Ministerul Sntaii al Republicii Moldova, Universitatea

de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Chirurgie oral i maxilo-facial
"Guan Arsenie
eful catedrei: cerbatiuc Dumitru,
doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar

Abcesele i flegmoanele
perimandibulare i perimaxilare

Obiective:
Etiopatogenia, anatomia topografica, caracteristica
clinic local i general ale:
Abceselor i flegmoanelor perimaxilare
- ale regiunii orbitale
- ale regiunii infratemporale
- ale regiunii pterigomaxilare
Abceselor i flegmoanelor perimandibulare
- ale lojii submandibulare
- ale lojii sublinguale
- ale lojii submentoniere
- ale obrazului
Diagnostic i tratament

perimandibular
submandibular
pterigomandibular
al obrazului
a fosei canine
retromaxilar
masetericomandibular

submentonier
sublingual
parafaringeal

Frecventa abceselor conform datelor IMC (International Medical College), 2009.

Abcesul i flegmonul regiunii

orbiteale:

Anatomia topografica:
Cavitatea orbitei cu poriunile feei
aderate la ea formeaz o regiune aparte
regiunea orbital. n ea deosebim
pleoapele(palpebrae) i caviatea orbital,
care e separat de fascia bulbului
ocular(vagina bulbi) n poriunile bulbar
i retrobulbar.

Etiopatogenie:
Orbita poate fi sediul unor procese infecioase care
au ca punct de plecare supuraii ale regiunilor
nvecinate, ca:
- sinusitele acute supurate etmoidale, frontale
sau maxilare;
- supuraiile fosei infratemporale;
- supuraiile obrazului, etc.
- mai rar, se propaga de la dini, n special
caninii, prin grosimea osului

 Clinica abcesului
- obiectiv ne prezint: asimetria feei,
edem palpebral, chemosis si exoftalmie
moderat, tegumentele palpebralecongestionate i lucioase, globul ocularprotruzat, cu micri reduse sau absente; la
palpare fluctuen.
- subiectiv: dureri n regiunea orbitei, se
intensific la presiunea pe globul ocular.
- semnele generale de infectie apar
precoce.

Bolnav cu abces al
regiunii orbitale, cu
punct de plecare o
sinusit
frontoetmoidal:
supuraia evolueaz n
compartimentul
supero-intern al
cavitii orbitare

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Abcesul palpebral- n care se percepe fluctuena localizat la una

din pleoape, iar durerile la presiunea pe globul ocular sunt absente.

Celulita orbitar pasager- care este nsoit de semne

generale i locale mai accentuate i cedeaz rapid n urma unui tratament
medicamentos adecvat.

Tromboflebita sinusului cavernos- la care sunt

prezente semne de interesare neurologic i semne oftalmoscopice.

Supuraiile spaiului retromaxilar- care pot fi nsoite

de celulite ale esutului din jurul globului ocular, dar prezena durerilor sub form
de hemicranie.

Tratamentul:

Intervenia chirurgical:
- anestezia: general sau
infiltrativ, doar dac este precedat
de o anestezie de baz.

- incizia: la nivelul unghiului intern al orbitei,

n colecii de origine etmoidal;
la nivelul marginei inferioare a orbitei,
in colecii cu punct de plecare n
groapa zigomatic sau n sinusul
maxilar;
la nivelul marginii superioare a orbitei,
in supuraii cu punct de plecare
n sinusul frontal.

Liniile de incizie pentru deschiderea abceselor de orbita

- drenajul: lam de cauciuc in form de jgheab

- tratamentul medicamentos

Flegmonul orbitei

Anatomia topografic a lojilor

subtemporale i pterigomandibulare
Loja subtemporal e localizat ntre fasciculele
profunde ale muschiului temporal si periost. Inferior
acest spaiu nu este nchis si comunic cu spaiile
temporo-pterigoidiene si suprapterigodiene. Prin
acest spaiu trec vasele si nervii profunzi.
Loja pterigomandibular e localizat ntre faa
intern a ramurii mandibulare i muschiul
pterigoidian medial. Aici se situeaz nervul alveolar
inferior, artera i venele omonime. Comunica cu
spatiile interpterigoidian, temporo-pterigoidian i
corpul adipos bucal.

Mecanismele patogene de difuzare a

infeciei:
Calea transosoas- infecia periapical difuzeaz progresiv de-a lungul
canalelor Havers(faza endoosoas), astfel traversnd osul maxilar, germenii patogeni,
ajung sub periost, pe care l decoleaz(faza subperiostal), iar mai apoi l erodeaz,
deschizndu-i drumul n esuturile moi maxilare(faza de supuraie submucoas)

Calea submucoas- infecia se dezvolt la nivelul unei pungi pioreice, sub

capionul mucos, sau ntre mucoas i os, mucoasa fiind decolat, iar procesul supurativ
localizndu-se superficial i avnd chiar posibilitatea de a se deschide spontan.

Calea limfatic i hematogen- infecia difuzeaz prin vasele

limfatice, localizndu-se n limfonodulii perimaxilari, sau prin vene, realiznd
nsmnarea fleboflegmonoas.

Calea direct- ntlnit n supuraiile care au drept cauz punciile

septice, prezena de corpi straini.

Rolul spatiilor interfaciale in

difuzarea infectiei
Abcesele lojii superficiale
- Datorit pereilor anatomici destul de bine individualizai, supuraiile
ramn de obicei limitate la loja respectiv; uneori, procesul septic
poate depai pereii osoi sau fibroi ai lojii, difuznd n spaiile i
lojile vecine, situaie n care starea local i general se agraveaz.
Simptomatologia clinic este specific fiecarei localizari.
Abcesele lojii profunde
- Localizarea proceselor infecioase n lojile profunde ale feei prezint
o gravitate deosebit att datorit posibilitailor de difuziune a
supuraiei ctre craniu, prin orificiile de la baz si ctre mediastin, dea
lungul marilor vase, ct i prezenta n aceste spaii a unor elemente
anatomice deosebit de importante.

Abcesul si flegmonul lojii

infratemporale:
Anatomia topografic:
- Loja infratemporal sau groapa zigomatic este limitat:
lateral de ramul ascendent mandibular i arcada
temporozigomatic,
nuntru de apofiza pterigoid median, constrictorul
superior al faringelui i peretele faringian,
n sus de baza craniului cu aripa mare a sfenoidului
nuntru i osul temporal nafar,
anterior de tuberozitatea maxilarului,
posterior de glanda parotid.

Etiopatogenie:
Procesele septice dentare, osoase, sinuzale;
Infecia de la dinii superiori (n deosebi
molarul III);
Lojile vecine infectate cu care comunic;
Traumatismele;
Puncia septic n cazul anesteziilor la
tuberozitate i spina Spix;
Punciile sinuzale defectuoase.

Simptome clinice locale:

Edem genian discret dedesubtul i napoia osului malar;
Edem in regiunea temporala si jugala sau asa numitul simptom ceas de
nisip
Plica de tranzitie edematiata, stearsa, hiperemiata
Infiltrat dureros perituberozitar sau de-a lungul ramului ascendant
mandibular;
Tumefacia obrazului, ce se poate extinde n regiunea temporal,
parotideomaseterin i submandibular;
Dispariia reliefului arcadei temporozigomatice, sau apariia unui an in
acest loc;
Trismus puternic;
Tesuturile sunt mpstate;
Palparea foarte dureroas, iradiind n globul ocular.

Bolnav cu supuraie n fosa infratemporal, extins i n fosa temporal,

observndu-se edemele temporal i palpebral superior;
arcada zigomatic apare ca un an.

Simptome clinice generale:

Starea general foarte grav;
Dureri cu caracter nevralgiform care iradiaz n tot hemicraniul
(cefalee pronunat);
Agitaie;
Frisoane;
Febr pna la 40;
Jen dureroasa la masticaie i deglutiie;
Stare septic, cu dureri spontane, exacerbate la palpare, care nu
cedeaz la analgezicele uzuale;
Apar semne oculare precum: edem palpebral, mai ales inferior,
chemosis, uoar exoftalmie, globul ocular dureros la presiune;
vederea este pastrat;
n urin i snge sunt devieri pronunate.

Tratamentul:
Intervenia chirurgical:
I.Calea endobucal:

Retromaxilar

Pterigomandibular

-Anestezia
-Incizia

Liniile de incizie pe cale endooral n abcesele de fos infratemporal

A. Incizie peri- i retrotuberozitar, pentru deschiderea compartimentului pterigomaxilar;
B. Incizie vertical, de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendant al mandibulei, pentru
deschiderea compartimentului pterigomandibular.

Direcia imprimat pensei hemostatice pentru

deschiderea unui abces n spaiul pterigomaxilar
(retrotuberozitar)

II. Calea exobucal:

Submandibular
Zigomatic i
temporala

Inciziile cutanate pentru deschiderea abceselor de fosa infratemporala (incizii temporale

suprazigomatice, subzigomatice si submandibulare.

Asocierea deschiderii pe cale cutanat suprazigomatic cu calea

endooral perituberozitar; pensa hemostatic strbate de sus
n jos toat fosa infratemporal prin aceast cale se vor
introduce tuburile de dren.

Drenajul

Drenajul combinat n deschiderile asociate ale

unei supuraii de fos infratemporal.

Farmacoterapia
Se administreaz i/v sistema de perfuzie, ser
fiziologic, sol. Natriu hlorid 0,85%, glucoz 5-5,5%,
sol.Calciu hlorid 2,5%, Ghexametilentetramin 5-10
ml.40% (cu actiune antimicrobian i neutralizant a
toxinelor);
Antidolorani: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov,
Brustan;
Antibiotici cu spectru larg de actiune: Cefazolin,
Augmentin, Lincomicin, Accef;
Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin
Se administreaz hormonii suprarenalelor : Prednizol,
Prednizolon;
Complex de vitamine injectabile: B1, B6, B12, C;
Alimentatie bogat n vitamine: fructe, lactate, etc.

Abcesul i flegmonul lojii

pterigomandibulare:
Anatomia topografic:
- Loja pterigomandibular este un
compartimentul extern al lojii
infratemporale, care este delimitat de
compartimentul intern(loja
pterigomaxilar) prin muchiul
pterigoidian intern i fascia
interpterigoidian.

Etiopatogenie:
Procese inflamatorii n regiunea
molarilor;
Supuraiile abceselor regiunii
sublinguale, submandiblare,
planeului bucal.

Simtomele clinice:
Trism;
Dureri puternice la actul de deglutiie;
Ganglionii limfatici submandibulari mrii n
volum, dureroi la palpare;
Edem;
Palpator se determina un infiltrat dureros;
Mucoasa hiperemiata, edematiata.

Tratamentul:
Intrevenia chirurgical:
Exooral se practic incizia
submandibular

Endooral

- Incizia (B)

- Drenajul
- Tratamentul medicamentos

Direcia imprimat pensei hemostatice pentru deschiderea

abceselor din compartimentul pterigomandibular.

Abcesul i flegmonul lojii

submandibulare:
Anatomia topografica:
- loja submandibular face parte din lojile
planeului bucal i este situat nuntrul ramului
orizontal al mandibulei, fiind limitat:
superior i median - de muchii milohioidian, hioglos
i de mucoasa planeului bucal.
inferior i lateral - de platisma, de fascia cervical
superficial i de tegumente.
lateral - faa intern a mandibulei, sub linia
milohioidian.
anterior pntecele anterior al digastricului.

1- loja submandibular

2- loja submentonier
3- loja sublingual
4- obraz

5- spaiul laterofaringian
6- loja marilor vase

Posibiliti de infectare i difuzare a

infeciilor din loja submandibular.

Etiopatogenie:
Procese septice plecate de la molarii inferiori;
Litiaza salivar submandibular
suprainfectat;
Adenitele supurate submandibulare;
Procese septice din lojile adiacente

Acuzele pacientului:
Dureri spontane, vii cu iradieri spre ureche;
Masticaia, deglutiia i chear fonaia sunt
dureroase;
Trismusul apare precoce.

Simptome locale:

Infiltrat dureros;
Tumefacie;
Tegumente destinse i lucioase;
Palparea extrem de dureroas;
Mucoasa congestionat i edemaiat.

Simptome generale:

Starea generala este alterat, septic;

Febr;
Frisoane;
Curbatur;
Cefalee;

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Adenita supurat- care are un debut nodular, cu limfonoduli mobili, neadereni

de os. Trismusul i disfagia sunt mai puin accentuate.

Submaxilita litiazic acut supurat- bolnavii acuz n antecedente

crize dureroase repetate, cu tumefierea glandei(colic salivar).

Abcesul n semilun- care este localizat strict n jurul marginii bazilare a

mandibulei.

Abcesul de loj sublingual- n care fenomenele exoorale sunt mult mai

terse, iar mucoasa planeului bucal anterior este edemaiat, congestionat.

Abcesul de loj submentonier- n care lipsesc complet fenomenele

endoorale, iar tumefacia exooral este localizat anterior.

Flegmonul de paneu bucal- n care sunt interesate att loja

submandubular, cea sublingual, ct i spaiul laterofaringian, iar starea general este mai
accentuat.

Actinomicoza- care prezint placardul i fistulele caracteristice.

Adenopatiile specifice(luetice sau bacilare)- caracterizate prin lipsa
semnelor de inflamaie acut.

Tratamentul:
Intervenia chirurgical:
Calea endooral:
- anestezia ;
- incizia ;

Incizia n anul mandibulolingual, n dreptul ultimilor molari,

ct mai aproape de os

Calea cutanat:
- anestezia;
- incizia;

a liniile de incizie
pentru deschiderea pe cale
cutanat a abcesului de loj
submandibular(A)
i sublingual(B).

b calea urmat de pensa hemostatic n deschiderea abcesului de loj submandibular: 1- platisma,

2- loja submandibular, 3- m. milohioidian, 4- gl. submandibular, 5- limfonodul submandibular, 6- mandibula i
drumul parcurs de procesul infecios de la apexul dintelui carios n loj.

 Drenajul

Tratamentul medicamentos

Abcesul i flegmonul lojii

sublinguale:
Anatomia topografic:
Loja sublingual este situat n partea anterioar a
planeului bucal submucos, deasupra muchiului
miohioidian, fiind limitat lateral i anterior de faa
intern a mandibulei, iar median de muchii genioglos
i hioglos.
Este desprit de loja simetric printr-un sept fibros
incomplet.
Loja conine pe lng gl. Sublingual, canalul Warton,
nervul i vasele linguale, precum i un esut conjunctiv
lax.

1- loja lingual
2-loja submentonier
3- loja submandibuar
4- spaiul laterofaringian
5- limba

Posibiliti de infectare
i de difuzare a infeciilor din loja sublingual.

Acuzele pacientului:

Senzaia de tensiune i dureri pulsatile;

Disfagie;
Jen n masticaie i fonaie
Micrile limbii dureroase;
Trism doar n cazul unei infecii cu punct
de plecare a pericoronaritei M III inferior.

Simptome locale:

Congestie i tumefacie unilateral;

Creasta sublingual - creast de coco;
Limba este mpins spre partea sntoas;
La palpare consisten renitent sau
indurat. Fluctuena mai tardiv.

Simptome generale:
Starea general este alterat, septic;
Febr de supuraie

Plica sublingual proemin n creast de coco.

 Abces sublingual secundat de infecia molarilor

inferiori

 Extinderea abcesului subliungual n loja

submandibular

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Flegmonul planeului bucal- care este de obicei bilateral, prezentnd fenomene

septicotoxice caracteristice.

Abcesul lojii submandibulare- n care tumefacia mucoasei e localizat n

jumtatea distal a planeului bucal, iar fenomenele exoorale sunt mai accentuate.

Abcesul perimandibular intern sublingual submucos- care

prezint o tumefacie mult superficializat, iar la palpare planeul este liber.

Wartonita i periwartonita- care prezint semnele caracteristice

anamnestice i clinice.

Ranula i chistul dermoid al planeului bucal- care sunt lipsite de

semne inflamatorii.

Tumorile maligne ale planeului bucal- care sunt lipsite de semne

inflamatorii i funcionale locale i fenomenele septice generale.

Tratamentul:
Intervenia chirurgical:
Calea cutanat

Calea endooral excepional, n cazurile n care

colecia este superficial. La mucoas, devenind
fluctuent.

- anestezia;
- incizia;

Incizia pentru deschiderea

abcesului de loj sublingual
este situat submandibular,
paramedian, ntre marginea bazilar a mentonului i osul hioid.

1- loja submandibular

2- m. milohioidian
3- mucoasa planeului bucal
4- limba
5- mandibula i procesul septic
care a erodat faa intern a
osului, deasupra inseriei
muchiului milohioidian

Calea urmat de pensa hemostatic pentru

deschiderea abcesului de loj sublingual.

 Drenajul;

Tratamentul medicamentos.

Abcesul i flegmonul lojii

submentoniere:
Anatomia topografic:
Loja submentonier este desprit lateral de cele
dou loji submndibulare, prin pntecele
anterioare ale celor doi digastrici.Superior
muchiul milohioidian i geniogloii, o despart
de loja sublingual.
Aici se afl esut grsos, esut conjunctiv lax,
precum i limfonoduli

Etiopatogenie:
Focare septice situate la nivelul frontalilor
inferiori:
Procesele supurative localizate n lojile
submandibulare;
Procesele supurative localizate n lojile
sublinguale;
Furunculele buzei inferioare sau ale brbiei.

Simptome:

mpstare submentonier dureroas, difuz;

n stadiu mai avansat fluctuen;
Tegumente congestionate, lucioase;
Tumefacia a doua brbie;

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Abcesul lojii sublinguale- n care sumt prezente semnele

endoorale.

Adenitele supurate- a cror evoluie este caracteristic.

Piodermitele cu localizare submentonier- care
se nsoesc de edem al prilor moi nconjurtoare.

Tratamentul:
Intervenia chirurgicala:
Calea cutanat:
- anestezia
- incizia

- Drenalul
- Tratamentul medicamentos

Abcesul i flegmonul obrazului:

Ananatomia topografic:
Obrazul o loj far perei, bogat n esut grsos(bula
grsoas Bichat) i fibroconjunctiv, n vase i
limfonoduli, cuprins ntre arcada temporozigomatic,
marginea infrioar a orbitei, marginea inferioara a
mandibulei, anul nazogenian i marginea anterioar a
muchiului maseter.

 Planul profund este format n sus de faa extern a

malarului i faa anterioar a apofizei piramidale a
maxilarului, n jos de faa extern a ramului orizontal
al mandibulei, iar la mijloc de mucoasa bucal, cu un
esut conjunctic subiacent dens, ce captuete faa
profund a buccinatorului. Mucoasa bucal, care
formeaz faa profund a lojii obrazului mucoasa
jugal, se reflect pe apofizele alveolare, constituind
anurile vestibulare superior i inferior
Peretele extern format de pielea obrazului, cptuit
de muchii pieloi ai mimicii.
Muchiul buccinator realizeaz o adevrat diafragm,
care mparte loja obrazului ntr-un compartiment
extern i unul intern

Etiopatogenie:

Pericoronarita molarului de minte inferior;

Liteaza canalului Stenon;
Furuncule ale obrazului;
Chisturi sebacee ale obrazului;
Supuraii plecate de la dinii, att superiori,
ct i inferiori.

Clinic, abcesele obrazului se

pot prezenta sub form difuz
i sub form de colecii limitate

Forma difuz, extins:

Simptome locale:

Tumefacie voluminoas;
Pielea ntins, lucioas, roie;
Edem de vecintate;
anurile i reliefurile feei terse;
Mucoasa jugal edemaiat, cu amprente ale feelor
vestibulare ale dinilor;
Palparea dureroas;
Trism.

Simptome generale:
Starea general alterat, septic
Salivaie abundnt
Halen fetid

Abces al obrazului cu evoluie endooral:

pe mucoasa jugal se observ amprentele feelor
vestibulare ale dinilor

Diagnosticul diferenial
se face cu:

Flegmonul hemifacial- n care att fenomenele loco-regionale, ct i

starea general sunt caracteristice.

Adenitele supurate geniene- la care debutul este nodular, cu

evoluie rapid spre difuzare n ntreaga loj a obrazului.

Tumorile maligne ale obrazului- la care se observa leziunea

mucoas primar i lipsesc semnele clinice septice din supuraii.

Angioamele i limfangioamele obrazului- care sunt

congenitale, lipsindu-le fenomenele inflamatorii.

Lipoamele obrazului, cu punct de plecare bula

Bichat- cu o evoluie de lung durat, fr fenomene inflamatorii.

Tratamentul:
Intervenia chirurgical:
Calea endooral
Calea cutanat
Mixt

- anestezia;
- incizia;

Colecia purulent(a)

Incizia submandibular i
calea urmat de pens(b)

-Drenajul;

Drenajul cu tuburi de
cauciuc, ale cror
capete superioare
sunt situate la
niveluri diferite

- Tratamentul medicamentos

Forma de colecie limitat:

Cunoscuta i ca denumirea de
abcese buccinatomaxilare sau
abcese migratoare
Au ca punct de plecare
pericoronarita supurat a molarului
de minte inferior

 Clinic, se caracterizeaz prin prezena unui

cordon situat n grosimea obrazului. Care leag
colecia situat anterior, la nivelul premolarilor,
de capionul molarului de minte. La presiune
pe abces, se observ scurgerea de puroi pe sub
capionul molarului de minte. Bolnavii prezint
trismus.
Radiografic, se observ viciul de erupie a
molarului de minte inferior.

Abces
buccinatomaxilar
cu evouie pe faa
extern a
mandibulei

Tratamentul:
Intervenia chirurgical:
Calea endooral
Calea cutanat:
Anestezia;
Incizia;
Drenajul;
Tratamentul medicamentos.

Complicaiile supuraiilor lojilor

superficiale:

Tromboza vaselor sanguine i durei mate

Tromboflebite faciale i flebite faciale
Mediastenit
Perisinusit
Septicemie
Septicopiemie
Meningoencefalit
Abcese cerebrale
Etc.
Deces

Profilaxia abceselor i flegmoanelor

i a complicaiilor
Pe prim plan se afl lichidarea focarului de infecie
prin asanare;
Suprimarea rspndirii procesului inflamator;
Deschiderea de nalt valoare a focarului de
supuraie;
Drenarea corespunztoare, timp de 1-2 zile;
Tratament profilactico-medicamentos postoperator;
Adresarea regulat la stomatolog.

Bibliografia
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Materialul lectiilor.
G.Timoca, C.Burlibaa Chirurgie Buco-Maxilo-Facial, Chiinu, 1992,
pag. 320-347
C. Burlibaa Chirurgie oral i maxiofacial ediia a II-a, Bucureti, 2008,
pag. 306- 338.
M. Pricop, E. Urtil Infeciile Buco- Maxilo-Faciale, Timioara, pag. 50-68.
K.I.Kulciki, I.I.Bobrik Chirurgia operatorie i anatomia topografic, Chiinu,
1995, pag. 44-80.
.. X , , 2000, .247-254
.. , ,
, , 2002, .313-315.
. . ... ,
, 1988, .122-151
International Medical College http://www.med-college.biz/de/wiki/version.php?id=186&v_id=1500&lan=2