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TRANSPLANTES DE
RGANOS Y EMBARAZO
Marta Blasco Alonso
Nadia Ibrahim Diez
Francisco Rosas Martn
UGC Obstetricia y Ginecologa.
HMI. HRU Carlos Haya, Mlaga
INTRODUCCIN (I)
1954: 1 transplante exitoso (renal).
1958: 1 embarazo en receptora de TR
(gemela).
1978: 1 embarazo en receptora de TH.
Posteriormente: miles de embarazos en
transplantadas. Tolerancia a la gestacin.
Buen resultado para la madre, el feto y el
injerto.
1991:
Estados
Unidos.
National
Transplation Pregnancy Registry: datos de
INTRODUCCIN (II)
Aspectos de importancia:
Regmenes IS y teratogenicidad.
Rechazo.
Curso del embarazo.
Funcin del injerto pregestacin.
rgano.
Seguridad de la gestacin sobre madre y
transplante.
La
evidencia actual dice que el embarazo
tras transplante es, en general, bien tolerado.
INTRODUCCIN (III)
Tratamientos IS:
No
hay presencia de teratogenicidad
importante.
Ms riesgo de complicaciones:
RCIU.
HTA y preeclampsia.
Anemia.
Parto prematuro.
Infecciones
por
inmunosupresin
en
Embarazo
de
Alto
riesgo.
Control
puerperio.
multidisciplinario.
TRANSPLANTE RENAL
Y EMBARAZO
INTRODUCCIN
potencialmente frtiles:
10.000 TR/ao desde 1985.
80% exitosos.
40% en mujeres (55% entre 20 y 40 aos).
COMPLICACIONES del TR en
EMBARAZO
HTA (30-36%): AAS < 15-16 sem. para prevenir
preeclampsia.
Proteinuria (50%).
Aborto (10-20%).
Prematuridad (46-60%): por preeclampsia y RPM.
RCIU (20%): por HTA y tratamiento IS.
Crisis de rechazo (5-10%).
A veces confundidas con preeclampsia.
+ frec. en puerperio (gestacin < capacidad respuesta
inmune).
ITU: favorecidas por patologa renal previa e IS.
>
genital,
PRONSTICO
QUE COMPLICAN EL
EMBARAZO
MATERNOS:
Enfermedad original
(riesgo gentico de
transmisin).
Comorbilidades:
HTA, diabetes,
proteinuria,
insuficiencia renal
(func. renal
preconcepcional es
lo ms imp. Cr,
filtrado
glomerular).
FETALES:
Adecuacin fisiolgica de la
madre
(cardiaca,
renal,
control glucemia).
Exposicin a medicamentos.
Exposicin a infecciones
(CMV, hepatitis, bacteriana).
INJERTO:
Adecuacin a sobrecarga
del embarazo y necesidades
fetales.
Equilibrio inmunolgico.
Exposicin a infecciones.
Crisis de rechazo en el ao
PROPUESTA de MANEJO
GESTANTE TR
Alto riesgo obsttrico. Equipo
Controles:
Cada 15 das hasta
semana 32
Cada semana desde
semana 32
la
la
TA.
Bienestar fetal.
Riesgo de parto
prematuro
Rgimen
IS de
y efecto
Prevencin
la anemia.
fetal.
Dx/tto. de rechazo e
infecciones.
Decidir momento/forma del
parto (factores obsttricos) .
PROPUESTA MANEJO de
GESTANTE TR
Controles
semanales:
Controles
mensuales:
Controles
trimestrales:
Cr
Electrolitos
Hemograma
Niveles de CyA o FK506
Funcin heptica
Protenas sricas y
urinarias
Calcio
Fsforo
Sedimento y cultivo de
orina
CMV
VHS
INMUNOSUPRESORES EN TR Y
GESTACIN
La
gestacin
tiene
cierto
poder
inmunomodulador, pero los IS son necesarios
para preservar el injerto.
Continuar el mismo rgimen previo al
embarazo.
Ajustar si leucocitos y plaquetas disminuyen.
En embarazo usar solos o en combinacin de
no ms de 2 para minimizar riesgo de
malformaciones fetales.
No mayor riesgo de malformaciones con
dosis
de
Azatioprina
<
2mg/kg/da,
REGMENES de IS en TR y
GESTACIN
INDUCCIN:
1 semana post-TR.
Evitar rechazo y establecer buena funcin del
injerto.
REVERTIR El RECHAZO:
Corto plazo.
< 3 semanas.
Altas dosis de corticoides, suero antilinfoctico o
ambos.
MANTENIMIENTO:
Largo plazo.
gradual dosis 1 ao post-TR hasta nivel basal
FRMACOS IS
CICLOSPORINA A (CyA, NeoralR, SandimuneR,
FDA C):
El + eficaz y + utilizado en gestacin.
Mantenimiento e induccin antirrechazo agudo.
Permite una supervivencia ms larga del injerto.
Efectos adversos:
-
Nefrotoxicidad (Cr)
Hepatotoxicidad
HTA
Temblores
Convulsiones
Hirsutismo
SHU
RCIU
FRMACOS IS
Fk506 (TacrlimusR, PrografTM, FDA C):
IS primaria de mantenimiento y tratamiento del
Diabetes
Neurotoxicidad
FRMACOS IS
Corticoides
(PrednisonaR,
MetilprednisolonaTM):
Mantenimiento y prevencion/tto. de rechazo
agudo.
Suelen requerir dosis en el parto.
Buena biodisponibilidad.
IS inespecfica.
No es posible medir los niveles.
Efectos adversos:
Aspecto cushingoide
Diabetes
peso
Alteraciones psiquitricas
FRMACOS IS
Azatioprina (ImuranR, FDA D):
Mantenimiento. IS inespecfica.
Efectos adversos:
Neutropenia.
Lesiones a nivel gentico, mutaciones.
El feto en fases tempranas carece de la enzima que
lo metaboliza en forma activa, por lo que est
protegido.
R
Sobretodo mantenimiento.
significativamente el rechazo agudo.
Puede ser el 1 en el rechazo crnico.
Efecto similar a Azatioprina, pero ms selectivo.
Sinergia con CyA y FK506.
FRMACOS IS
OKT3 (OrthocloneR):
Induccin antirrechazo agudo.
Duracin mxima 2-3 semanas.
Tras 1 dosis se liberan citokinas:
Fiebre, escalofros, broncoespasmos, etc.
TRANSPLANTE
HEPTICO
Y EMBARAZO
INTRODUCCIN
En las ltimas 3 dcadas se han realizado unos
ASPECTOS FUNDAMENTALES
DURANTE EL EMBARAZO (I)
Tratamiento inmunosupresor:
-
Pronstico maternofetal:
- Aumenta el riesgo de complicaciones como
HTA (34%), preeclampsia (22%), CIR y
prematuridad.
ASPECTOS FUNDAMENTALES
DURANTE EL EMBARAZO (II)
Funcin del hgado trasplantado:
- No se ve modificada durante el embarazo.
- La incidencia de rechazo agudo es similar a la
de mujeres no embarazadas.
Puede
haber
aumentos
leves
de
transaminasas, sin ictericia. Ante aumentos
significativos, hacer biopsia heptica para
despistaje de rechazo agudo.
ASPECTOS FUNDAMENTALES
DURANTE EL EMBARAZO (III)
VA DE FINALIZACIN:
- La va de finalizacin no est condicionada por el
trasplante
(la va de eleccin es la vaginal salvo indicacin
obsttrica).
- Mayor tasa de cesreas (35%), en relacin con mayor
tasa de complicaciones obsttricas.
PUERPERIO:
- En el posparto se recomienda medir y monitorear los
niveles de inmunosupresores (ajustar dosis).