MANAGEMENTUL CILOR AERIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de
Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA

OBIECTIVE
Recunoaterea obstruciei acute de ci aeriene
Managementul de baz i avansat al cilor aeriene:

Manevre de deschidere a cilor aeriene

Intubaia nazo- i orotraheal
Cricotiroidostomia cu ac/ventilaia cu presiune pozitiv
Cricotiroidostomia chirurgical

Ventilaia eficace

IMPORTANA MANAGEMENTULUI
CILOR AERIENE

Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid

uciga al pacientului traumatizat
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna
primul pas n asistena pacientului traumatizat

FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA

CILOR AERIENE

Alterarea strii de contien:

Traumatisme cranio-cerebrale
Efectele alcoolului sau a drogurilor
Fracturile faciale
Traumatismele nchise ale gtului
Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE A

CILOR AERIENE

Poziia capului flexie

Snge
Vomismente
Corpi strini
Compresie extrinsec:
Hematoame ale gtului
Abcese ale gtului

Edem al pereilor cilor aeriene

SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR

AERIENE
Stare de incontien
Imposibilitate de a vorbi
Retracie
Sternal, costal, subcostal

Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent

Cianoz sau coloraie gri a tegumentului
Respiraie zgomotoas
Stridor

PRECAUII N MANAGEMENTUL
CILOR AERIENE

Dac se suspecteaz o leziune de coloan

vertebral cervical se va asigura imobilizarea
gtului n timpul manevrelor de deschidere a
cilor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A
CILOR AERIENE
Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de
coloan vertebral cervical

Subluxaia mandibulei
Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui
ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu
pensa Magill
ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu
manevrele de management al cilor aeriene

ADJUVANII SIMPLI AI CILOR

AERIENE
Calea orofaringian
Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate
determina apariia vrsturilor)
Calea nazofaringian
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale

VENTILAIA GUR LA MASC

Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen
Cauze estetice
Scade potenialul apariiei infeciilor

SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSAT AL

CILOR AERIENE

Starea de contien alterat

Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui
sau a coninutului gastric
Traumatisme cranio-cerebrale care necesit
hiperventilaie
Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea
efecturii tomografiei computerizate sau a unei
intervenii chirurgicale de urgen
Traumatisme majore ale peretelui toracic
Insuficien respiratorie
Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite

VENTILAIA
Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la:
masc (2 persoane)
canula de intubaie
Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat
fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

CONCENTRAIA DE OXIGEN
ADMINISTRAT PRIN
ADJUVANII CILOR AERIENE
ADJUVANT

CONC. DE O2

Canul nazal
(2 6 l / min.)
Masc facial
(6 10 l /min.)
Masc facial cu
rezervor de O2
Masc Venturi

24 44 %
40 60 %
60 98 %
28 40 %

MASCA LARINGIAN I
COMBITUBUL
OBIECTIVE
nelegerea rolului mtii laringiene i
Combitubului n resuscitarea
cardiopulmonar
Deprinderea tehnicilor de introducere a
celor dou tipuri de adjuvani

MASCA LARINGIAN
Avantaje
Se introduce repede i
uor
Mrimi variate
Ventilaie mai eficient
dect cu masca facial
Se evit laringoscopia

Dezavantaje
Nu prezint garanie
absolut mpotriva
aspiraiei
Nu se recomand n
cazul n care este
nevoie de o presiune
foarte puternic
Cile aeriene nu pot fi
aspirate

TEHNICA DE INTRODUCERE A
MTII LARINGIENE

COMBITUBUL

Avantaje
Se introduce repede i
uor
Se evit laringoscopia
Protejeaz mpotriva
aspiraiei
Se poate folosi dac este
nevoie de presiuni mari

Dezavantaje
Exist doar dou mrimi
Pericol de ventilaie prin
lumen greit
Pericol de distrugere a
balonaelor la
introducere
Traum la introducere
De unic folosin

PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAIA PRIN COMBITUB

INTUBAIA ENDOTRAHEAL
AVANTAJE
Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei
Faciliteaz ventilaia i oxigenarea
Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare
Asigur o cale de administrare a medicamentelor
resuscitrii cardio-pulmonare
Previne distensia gastric datorat ventilaiei
Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i
compresiei

INTUBAIA ENDOTRAHEAL
DEZAVANTAJE
Necesit instruire special i experien
Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex.
epiglotita)
Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat
moale i dur)
Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan
cervical

INTUBAIA OROTRAHEAL Vs.

NAZOTRAHEAL
Intubaia orotraheal este preferabil la:
Pacienii apneici
Fracturile medio-faciale
Pacienii cunoscui cu coagulopatii

Intubaia nazotraheal se efectueaz la:

Pacienii cu respiraie spontan pstrat
Pacienii cu gt scurt i gros

Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii

cu suspiciune de leziune de coloan vertebral
cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat

PREGTIREA PENTRU INTUBAIA

ENDOTRAHEAL

Aspirator pregtit i funcional

Sond rigid Yankauer
Sond de aspiraie flexibil

Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite

pacientului
Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare
dect cea aleas pentru intubaie

Mandren i sering
Verificarea echipamentului
Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de
intubaie

Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen

Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate
Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII
CANULEI DE INTUBAIE
Pentru adulii cu constituie mic 7,0, 7,5
Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0
Copii:
Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4
Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul
degetului mic

Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul

cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic dect al canulei
care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal

INTUBAIA ENDOTRAHEAL
PRECAUII
Nu se va efectua dac pacientul nu este sedat
corespunztor
Dac personalul medical nu este calificat n
efectuarea intubaiei se va prefera ventilarea
pacientului pe masc i balon

LINII DIRECTOARE GENERALE

PENTRU INTUBAIA
ENDOTRAHEAL
Dac este necesar, trebuie efectuat ct mai
precoce posibil
Va fi efectuat de cea mai experimentat
persoan din echipa medical
Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de
secunde se va ntrerupe manevra i se va ventila
pacientul cu masc i balon

UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU

EFECTUAREA INTUBAIEI
(INDUCIA RAPID)
Dac pacientul este incontient i nu rspunde la
stimuli, de obicei nu este necesar utilizarea
medicaiei (exceptnd eventual xilina)
Complicaiile sunt reduse prin utilizarea
corespunztoare a medicaiei sedative i a celei
relaxante.

COMPLICAIILE INTUBAIEI
ENDOTRAHEALE
Intubaia esofagian determin decesul
pacientului dac nu este recunoscut la timp
Intubaia unei bronhii determin atelectazia
plmnului contralateral
Pneumotoracele
Hemoragie orofaringian
Leziuni de corzi vocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi
aspirate n cile aeriene inferioare
Vrsturi aspiraie bronic
Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCIA RAPID PENTRU

INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Oxigen preoxigenarea pacientului

Xilin 1 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii
presiunii intracraniene n timpul intubaiei)
Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru
prevenirea fasciculaiilor)
Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v.
Succinilcolin 1mg/kgc i.v.
Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru
prevenirea aspiraiei bronice
Intubaia
Not: De obicei medicamentele se administreaz la un
interval de 2 minute ntre ele pentru a avea timp s-i
fac efectul

CONTRAINDICAIILE
ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI
Hiperpotasemie
Arsuri
Distrofie muscular / alte boli musculare
Not: se poate utiliza Ketamina (1 2 mg/kgc
i.v.) dac succinilcolina este contraindicat
(ketamina determin creterea presiunii
intracraniene i intraoculare)

ETAPELE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE

Pregtirea echipamentului
Preoxigenare
Administrarea medicaiei
Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor
ncetarea manevrei Sellick
Ventilaia
Auscultaia toracelui pentru verificarea
corectitudinii intubaiei
Plasarea capnografului
Fixarea canulei de intubaie
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei
canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI
INTUBAT ENDOTRAHEAL

Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a

pacientului
Se va nota n foaia de observaie a pacientului
cifra de pe canula de intubaie care se afl n
dreptul comisurii bucale
Pulsoximetrie continu
Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta
este combativ sau dac ncearc s-i scoat
canula de intubaie
Aspiraie frecvent prin canula de intubaie
Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din
balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNICI AVANSATE

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau

nazotraheale
Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra
nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CU AC

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea

pacientului permite
Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana
cricotiroidian (se poate utiliza i un cateter i.v.)
Fixarea acului i oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se
va lsa aerul din plmni s ias, timp de 3-4 secunde,
dup care se va repeta ciclul
Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se
monteaz un adaptor de sond de intubaie urmat de
ventilarea pacientului cu un balon
Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie
chirurgical

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI
CHIRURGICALE
Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea
pacientului permite
Incizia orizontal a tegumentului i membranei
cricotiroidiene
Introducerea unei canule de traheostomie de 6 6,5
mm i umflarea balonaului
Auscultaia pulmonar i abdominal
Fixarea canulei

Radiografie toracic pentru verificarea poziiei

canulei

TEHNICA ASPIRAIEI
TRAHEOBRONICE
Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120 mm
Hg
Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3
5 minute
Se vor utiliza mnui sterile
Se va introduce sonda de aspiraie prin canula de
intubaie
Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie
Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10
secunde

SUMAR
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna
prioritatea numrul unu
Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune
de coloan vertebral cervical
Se va decide dac pacientul necesit management
definitiv al cilor aeriene
Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent

VENTILAIA
MECANIC

DEFINITIE

Aplicarea unei presiuni pozitive asupra

cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii

OBIECTIVE
Reducerea costului de oxigen al respiratiei, prin
punerea in repaus a muschilor respiratori
Minimalizarea cheltuielilor energetice
Reexpansionarea pulmonara cu ameliorarea
volumelor si capacitatilor pulmonare
Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de oxigen
cu un volum si o frecventa suficiente pentru
ameliorarea gazelor in sangele arterial

INDICATII

Insuficienta acuta ventilatorie

Hipoxemia secundara hipoventilatiei
Cand costul de oxigen al respiratiei este extrem de
ridicat
Cresterea travaliului ventilator

MODURI DE VENTILATIE MECANICA

Consecinte hemodinamice
Ventilatia mecanica este precedata de:
- IOT
- INT
- TS (traheostomie)

Indicatiile incanularii traheale:

- cand avem nevoie de cale aeriana
- incapacitatea de a proteja caile aeriene
(pierderea reflexelor, risc de regurgitare)
- insuficienta ventilatorie
- necesitatea aplicarii PEEP ului
- incapacitatea de a elimina secretiile
- necesitatea de a hiperventila pacientul

CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE MECANICA

(V.M.)

dupa faza inspiratorie:

A. generatoare de flux : - constant
- inconstant
- intermitent
B. generatoare de presiune:
- constanta
- inconstanta

 Dupa platoul inspirator :

A. dupa modul de ciclaj de la faza inspiratorie
expiratorie:
- ciclaj de presiune
- ciclaj de volum
- ciclaj in functie de
intervalul de timp prestabilit
B. dupa caracteristicile fazei expiratorii:
- intarziere (frenare)
- presiune tele-expiratorie
(PEEP/CPAP)

la faza

C. dupa modul de ciclaj de la faza

expiratorie la cea inspiratorie:
- asistor
- contolor
- IMV / SIMV

VENTILATIE CONVENTIONALA
IPPV CONTROLATA
(ventilatie cu presiune intermitent pozitiva )
- cea mai simpla metoda
- cea mai putin controversata
- in inspir, presiunea in caile aeriene pozitiva, asigurata de fluxul
de gaze livrat de aparat
- expir pasiv
- presiune tele-inspiratorie zero
- rezervat pacientilor fara activitate respiratorie spontana
- aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM)
- frecventa respiratorie
- raportul inspir / expir dorit

IMV
(Ventilatie intermitent impusa)
- Minimalizeaza numarul respiratiilor cu presiune pozitiva
livrate pacientilor
- Circuitul nu reclama travaliu suplimentar
- Minimalizeaza riscul de barotrauma
- Permite utilizarea circuitelor cu flux continuu

SIMV
(Ventilatia intermitenta impusa,
sincronizata cu inspirul pacientului)
- Circuitul cu flux continuu este inlocuibil cu un circuit avand o supapa
de tip demand
- Are un numar preselectat de respiratii
Dezavantaje:
- Efortul inpirator necesar deschiderii supapei inspiratorii tip demand
poate devenii prea mare
- Flux inadecvat
- Travaliu ventilator suplimentar

METODE DE SUPORT PRESPITAL

- Nivel prespital preselectat
- Se adapteaza nevoilor pacientului la fiecare
respiratie
- Valoarea suportului prespital necesar pentru
a reduce efortul ventilator depinde de
dimensiunile canulei traheale si de
caracteristicile circuitului variind de la 4 la 8
cm H2O

MODURI DE VENTILATIE CU
SUPORT PARTIAL
- PEEP / CPPV
- BIPAP
- BIPAP SIMV

PEEP
POZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE
DEFINITIE: Suita de mijloace mecanice menite sa creasca
volumul pulmonar tele-expirator in timpul respiratiei, cu
volume curente, apilcate respiratiei spontane sau protejate

INDICATII PEEP
- Dupa esecul administrarii de Oxigen in procese difuze,
restrictive
- Creste CRF (capacitatea reziduala functionala) putand-o
normaliza la pacientii cu suferinte restrictive
Atentie:
Aplicarea PEEP-ului pe un plaman sanatos sau cand CRF
este deja crescut printr-un proces obstructiv risc
crescut de barotrauma.

PEEP - INTRINSEC
Atribuit hiperventilatiei dinamice cu cresterea
presiunii alveolare, cand durata expirului permite
revenirea plamanului (golirea lui) la volumul de
relaxare
Conditii de aparitie :
- rezistenta expiratorie crescuta (obstructia cailor
aeriene, limitarii cronice a fluxului de aer)
- durata expirului este redusa (astmaticul
hipertensiv recent intubat)

 Consecinte clinice:
- cresterea travaliului inspirator in
timpul respiratiei spontane
- capacitatea redusa de a declansa
aparatul
de respiratie in timpul ventilatiei asistate cu suport
prespital
- efecte hemodinamice
-cresterea riscului barotraumei

PREVENIREA APARITIEI PEEP

INTRINSEC
- Reducerea frecventei respiratorii fara a compromite
ventilarea sau oxigenarea
- Reducerea duratei inspirului prin cresterea vitezei
fluxului inspirator

EFECTELE CLINICE ALE PEEP

ASUPRA VOLUMULUI PULMONAR SI
A PaO2
- EPA - complianta pulmonara si CRF(capacitatea
rezidulala functionala) se pot apropia de normal
- riscul de barotrauma este moderat
- ameliorarea dezechilibrului V/Q
- reduce suntul, cu cresterea consecutiva a
PaO2 (presiunea partiala a oxigenului in
sangele arterial)
- In bolile constrictive unde CRF este crescut, PEEP poate
induce barotrauma

EFECTE HEMODINAMICE
- Scade intoarcerea venoasa in atriul drept
- La nivele excesive scade TA si debitul sanguin

STRATEGII DE UTILIZARE PEEP

- ARDS
- Risc de dezvoltare a ARDS indicatia discutabila

Obiective
- Sa asigure oxigenarea arteriala la valori de FiO2, considerate
sigure cu evitarea efectelor nedorite

Criterii clinice de instituire

- Hipoxie severa care nu reactioneaza la administrarea de oxigen
(efect de unt)
- Boli bulmonare acute, difuze
- Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)

CRITERII DE APLICARE
-

Gradat pe pacientul cu IOT

PaO2, SaO2 si efectele hemodinamice atent monitorizate
Pornire de la 2,5 5 cm H2O
Se cauta valoarea optima pentru un beneficiu rezultat
Valorile controlate si ajustabile

CPAP
(PEEP APLICAT FARA IOT)
- Ambele componente, inspiratorie si expiratorie, ale circitului sunt
presurizabile, iar presiunea nu scade la zero niciodata
- Se aplica pe pacient treaz, cooperant, cu respiratie spontana
- Cand se anticipeaza ca durata tratamentului este scurta
- Valoarea utilizata: +10 +14 cm H2O
- Pacientii nu sunt sedati

BIPAP
(PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)
Definitie: respiratia spontana este combinata
simultan cu respiratia controlata
presional, ciclata de timp
In comparatie cu IPPV, respiratia spontana este posibila la fiecare
faza a ciclului respirator.
Trecerea de la doua nivele de presiune este sincronizata cu
respiratia spontana. Ciclajul de timp depinde de frecventa si
raportul i / e (durata).