrada/Proceso/Salida

Insumos: Materia prima a transformar

Servicios (entrada): Servicios como energa, agua de

enfriamiento, aire de instrumentos, etc

Controles: Sistemas de seguimiento de variables de

entrada y/o salida de un proceso.

Proceso: Descripcin simple de la funcin a realizar por el

sistema
Productos Primarios: Principales productos del sistema

Diagrama Entrada/Proceso/Salida

Productos

Secundarios:

Derivados

aprovechables

resultados del proceso principal

Desechos: Productos no aprovechables para el negocio.
Servicios (salida): En algunos casos se generan servicios a

otra parte del proceso o a otro subsistema

Alarmas,

controles:

Seales

que

advertencia o control para otros sistemas

funcionan

como

FASES DEL ACR / IMPLANTACIN / I

Diagrama Funcional

Esquema descriptivo de un proceso donde cada funcin es

representada por una caja o bloque. Normalmente se

realiza en plantas o sistemas de alto nivel de complejidad

que requieren de una mejor comprensin del mismo.

Diagrama Funcional del Proceso del Activo: Tratamiento de Agua

ISO 14224

E le c t r ic id a d

C lo r o

E le c t r ic id a d

G a s n a tu ra l

A gua

u sa d a

P isc in a
B om b eo

A gua

sin

F ilt r a d o

C a le n t a m ie n t o

C lo r if ic a d o

J a cu zzi
A gua

tra ta r

tra ta d a

C o n t r o la d o r
d e flu j o

M e d id o r d e
p r e si n

G as
q u em ad o

M e d id o r d e
tem p era tu ra

Activos principales del sistema de bombeo:

Agua recirculada
Vlvula de control:
VC1

Agua para flujo

mnimo
Motor
elctrico: M1
Bomba
centrfuga:
C1
Agua para la
piscina

Interruptor de flujo
mnimo: IFM1

Agua sin tratar

Frontera del
Sistema

Estructura del rbol lgico de fallas

PUERTA LGICA Y

PUERTA LGICA O

EVENTO PRINCIPAL

EVIDENCIAS FSICAS

NIVEL 1 : HIPOTESIS / FALLA FSICA

NIVEL 2 : FALLA FSICA HUMANA

NIVEL 3 : FALLA LATENTE

Diagrama Ishikawua Bomba C 1

BAJA PRESION
DE DESCARGA

ALTA
TEMPERATURA

Ficha tcnica

Normas

VALVULA
CERRADA

Operacionales
actuales
Manuales del
proceso

Manuales de
fabricante

FILTRO SUCIO
O
OBSTRUCCION

TRIBOLOGIA

Ordenes de
mantenimiento

Toma de
Mediciones
durante
ensamblaje

DEGRADACION DE
LUBRICANTE
MANTENIMIENTOS
PREVENTIVOS

Mal ensamblaje

Mal
almacenaje de
repuesto

Procedimientos de
calidad

PARADA DE LA
BOMBA
CENTRIFUGA C1
PERTENECIENTE
AL SISTEMA DE
TRATAMIENTO DE
AGUA

operacionales

FALLA DEL
SISTEMA DE
LUBRICACION
RUTAS DE
INSPECCION
PROCEDIMIENTOS

NO SE
COMPLETO
LUBRICANTE

BAJO NIVEL DE ACEITE

Alineacin y
balanceo
Servicios de
Ingeniera e
Instalaciones
Planes de
sello s

ALTO NIVEL
VIBRACION

MAL
ENSAMBLAJE
PROCEDIMIENTO
S

Mantenimientos
Preventivos

DE

DAOS EN EL COJINETE DE LA BOMBA C1

Alto nivel de
vibracin

Eje desalineado

Alto nivel de
ruido

Rodamientos
atascados

Alta
temperatura

Acumulacin de
sedimentos

Bajo nivel de
Aceite

Baja presin a la
descarga

Falla del sistema

de lubricacin

Vlvula de
salida cerrada

No se complet
aceite

No se abri
durante el
arranque

Rotura en los
filtros

Mal ensamblaje

Repuesto mal
almacenado

Procedi
miento

Adiestramiento

Adiestramiento

Adiestramiento

Control de
calidad

Control de
calidad

Control de
calidad

Procedi
miento

Procedi
miento

Procedi
miento

Uso de la lnea de tiempo

Esquema donde se identifica una secuencia de eventos que dan origen a un

evento a lo largo de un perodo de tiempo determinado.

PARADA DE
LA BOMBA C1

Resumen del Proceso de ACR

Impacto
Primero

Difcil
5

Moderado
3

Esfuerzo
Segundo

1-5

3-5

5-5

1-3

3-3

5-3

Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras

Corrosin
Fcil
1

1-1

3-1

5-1

BAJO
1

MEDIO
3

ALTO
5

Cojinete
travado

Sellos
Rotos

Recomendaciones

Objetos Pesados Cojinetes

Caen sobre los Calientes
Rodillos

Grasa solidificada en el
rodamiento

Cojinete daado
(fracturado)

IMPACTO

Paso 1
Formar el equipo natural de trabajo y
generar una lista de problemas/eventos
y ubicarlos en la matriz de prioridades

Acumulacin
de Materiales

Se ha agregado
demasiada grasa
No hay
entrenamiento
formal para el
engrasador

Hiptesis
Raz Fsica

Grasa Mal
seleccionada

Raz Humana

No existe un
procedimiento para Raz latente
agregar grasa

Paso 2
Definir el problema y las evidencias fsicas/
utilizar el rbol de lgica del ACR

Paso 5
Proponer recomendaciones
Paso 3
que minimicen, eliminen o mitigen
Formular las hiptesis para las
las consecuencias de los eventos
de fallas - soluciones sustentadas evidencias fsicas encontradas
en Anlisis Costo Riesgo Beneficio
Paso 4

Formular las causas races fsicas, humanas y

.
latentes para cada una de las hiptesis validadas

Es esto ,
o eso ?

JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
CRITERIO PARA LA DETERMINACIN DE CRITICIDAD

Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias

Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)
Recurrencia de eventos:
Psimo mayor a 4 fallas/mes
Malo 1 - 4 fallas/mes
Regular 0,5 - 1 fallas/mes
Promedio 0,25 - 0,5 fallas/mes

4
3
2
1

Impacto operacional
Parada inmediata de toda la produccin
Parada del complejo planta y tiene
repercusin en otros complejos
Impacta en niveles de produccin o
calidad
Repercute en costos operacionales
adicionales asociados a disponibilidad
No genera ningn efecto significativo
sobre operaciones y produccin
Flexibilidad Operacional
No existe opcin de produccin y no
existe funcin de repuesto
Hay opcin de repuesto compartido
Funcin de repuesto disponible

10
8
6
4
1

4
2
1

Costo de Mtto.
Mayor o igual a 20.000$
Inferior a 20.000 $

2
1

Impacto en Seguridad Ambiente Higiene

Afecta la seguridad humana/ambiente alto impacto
8
Afecta las instalaciones causando
6
daos severos
Provoca daos menores (Accidentes e
incidentes) / impacto ambiental bajo que
viola normas ambientales
4
Provoca molestias mnimas instalaciones
o al ambiente - limpieza
2

Resultados de Criticidad
4
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

1
Leyenda:

C: Crtico

1
1

10

20

30

SC: SemiCrtico

NC: No
crtico

40

50

CONSECUENCIAS

Valor
mximo: 200.

Analisis Causa Raz

Los Tres Niveles de la Causa
En este nivel se
paran los sistemas
integrales de
mantenimiento y
de proceso !!!!

An
An lisis
de Falla

Raices Fisicas
Causas, los Componentes, las
evidencias fsicas

Caceria
de Bruja"

Raices Humanas

A.C.R

Raices Latentes

QUEREMOS LLEGAR AQUI

Inapropriada intervencin Humana

Deficiencia en los procesos de

trabajo y/o sistemas gerenciales

hoja de verificacin de hiptesis

RAMA

ALTO NIVEL DE
VIBRACIN

HIPTESIS
PROPUESTA

TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN

FECHA DE LA
VERIFICACIN

RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN

RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN

EJE
DESALINEADO

PRUEBA DE
ALINEACIN

23/05/2005

ANFILOQUIO
GONZLEZ

CONFIRMADO EJE
DESALINEADO

MAL
ENSAMBLAJE

INSPECCIN
DIRECTA

23/05/2005

DOMITILIO
GUZMN

COMPROBADO
UN ENSAMBLAJE
INCORRECTO

NO HAY
PROCEDIMIENTO

REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS

23/05/2005

FILOMENO
GARCA

FALL CONTROL
DE CALIDAD

REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS

23/05/2005

TIBURCIO
RODRGUEZ

FALTA DE
ADIESTRAMIENTO

REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL

23/05/2005

EUFRASIA
COLMENARES

hoja de verificacin de hiptesis

RAMA

ALTO NIVEL DE
RUIDO

HIPTESIS
PROPUESTA

RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN

RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN

TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN

FECHA DE LA
VERIFICACIN

RODAMIENTOS
DESGASTADOS

INSPECCIN DEL
COMPONENTE

24/05/2005

LIBORIO
PREZ

CONFIRMADO
DESGASTE

MAL
ENSAMBLAJE

INSPECCIN
DIRECTA

24/05/2005

NICOMEDES
POLANCO

COMPROBADO
UN ENSAMBLAJE
INCORRECTO

NO HAY
PROCEDIMIENTO

REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS

25/05/2005

EULOGIA
VALDEZ

FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS

FALL CONTROL
DE CALIDAD

REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS

25/05/2005

EVARISTO
TORO

LOS REGISTROS NO
MUESTRAN
REVISIN DEL
ENSAMBLAJE

FALTA DE
ADIESTRAMIENTO

REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL

CARLINA
ARREAZA

NO EXISTE UN PLAN
DE FORMACIN. EL
LTIMO
ADIESTRAMIENTO
FUE HACE 5 AOS

25/05/2005

hoja de verificacin de hiptesis

RAMA

ALTO NIVEL DE
RUIDO

HIPTESIS
PROPUESTA

TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN

ACUMULACIN
DE SEDIMENTOS

INSPECCIN
INTERNA DEL
EQUIPO

ROTURA EN LOS
FILTOS

FECHA DE LA
VERIFICACIN

RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN

RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN

26/05/2005

PANTALEN
GARCA

DESCARTADA LA
PRESENCIA DE
SEDIMENTOS

INSPECCIN DEL
COMPONENTE

26/05/2005

TORIBIA
PALMA

NO HAY ROTURA
EN LOS FILTROS

REPUESTO MAL
ALMACENADO

INSPECCIN
DIRECTA Y
REVISIN DE
NORMAS

27/05/2005

NEMESIO
BETANCOURT

REPUESTOS
DEBIDAMENTE
ALMACENADOS

PROCEDIMIENTO
DE ENSAMBLAJE
INADECUADO

REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS

27/05/2005

MACARIO
AGUILERA

FALSO. HAY
PROCEDIMIENTO
VALIDADO Y
DOCUMENTADO

FALL CONTROL
DE CALIDAD

REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS

27/05/2005

ISIDORA
CHAPARRO

FALSO. CONTROL
DE CALIDAD
VERIFIC TODO
PROCEDIMIENTO DE
ALMACENAJE

Hoja de verificacin de hiptesis

RAMA

ALTA
TEMPERATURA

HIPTESIS
PROPUESTA

TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN

FECHA DE LA
VERIFICACIN

RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN

RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
FALSO. FALLAS
EXPORDICAS
DEL SISTEMA DE
LUBRICACIN
FALSO.
PROCEDIMIENTO
CORRECTO

FALLA DE
SISTEMA DE
LUBRICACIN

REGISTROS DE
MANTENIMIENTO

28/05/2005

CIRIACO
HERNNDEZ

NO SE
COMPLET
ACEITE

REGISTRO DE
MTTO. E
INSPECIN

28/05/2005

ELEODORO
PREZ

NO HAY
PROCEDIMIENTO

REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS

29/05/2005

JACINTA
MUOZ

FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS

FALL CONTROL
DE CALIDAD

REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS

29/05/2005

ANASTACIO
BELISARIO

FALSO. REGISTROS
Y LISTAS DE
VIRIFICACIN
CORRECTOS

FALTA DE
ADIESTRAMIENTO

REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL

29/05/2005

BALDOMERO
MORENO

FALSO. PERSONAL
DEBIDAMENTE
ADIESTRADO

Hoja de verificacin de hiptesis

RAMA

BAJO NIVEL DE
ACEITE

HIPTESIS
PROPUESTA

TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN

FALLA DE
SISTEMA DE
LUBRICACIN

REGISTROS DE
MANTENIMIENTO

NO SE
COMPLET
ACEITE

REGISTRO DE
MTTO. E
INSPECIN

NO HAY
PROCEDIMIENTO

REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS

FALL CONTROL
DE CALIDAD

REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS

FALTA DE
ADIESTRAMIENTO

REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL

FECHA DE LA
VERIFICACIN

RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN

RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN
FALSO. FALLAS
EXPORDICAS
DEL SISTEMA DE
LUBRICACIN
FALSO.
PROCEDIMIENTO
CORRECTO

28/05/2005

CIRIACO
HERNNDEZ

28/05/2005

ELEODORO
PREZ

29/05/2005

JACINTA
MUOZ

FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS

29/05/2005

ANASTACIO
BELISARIO

FALSO. REGISTROS
Y LISTAS DE
VIRIFICACIN
CORRECTOS

29/05/2005

BALDOMERO
MORENO

FALSO. PERSONAL
DEBIDAMENTE
ADIESTRADO

Ejemplo de una hoja de verificacin de

hiptesis

RAMA

BAJA PRESIN A
LA DESCARGA

HIPTESIS
PROPUESTA

TIPO DE PROCESO
DE VERIFICACIN

FECHA DE LA
VERIFICACIN

RESPONSABLE
DE LA
VERIFICACIN

RESULTADOS
DE LA
VERIFICACIN

30/05/2005

ANFILOQUIO
GONZLEZ

FALSO. VALVULA
EN POSICIN
CORRECTA

INSPECCIN
DIRECTA

30/05/2005

NICOMEDES
POLANCO

FALSO.
PROCEDIMIENTO
CORRECTO

NO HAY
PROCEDIMIENTO

REVISIN DE
MANUALES Y
TCNICAS

30/05/2005

EULOGIA
VALDEZ

FALSO. HAY
PROCEDIMIENTOS
DOCUMENTADOS

FALL CONTROL
DE CALIDAD

REVISIN DE
REGISTROS
TCNICOS

30/05/2005

TIBURCIO
RODRGUEZ

FALSO. REGISTROS
Y LISTAS DE
VIRIFICACIN
CORRECTOS

FALTA DE
ADIESTRAMIENTO

REVISIN DE
PLANES DE
FORMACIN DEL
PERSONAL

VLVULA DE
SALIDAD
CERRADA

INSPECCIN
DIRECTA

NO SE ABRI
DURANTE EL
ARRANQUE

30/05/2005

EUFRASIA
COLMENARES

FALSO. PERSONAL
DEBIDAMENTE
ADIESTRADO

Matriz de accin

SECUENCIA DE
SUCESOS

Debido a una falla

en el proceso de
control de calidad y
de una falta de
adiestramiento
del
personal, se estn
presentando
ensamblajes
inadecuados
del
sistema. De esta
manera el eje queda
desalineado dando
origen al incremento
de las vibraciones en
la bomba.

ACCIONES
ESPECFICAS

FORMULAR UN
NUEVO ESQUEMA
DE VERIFICACION
QUE ASEGURE EL
CONTROL Y
SEGUIMIENTO DE
LOS
PROCEDIMIENTOS
DE ENSAMBLAJE

DESARROLLAR UN
PLAN DE
ADIESTRAMIENTO
EN MATERIA DE
ENSAMBLAJE
PARA EL
PERSONAL

RESPONSABLE DE LA
ACCIN

FECHA DE LA
ACCIN

ISIDORA
CHAPARRO

BENEFICIOS
POTENCIALES DE LA
ACCIN

ELIMINACIN DE
LAS PARADAS
POR MITIVOS DE
ALTA VIBRACIN
EN LA BOMBA,

ELEODORO
PREZ

* 56 PARADAS DE
4 HR EN UN AO
ANASTACIO
BELISARIO

MACARIO
AGUILERA
TORIBIA
PALMA

05/05/2006

* 10 MMBS /
PRODUCCIN
DIFERIDA POR
DA

BENEFICIO
POTENCIAL:
93 MMBS / AO

PANTALEN
GARCA

SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA

emisor

mensaje

medio

codificacin

La palabra,
recursos,
equipos,
herramientas

MANTENIBILIDAD
CONFIABILIDAD
DISPONIBILIDAD
DESEMPEO

GERENCIA

retroalimentacin

transmisor

decodificacin
Accin

Aprendizaje: Actitudes y valores

Destrezas
Habilidades
Conocimientos

TRABAJADOR

receptor

CONCLUSION

En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores

soluciones a los problemas son generalmente las que no han
sido vistas y que despus de una breve reflexin parecen
obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: por
qu no se me ocurri a m?. Es a partir de la pregunta anterior
que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas
que estn en espera de ser descubiertas para un grupo
particular de causas (a veces numeroso). El proceso de
descubrimiento de las causas que originan los problemas
requiere de un cambio de pensamiento donde se debe
abandonar el anterior, a esto se la ha llamado cambio de
paradigma el cual es el fundamento del ACR.