Anemias hemolticas

causadas por trastornos de

la membrana eritroctica
Carrillo Gonzalez Ivan Antonio
703
Dra Pacheco
Introduccin.
Disco bicncavo
Membrana altamente elstica
Defectos en la estructura o funcin de los
componentes de la membrana provocan
la destruccin prematura
Caractersticas y componentes de la
membrana eritroctica
Bicapa de lpidos anclada a una red de protenas que
forman el citoesqueleto
Permite altas concentraciones de Hb y cifras diferentes de
iones y metabolitos en plasma
Insoluble debido a que esta integrada en mas de 50% por
lpidos
Glucolipidos, glicridos, cidos grasos
La parte hidrofbica facilita la flexibilidad y deformacin de la
membrana
Protenas transmembrana
Esqueleto: red de protenas en la superficie externa de la
membrana, la cual es la responsable del mantenimiento de la
forma, estabilidad y deformacin
Espectrina, actina protena 4.1, adducina, ankirina,
tropomiosina, tropomodulina, dematina (banda 4.9)
transportador de aniones (banda 3), la banda 4.2, anclaje
glucolipidico
Espectrina: dos subunidades y , 25-30% protenas de la membrana
Actina: 400mil a 500mil monmeros por clula, filamentos cortos 30-40nm =
30mil complejos de unin con espectrina
Protena 4.1: 200mil por clula, enlaza los dmeros de espectrina con la
glucoforina y con la actina
Adducina: factor de ensamble entre la espectrina y la actina
Ankirina o banda 2.1: principal protena en la fijacin del citoesqueleto, se fija por
un lado a la banda 3 y por otro a la espectrina
Tropomiosina: 1% protenas de la membrana, estabiliza los filamentos de actina
Tropomodulina: modula la interaccin de la tropomiosina con los filamentos de
actina y contribuye al alargamiento de estos filamentos
Banda 4.9 o dematina: estabilizacin de la membrana a travs de la
fosforalizacin del AMPc mediante la cinasa de protenas
Banda 3 transportador de intercambio de aniones: permite el flujo de HCO3 de
la clula en intercambio con Cl plasmtico (0.4-0.5s)
Banda 4.2: 5% de las protenas, funcin desconocida
Anclaje glucolipido de las protenas de la superficie de la membrana es una
estructura que se fija en la bicapa lipdica y esta formado por un complejo que
incluye fosfatidilinositol, glucosamina, manosa y etonolamina anclaje de
glucosilfosfatidilinositol (GPI)
Estructura del citoesqueleto
Espectrina ,
heterodimero
Unin termino-
terminal, tetrmero
Terminaciones de
los tetrmeros
unidos a la actina
6 complejos
terminales con cada
oligomero de actina
crea una red
hexagonal
Unin espectrina-
actina se estabiliza
con la protena 4.1 ,
adducina
Unin esqueleto a la
bicapa es por la
ankirina
Segundo puente de
unin es por
glucoforina C con la
protena 4.1
Esferocitosis hereditaria
Defectos en el citoesqueleto, que condiciona hemolisis, microesferocitosis, incremento en
la fragilidad osmtica y mejora con la esplenectoma
Autosmico dominante
En zonas central y noroeste es la AHH mas frecuente
Perdida del rea de superficie de membrana: causada por un incremento de la fragilidad
de la membrana,
Produce vesiculacin y perdida de la misma y actividad esplnica normal que
selectivamente afecta a los esferocitos
Defectos en la membrana
Se debilita la unin del esqueleto a la bicapa lipdica, lo cual disminuye su estabilidad,
condiciona la formacin de micro vesculas en la membrana y perdida de material lipdico
La deficiencia de espectrina y ankirina es el hallazgo mas comn
La deficiencia se correlaciona directamente con la hemolisis, fragilidad osmtica y la
respuesta a la esplenectoma
10% defecto en la unin de la espectrina beta a la protena 4.1 y a la actina
Actividad esplnica y destruccin de
esferocitos
La esplenectoma reduce la fragilidad mas no la normaliza
El GR disminuye de tamao, menos bicncavo, mas redondo, y menos deformable
Congestiona la pulpa roja, esplenomegalia
Depletados de glucosa/ATP, pH bajo y radicales libres tienen un fallo de bombas, sufren
edema y despus lisis
Vida horas o 25 das en casos moderados
Manifestaciones clnicas
Forma tpica: anemia moderada desde la edad infantil, ictericia acolurica, esplenomegalia,
hallazgos similares en algunos de los padres o hermanos
Muerte fetal o anemia hemoltica severa
Moderada: al evaluar familiares, durante el embarazo o durante un proceso infeccioso, hemolisis
compensada, incremento de los reticulocitos sin hiperbilirrubinemia y sin esplenomegalia
Portador asintomtico: detectado en familiares del paciente, prueba de fragilidad osmtica con
glbulos incubados 24hr positiva
Dx
Deteccin de patrn hereditario, anemia hemoltica crnica moderada, esplenomegalia,
microesferocitos en frotis sanguneo y prueba positiva de fragilidad osmtica
prueba de fragilidad osmtica con glbulos incubados 24hr positiva

Complicaciones
Colelitiasis as como obstruccin biliar, colecistitis, y colangitis
Crisis hemolticas (virus), crisis aplasticas (parvovirus B-19), anemia megaloblastica
Retardo del crecimiento cambios en el esqueleto, ulceras en piernas y tumores
hematopoyticos extramedulares
tratamiento
Formas moderadas y portadores asintomticos no requieren tratamiento
Suplemento de acido flico 1 mg/da
La esplenectoma es el tratamiento de eleccin de la forma tpica
Debe ser hasta los 6 aos de edad
Eliptocitosis hereditaria y
padecimientos relacionados
Padecimientos hereditarios heterogneos clnica, gentica y bioqumicamente, que tienen en
comn la presencia de GR elpticos
Autosmica dominante, raros casos de mutacin de Novo
Se clasifica:
I. Comn
II. Esferocitica u ovalocitosis hereditaria
III. Eliptocitosis estomatocitica u ovalocitosis del sureste de Asia
IV. Se relaciona con piropoiquilocitosis hereditaria [PPH] (recesiva, micropoiquilocitosis,
microesferocitosis , eliptocitosis VCM bajo)
patognesis
Inestabilidad trmica de la espectrina
Desintegracin del esqueleto de la membrana
despus de esfuerzos tensionales
Defectos en la interunion de la espectrina
Alta susceptibilidad a la digestin por tripsina de la
espectrina

Defectos del citoesqueleto
En un 50-60% unin defectuosa entre las porciones terminales de los heterodimeros de la
espectrina, que impide se formen los tetrmeros de espectrina que a su vez ocasiona
desestabilizacin del citoesqueleto y en consecuencia de la membrana
Deficiencia de la protena 4.1: defectos en la integridad mecnica de la membrana,
fragmentacin acelerada
Deficiencia de glucoforina c: no hemolisis
Ankirina, protena 4.2
Ovalocitosis: mutacin Lis-Glu, ocasiona defectos en la banda 3
PPH: deficiencia parcial de espectrina y mutacin de espectrina , que impide la agrupacin
de los heterodimeros
Manifestaciones
Comn: tiende a ser asintomtica, puede haber datos de hemolisis leve y compensada
Eliptocitosis esferocitica (ovalocitosis): hemolisis independiente del grado de alteracin
morfolgica, esplenomegalia
Eliptocitosis estomatocitica: malasia y melanesia, GR con arremangamiento de la
hemoglobina (boca abierta), asintomtica , Yucatn
Piropoiquilocitosis hereditaria: anemia hemoltica intensa,
diagnostico
Patrn de transmisin hereditaria
Frotis sanguneo, presencia de eliptocitos en un porcentaje igual o mayor al 15% (sujetos
normales no exceden de 5%)
En hemolisis intensa, el dx es sugerido por presencia de eliptocitos, poiquilocitos y
fragmentos celulares
Prueba de fragilidad osmtica distinguir la esferocitosis de la PPH
Prueba de inestabilidad al calor induce fragmentacin de GR de 45 a 46C en la PPH y entre
46-48 en la EL-H
tratamiento
Formas intermedia no requieren tratamiento
Formas moderadas de EL-H y PPH necesitar esplenectoma
acantosis
La acantosis o clulas en espuela son GR con mltiples proyecciones de la
membrana celular y su presencia se asocia con padecimientos hepticos,
abetalipoproteinemia congnita, retinitis pigmentosa atpica
Acantosis asociada con hepatopata
Patognesis
Debido a la transferencia de colesterol no esterificado a la membrana del GR
Manifestaciones clnicas
cirrosis alcohlica desarrollan una anemia hemoltica rpida y progresiva que se relaciona
con gran cantidad de acantocitos, acenta los dems Sx del enfermo
Neuroacantosis: grupo heterogneo de enfermedades genticas caracterizadas por la
asociacin de anormalidades neurolgicas y acantosis
Niveles bajos o normales de apolipoproteina b, frecuentemente mortal
Abetalipoproteinemia (Sx de bassen-
Kornzweig
Patognesis
Ausencia congnita de apolipoproteina B en el plasma por defecto de secrecin de las
clulas hepticas, ausencia en el plasma de quilomicrones, LDL, VLDL; niveles bajos de
triglicridos , colesterol y fosfolpidos e incremento de la esfingomielina
Manifestaciones clnicas
Autosmica recesiva, ocurre en los primeros meses de vida esteatorrea, retinitis pigmentosa,
manifestaciones neurolgicas entre los 5 y 10 aos
Anemia moderada, acantocitos en 50-90% y >reticulocitos
Muerte en la segunda o tercer dcada de la vida.
Tratamiento: restricciones dietticas, suplementacin con hierro, folatos vitaminas
liposolubles
Sndrome de HARP
Padecimiento afn a la abetaliproteinemia (Hipoprebeta-lipoproeteinemia, Acantosis,
Retinitis pigmentosa y degeneracin del ncleo Plido)
Disquinesia Facio-bucal-lingual, disartria y disfagia, retraso intelectual, retinitis pigmentosa y
ceguera nocturna
Lab: Hipoprebeta-lipoproteinemia, acantosis
RM: disminucin de la intensidad del ncleo plido con hiperintensidad central (ojo de tigre)
Sndrome de corea-acantosis (Levine-
Critchley
Corea amiotrofica con normolipoproteinemia y acantosis
GR vida <, autosmica recesiva
Inicio en la edad adulta
Disquinesia oro facial progresiva, hipotona muscular neurogenica y atrofia muscular con
hiporreflexia miotatica
Secrecin inadecuada de las hormonas hipotalmicas-hipofisarias
Sndrome de Mcleod
Ligado al cromosoma X
Miopata benigna con elevacin de la creatinfosfoquinasa, puede complicarse con
cardiomiopatas, movimientos involuntarios y/o demencia
Nios y adultos con el fenotipo nulo para el antgeno kell del eritrocito
Estomatocitosis y padecimientos afines
Presencia de GR que contienen una hendidura transversal
En imgenes 3d tienen forma de taza invertida
Anormalidades en la permeabilidad de cationes, lo que permite cambios en el volumen,
hidrocitosis> o xerocitosis<

Estomatocitosis adquirida
3-5% GR son estomatocitos
Asociaciones: neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares y hepticas,
alcoholismo y teraputica con algunas drogas, especialmente derivados de la vinca
Estomatocitosis hereditaria
Hidrocitosis hereditaria
Incremento de sodio intracelular y contenido de agua, con bajas concentraciones de potasio
Autosmico dominante
Anemia hemoltica moderada a intensa
Estomatocitos 10-30% , VCM 110-150fL, HCM24-30%
Fragilidad osmtica y deformabilidad <
Disnea, dolor torcico y abdominal
Pentoxifilina, Esplenectoma
Xerocitosis hereditaria
Autosmico dominante
Anemia hemoltica con estomatocitos y GR con espculas
GR deshidratados debido a la perdida de K intracelular, no hay compensacin del sodio
CMHC y VGM >
Fragilidad osmtica <
Esplenectoma reduce los requerimientos transfuncionales pero no elimina la hemolisis
Sndrome de deficiencia de Rh
La persona tiene nula expresin o en forma reducida del antgeno Rh,
anemia hemoltica de moderada intensidad y la presencia de
estomatocitos y ocasionalmente esferocitosis
Fragilidad osmtica >
esplenectoma
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Padecimiento clonal adquirido del tejido hematopoytico que se caracteriza por la
produccin de clulas sanguneas y precursores medulares que presenta mayor sensibilidad
al efecto citolitico del complemento
GPI, CD55, CD59 hemolisis intravascular
2 de 100,000 Mxico
patognesis
Padecimiento clonal adquirido,
Causa desconocida
Secundaria a mutaciones del gen PIG-A gen localizado en el brazo corto del cromosoma X y
responsable de la sntesis de las molculas GPI
Defectos de membrana
Se han identificado tres poblaciones de GR con diferente sensibilidad al C. los
I. GR-hpn I tienen sensibilidad normal
II. GR-HPN II son de tres a cinco veces mas sensibles
III. GR-HPN III de 15 a 25 veces mas
Manifestaciones clnicas
Grupo I aplastico: evidencias de aplasia medular o hipoplasia medular, con o sin hemolisis o
hemoglobinuria (44%)
Grupo II citopenico: medulas seas normo o hipercelulares, sin datos clnicos de hemolisis o
hemoglobinuria y con una o mas citopenias (23%)
Grupo III hemoltico: cuadro clsico hemolisis clnica y hemoglobinuria con o sin citopenias y
medulas seas normo o hipercelulares (30$)
Grupo IV tromboticos: inician con fenmeno trombotico sin hemolisis clnica ni
hemoglobinuria con medulas seas normo o hipercelulares
Infecciones recurrentes, CID, IR, hemocromatosis, anemia aplasica, trombosis
Diagnostico
Debe considerarse en todo paciente con
a. citopenia de causa no determinada
b. anemia aplasica/hipoplasia medular
c. enfermos con fenmenos tromboticos en las anemias hemolticas de causa no definida
Prueba de hemlisis acida o ham, prueba de sucrosa y prueba de inulina
Tratamiento
Anablicos orales
Mesterolona 25 a 75mg/da, danazol
Ciclosporina
Prednisona
Hierro oral acido flico
Transfusin
Anticuerpo monoclonal contra C5 eculizumab IV 600mg cada semana por 4 semanas 900mg
la siguiente y luego 900mg cada segunda semana hasta completar 6 meses
Trasplante de clulas del tronco hematopoytico
Bibliografa
Ruiz Arguelles, G. J., & Agrupacion Mexicana para el Estudio de la Hematologia A.C..
(1998). Fundamentos de hematologia (2a ed.). Mexico [etc.]: Editorial Medica
Panamericana.