Prdida

sangunea mayor de 500 cc

consecutiva a la expulsin de la
placenta durante las primeras 24 horas
despus del parto va vaginal o ms de
1000 cc por cesarea. Tambin se define
por:
Sangrado postparto con cambios
hemodinmicas
que
requiere
transfusin de sangre.
Diferencia del hematocrito en ms
del 10%, en comparacin al
ingreso.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Tono (50%)
Tejido

Trauma
Trombina

Sobre distensin uterina

Agotamiento muscular
Infeccin intra amnitica
Distorsin anatmica/funcional

Retencin de restos (membranas, cotiledones, cogulos)

Placentacin anormal

Laceraciones
Quirrgico
Ruptura uterina
Inversin uterina

Trastornos hemorrgicos congnitos o hereditarios

Trastornos hemorrgicos adquiridos en el embarazo
Terapia anticoagulante

HEMORRAGIA
TEMPRANA
Atona uterina

Retencin de placenta
Retencin de restos
placentarios

HEMORRAGIA
TARDIA
Retencin de restos
placentarios
Endometritis
Subinvolucin uterina

Laceraciones o hematomas
del tracto genital

Subinvolucin del sitio de

implantacin placentaria

Inversin uterina

Retorno anormal de la
menstruacin

Coagulacin intravascular
diseminada

Diagnostico
criterios:

Atona
uterina:
Sangrado
vaginal
abundante,
tero
aumentado de tamao,
que no se contrae.
Sangrado
vaginal
abundante.

Taquipnea.

CUADRO
CLNICO

Hipotensi
n arterial.

Retencin de placenta:
Placenta adherida por mas
de
30 minutos en
alumbramiento espontaneo
y por mas de 15 minutos si
se
realiz alumbramiento
dirigido.
Taquicardia

Retencin
de
restos
placentarios y/o restos de
membranas: Sub involucin
uterina, placenta se encuentra
incompleta (ausencia de
cotiledones o parte de
membranas ovulares).

Diagnostico
criterios:
Lesin de canal
del
parto:
Sangrado
contino
con
tero contrado.

Inversin uterina:
tero no palpable a
nivel del abdomen,
tumoracin que se
palpa
en
canal
vaginal o protruye
por fuera del canal
vaginal.
Dolor
hipogstrico agudo.

Trastornos de
la
coagulacin.

Diagnstico
diferencial:

Exmenes auxiliares
Hemoglobina o hematocrito.

Grupo sanguneo y factor Rh.

Perfil de coagulacin.
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina.

De imgenes:
Ecografa
obsttrica.

1. Medidas Generales y Teraputicas

Establecimiento con FONP

(Categoras I-1, I-2, I-3)
Reconocer signos de alarma y
factores asociados.
Colocar va endovenosa segura con ClNa
9 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2
ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas
por minuto, por catter endovenoso N 18. Si
el sangrado es abundante, colocar segunda
va solo con ClNa 9 1000 cc, pasar 500 cc
a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.

Masaje uterino externo y bimanual

si
se
encuentra
personal
profesional capacitado

Monitoreo estricto de funciones

vitales y de los signos de alarma.
Referir en forma oportuna segn normas a todas
las pacientes luego de:
Extraccin digital de cogulos del tero (si hay
personal profesional capacitado).
Si se evidencia desgarro del canal del parto
realizar taponamiento con gasa (si se encuentra
personal profesional capacitado).

Comunicar al establecimiento al que

se refiere.

Colocar va endovenosa segura con

ClNa 9 1000 cc con oxitocina (20 UI
o 2 ampollas de 10 UI) a razn de 40 a
60 gotas por minuto, por catter
endovenoso N 18. Si el sangrado es
abundante, colocar segunda va solo
con ClNa 9 1000 cc y pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por
minuto.

Colocacin de sonda vesical

con bolsa colectora
preferentemente

Si
la
paciente
continua
hemodinmicamente
inestable
tratar
shock
hipovolmico.de
acuerdo a la Gua de Prctica
Clnica

Evaluacin clnica de la paciente:

examen abdominal y revisin del canal
del parto con valvas para determinar las
posibles causas.

Aplicar oxitocina como en el

establecimiento con FONP. Si el
sangrado es abundante colocar segunda
va slo con cloruro de sodio y pasar
500 cc chorro y continuar a 30 gotas
por minuto.

Ante sospecha de retencin de restos o

membranas, y si se cuenta con
5 personal
profesional
capacitado,
proceder a la revisin manual de la
cavidad uterina, extraer cogulos y
restos.

Evacuacin vesical.
6

Aplicar Ergometrina 1 ampolla

(0,2 mg) intramuscular con
presin arterial en valores
normales, sin preeclampsia. Se
puede repetir a los 15 minutos.

Referencia oportuna realizando

masaje uterino bimanual o
realizar taponamiento uterino.

7
4

Compresin
externa.

bimanual

Referir con monitoreo continuo y

con profesional capacitado en
manejo del shock hipovolmico.

Retencin de placenta

Evacuacin
vesical.
Realizar
tacto
vaginal
y
determinar la localizacin de la
placenta

Si hay signos de desprendimiento,

3 extraer la placenta realizando elevacin
del fondo uterino con una mano sobre
el abdomen y traccin sostenida del
cordn con la otra (maniobra de
Brandt-Andrews).

De no estar desprendida la placenta

4 aplicar a travs de la vena umbilical 50
cc de ClNa 9 con 20 unidades de
oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y
no sangra, sospechar de acretismo
placentario y referir inmediatamente a
5 establecimiento con FONE, instalando
doble va endovenosa.
Si el personal profesional est capacitado
y la paciente presenta retencin
6 placentaria con sangrado vaginal profuso
y el sitio de referencia se encuentra a ms
de 2 horas, proceder a extraccin manual
de placenta.

Laceracin del canal del parto

Revisin del canal del parto con
valvas de Doyen, identificar el lugar
de sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales de I
y II grado: suturar con catgut crmico
2/0.

Desgarro cervical: pinzar con pinza de

anillos Foerster los bordes del
desgarro y suturar. Referir si no
cuenta con personal capacitado. En lo
posible clampar el ngulo sangrante
con pinza Foerster.

Hematomas: Referir a la paciente

si son de tamao considerable.

En casos de desgarros perineales

de tercer y cuarto grado, o ante la
imposibilidad de suturar o
identificar el lugar del sangrado,
realizar
compresin
vaginal
continua con gasas y referir
inmediatamente.

Revisin de placenta y membranas

luego del alumbramiento.
Ante la sospecha de retencin de restos o
membranas, y si hay personal profesional
capacitado, proceder a la revisin manual de
cavidad uterina, extraer cogulos y restos.

Colocar va endovenosa con ClNa

9 y referir a establecimiento con
FONE.

Referir con infusin de oxitocina 20

UI en 1000 cc de ClNa al 9 a 40
gotas por minuto EV.

Hemorragia puerperal inmediata

Manejo
multidisciplinario
interdisciplinario de especialistas.
Proceder inmediatamente, en
forma simultnea:
Canalizar otra va endovenosa con
catter N 18, con ClNa 9 1000
cc, considerar uso de oxitocina
(debe tener 2 vas seguras).
Si
la
purpera
contina
hemodinmicamente
inestable
actuar segn protocolo de shock
hipovolmico.

Evacuar vejiga, de ser necesario

colocar sonda Foley con bolsa
colectora.
Realizar consentimiento informado a la
paciente
y/o
familiares
de
la
intervencin a realizar y sus posibles
complicaciones.

Revisin manual de la cavidad uterina

y revisin del canal del parto con
valvas para determinar las posibles
causas.

Shock Hipovolmico Obsttrico

NOMBRE Y CDIGO CIE 10: Shock hipovolmico:O75.1

Definicin
Sndrome
clnico
agudo caracterizado
por hipo perfusin
tisular sistmico que
se produce cuando
existe
una
disminucin crtica de
la volemia eficaz
(flujo sanguneo).

Sndrome: conjunto de Sg (datos objetivos que pueden observarse

en el paciente eg. pulso) y Sx (datos que solo el paciente puede
referirnos ej: Nasea).
Agudo: de aparicin sbita. Quiere decir que se desarrolla No en
periodos largos de tiempo.
Hipo perfusin: baja perfusin. Que quiere decir baja irrigacin
sangunea.
Tisular: de los tejidos.
Sistmico: que afecta todo el cuerpo y no una regin en particular.

Epidemiologa
Aproximada
mente
1/100
partos,
con
una MM de 2%
y fetal del 65%.
1 causa de
MM en el Per.

Anemia
y
desnutricin de
las pctes, las
hace
ms
vulnerables
al
sangrado.
Existe
una
identificacin
tarda de la
complicacin
por parte de las
pacientes.

Factores de riesgo

Etiologa

NO
HEMORRAGICO

HEMORRAGICO
Hemorragia
Interna:
Por emb.
ectpico pe

Hemorragia
Externa
Por aborto, enf.
Gestacional del
trofoblasto, PP, DPP,
aton uterina, rotura
uterina, alumbram
icopleto, retencion
placent, desgarros
cervicales y/o
perineales.

Prdidas
Extraintestinales:
Por uso de
diurticos
Prdidas
Intestinales:
Por vmitos o
diarreas, etc.
Acumulacin en el
tercer espacio:
En caso de ascitis,
polihidramnios,
obstruccion intestinal

Cuadro Clnico

Sangrado vaginal abundante

(desde > 500ml)
Taquicardia (SCV )
Taquipnea
Hipotensin arterial
(SHem)
Alteraciones de la
conciencia

Oliguria

Diagnstico
A. Criterios Diagnsticos
1

Identificacin
de antecedentes
y Factor de Riesgo
segn etiologa e
informacin de la
HC.
3
Manifestaciones propias de
las hemorragias del I y II
trimestre.

Sntomas y signos:
-Prdida de sangre va
vaginal y/o prdida de

fluidos corporales.
-Taquicardia (pulso mayor
de 100 por minuto).

-Alteraciones de la
conciencia.
-Hipotensin (presin arterial
menor de 90/60).
-Oliguria (< 50ml/hr)

Cuadro clnico segn

intensidad de la
prdida sangunea:

SHOCK
Compensado

PARMETROS

Prdida
Prdida de volemia
sangunea
500 1000
(%)
(ml)
(10 15%)
PASFrecuencia del pulso
(mm/hg)
Normal
SNC
Normal
PA en posicin
supina
Perfusin
Normal
FC
60 90
Diuresis (ml/hora)
Asintomtica

Estado mental

LEV
1 Hora

Leve

CLASE I

CLASE II

Moderado

CLASE III

1000
1500 (15
2000
< 15%
15 30% 150030
40%
25%)
(25 35%)
< 100

80 - 100

>100
Normal

> 120

70 80

Normal

Baja
Ansiedad
hipotensin Ansiedad
Palidez/frialdad
ortostticaSudoracin
90 100
100 - 120

Severo

CLASE IV

2000
3000
> 40%
(35 45%)
> 140

50 - 70
Baja
Letrgica,
Inconsciente
Ll C: Mas de
3 < 15
mas de 120

> 30

20 30

15 20

Ansioso o
normal

Agitado

Confuso

Letrgico

4500 6000
ml

Mas de
6000ml

3000 4500 ml

B. Diagnstico Diferencial
Otras causas de shock: spsis, neurognico

C. Exmenes Auxiliares
De patologa clnica
-Hb o Hto.
-Grupo sanguneo y factor Rh.
-Perfil de coagulacin sino cuenta, realizar
tiempo coagulacin y tiempo de sangra.
-Pruebas cruzadas.
De imgenes
-Ecografa.

Manejo segn Nivel de

Complejidad y Capacidad
Resolutiva
1. Medidas Generales y Teraputicas
Es importante poder conseguir:
Presin sistlica > 90 mmHg.
Volumen urinario > 0.5/Kg/hora.
Piel con T normal.
Estado mental normal.
Control del foco de la hemorragia.

Establecimiento con FONP

(Categoras I-1, I-2, I-3)
1

Mantener va area permeable.

2

Reposicin del volumen circulante:

-Canalizar 2 vas EV seguras con catter
intravenoso N 18.
-Infusin de 1 a 2 litros de ClNa 9,
iniciar con 200cc a chorro, luego regular
a 60 gts por minuto.

No administrar lquidos por va

oral.

Usar expansores plasmticos si

se cuenta con profesional
capacitado.
Colocar a la paciente en DD
abrigada (si es gestante de la
segunda mitad del embarazo, en
DLI).
Colocar sonda Foley y bolsa
colectora preferentemente.
Referir inmediatamente a
establecimiento con FONE.

Establecimiento con FONB

(Categora I-4): Actuar segn establecimiento con FONP, adems:

oxigenacin adecuada: Oxigenoterapia

por mscara de Venturi (6 a 8 lt/min) por
mascarilla o catter nasal (3 lt/min)

Comunicar la referencia a
establecimiento con FONE.

-Si despus de 2000 cc de ClNa 9 persisten Sg de

hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmticos
(Poligelina, Haemacel o Dextran al 5%), pasar a chorro los
1 15 a 20` y luego de 40 a 60 gotas x`.
-Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

Establecimiento con FONE

(Categoras II-1, II-2) Actuar segn establecimiento con FONB, adems:
1

Solicitar Hto o Hb, Grupo sanguneo y

factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas
cruzadas, bioqumica (urea y creatinina),
ex. orina, electrolitos y gases en sangre
arterial.
2

Manejo interdisciplinario especializado

3

Instalar PVC.
4

consentimiento informado a la pcte y/o

familiares, de la intervencin a realizar y
sus posibles complicaciones.

Realizar reto de fluidos segn la regla 2

con 5 de la PVC:
Si la PVC es < de 5 cm H2O iniciar reto
con 5-10 ml/Kg peso de ClNa 9.
Medir PVC a los 10 min.
Si PVC es < de 2 cm H2O continuar con
cargas cada 10 min hasta llevar PVC > de
5 cm H2O.
Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm H2O
esperar 10 min y repetir medicin si la
PVC no disminuye suspender el reto; si
disminuye actuar segn el paso anterior.
Si PVC aumenta ms de 5 cm H2O o se
estabilizan bruscamente los parmetros
hemodinmicos, suspender el reto.

Establecimiento con FONE

(Categoras II-1, II-2) Actuar segn establecimiento con FONB, adems:

8
6

Continuar con oxigenacin, mantener si

saturacin de O2 < 90% y PaO2 < 60
mmHg.

Identificar y corregir la causa

bsica de la disminucin del flujo
sanguneo.
Considerar necesidad Qx.

Trasfusin de sangre fresca total si: Hb es menor a 7

g%, o la anemia es sintomtica (taquicardia,
hipotensin, alteracin del estado de conciencia),
independientemente del valor de la Hb.
Tomar en cuenta los niveles de Hb segn altitud.

Hospitalizar en UCI

Manejo segn Nivel de

Complejidad y Capacidad
Resolutiva
2. Signos de Alarma

La prdida de conocimiento, alteracin

significativa de las FV y la hemorragia
profusa.

Manejo segn Nivel de

Complejidad y Capacidad
Resolutiva
3. Criterios de Alta

Ya Resuelto el factor etiolgico, con

evidencias de la recuperacin de FV
normales, funciones biolgicas y reinicio de

actividades comunes.

Manejo segn Nivel de

Complejidad y Capacidad
Resolutiva
4. Pronstico

Es reservado porque la MM por esta

causa es muy elevada, en especial en
establecimientos alejados de centros de
referencia con capacidad resolutiva.

Complicaciones
Coagulacin
intravascular
diseminada
(CID).
(excesivos trombos)

Anemia
aguda.
Insuficiencia
renal.

CLAVE ROJA
La clave roja da las pautas
en orden de prioridad para el
manejo inmediato del shock
hipovolmico de causa
obsttrica.
Puede aplicarse desde el
nivel primario.
Permite administrar las
primeras medidas de
estabilizacin.

Definicin
Clave Roja forma parte de una
estrategia que busca disminuir la
mortalidad materna producida por
hemorragia post parto y post aborto en
gestantes, mediante la estandarizacin
de procedimientos en el manejo
inmediato en emergencia y centro
obsttrico.

Objetivos
Estandarizar los procesos de
atencin de las gestantes que se
encuentran en situacin crtica,
en las emergencias y centros
obsttricos de todos los centros
asistenciales de EsSalud.

Las ventajas reconocidas en el

uso de esta clave son:
Mayor capacidad de respuesta
en el manejo inmediato del
shock hipovolmico de causa
obsttrica.
Que las pacientes lleguen al
establecimiento
en
mejores
condiciones de referencia.
Fortalecimiento del sistema de
referencia.
Mejora del trabajo en equipo.
Mayor nmero de muertes
maternas evitadas por esta
causa

Kit de Clave Roja

Ubicacin

Pasos a seguir en Clave Roja