EL LABORATORIO

EN LA
EMBARAZADA
Prof
a
Dra. Mara Adela Ruiz
CAPS Dr. Sprngolo
OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO
ANALTICO DEL EMBARAZO
Prevencin de patologas o complicaciones.
Deteccin precoz de estados patolgicos.
Disminuir la morbi-mortalidad materno-
infantil.
Garantizar la eficacia/efectividad de las
pruebas diagnsticas
Laboratorio de Rutina
Hemograma:
Hto.
GR (RBC)
GB (WBC)
Hemoglobina (Hb)
ndices Hematrimtricos
Frmula leucocitaria

Grupo Sanguneo y Rh
Coombs indirecta
Laboratorio de Rutina : Qumica
Glucemia
Urea
Acido rico
Creatinina
Orina Completa /
Urocultivo
Laboratorio de Rutina: Serologa
VDRL
HbsAg (Antigeno de Superficie de
Hepatitis B)
Chagas (dos metodologas diferentes)
Toxoplasmosis
HIV
Anemia y embarazo
Un estudio realizado por la Federacin
Argentina de Sociedades de Ginecologa y
Obstetricia (FASGO) y la Fundacin
Argentina Contra la Anemia, determin que
el 40% de las embarazadas argentinas
padece anemia. Fueron relevadas ms de
2.000 mujeres embarazadas en 9 hospitales de
distintos puntos del pas..
La investigacin fue realizada entre octubre
de 2004 y abril de 2005 e incluy a 2.097
embarazadas cuyos partos fueron asistidos en
9 hospitales del pas . Se incluyeron en el
estudio a todas las mujeres que se internaron
para su parto durante el perodo mencionado
y se excluyeron los casos de embarazo
mltiple.
Instituto de Maternidad (Tucumn); Hospital
San Juan Bautista (Catamarca); Hospital
ngela Iglesias de Llano, 2da. Ctedra de
Clnica Obsttrica (Corrientes); Hospital San
Martn de los Andes (Neuqun); Hospital
Paroissien (Mendoza); Hospital Materno
Neonatal (Crdoba); Hospital Pieyro,
(Ciudad de BuenoAires); Hospital Eva Pern
(Gran Buenos Aires); Hospital Fiorito (Gran
Buenos Aires).


Anemia y embarazo


La anemia es el problema hematolgico
mas frecuente durante el embarazo.

Los dficit nutricionales, la hemlisis y
otras patologas , pueden condicionar
una anemia severa de graves
consecuencias tanto para las madres
como para desarrollo fetal.
Anemia y embarazo
CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

El volumen sanguneo aumenta en forma considerable
durante el embarazo, resultando en un aumento tanto del
plasma ( 40-60%) como de los hemates (20-30% ).
Se deben a la necesidad de aumentar la circulacin para la Placenta Vascular
y la creciente Masa Mamaria.

El incremento del volumen plasmtico es proporcional al
tamao fetal, por ello se produce una hemodilucin
fisiolgica, que ocasiona descenso del hematocrito ( 4-5% ),
durante los dos primeros trimestres de la gestacin .
HEMODILUCIN DEL EMBARAZO
Anemia y embarazo
DEFINICIN
Se define la anemia durante el embarazo como
aquella que se caracteriza por un nivel de
hemoglobina menor a 11 g/ dl , en los dos primeros
trimestres y menor a 10,5 en el tercer trimestre.


Su prevalencia es mayor en los pases en desarrollo
y en mujeres de bajo nivel socioeconmico, en
quienes los factores nutricionales y la falta de
asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente
relacionada ( 30 40% )
La OMS en 1972, consider que una Gestante est Anmica cuando la
Hemoglobina es Inferior a 11 g/dL y Hematocrito Inferior a 33%
Anemia y embarazo
TIPO LEVE MODERADA SEVERA
HEMOGLOBINA
en gr%
9 - 11 7-9 < 7
HEMATOCRITO
en %
33- 27 26-21 <20
Ante una Anemia Grave o Severa, no debe iniciarse nunca un Tratamiento de Prueba,
ya que en este caso ser muy difcil establecer el Diagnstico.
Debe solicitarse la colaboracin del Hematlogo. ste, a la vista de los datos
Hematolgicos, decidir el proceder diagnstico a seguir.
Anemia y embarazo



Comienzan a descender
A los 3-5 meses
Llegan a sus valores mas bajos
Entre 5- 8 meses
Suben un poco a trmino
Se normalizan a las
6 semanas del puerperio
HGb
Hto
Anemia y embarazo: Signos y Sntomas
SINTOMATOLOGA.
La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y
causa de la anemia.

En el GRADO LEVE se produce fatigabilidad ,
palpitaciones y sonnolencia , sntomas adems
comunes del embarazo.

En el GRADO MODERADO existe taquicardia,
palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo.

En el GRADO SEVERO inestabilidad
hemodinmica asociada a prdidas agudas e
intensas de sangre que obligan a su
hospitalizacin.

Anemia y embarazo: Clasificacin
ANEMIA
FISIOPATOLGICA
MORFOLGICA
REGENERATIVA
ARREGENERATIVA
HIPOPROLIFERATIVA
DESRDEN EN
LA MADURACIN
MACROCTICAS
NORMOCTICAS
NORMOCRMICAS
MICROCTICAS
HIPOCRMICAS
Reticulocitos
Tamao celular
Cont. de Hgb
Def.
VIT B12
Flico
Def.
Fe
Anemia
Ferropnica
Anemia
megaloblstica
Anemia y embarazo
RESUMIENDO
Las Principales Anemias que cursan en el embarazo son:

Anemias Microcticas por Carencia de Hierro, y
en menor grado la Talasemia (hereditaria)

Anemias Macrocticas por la deficiencia de Folatos
y Vitamina B12

Anemia Mixta por una Combinacin del Dficit de
Hierro y Folatos.

El tipo predominante depende de la poblacin que se estudie.
Anemia y embarazo
ANEMIA FERROPNICA .
La deficiencia de hierro es a su vez la
causa mas frecuente de anemia,
encontrndose un componente de
ferropenia en el de los casos de
anemia gestacional.
Relacionndose con factores como
prematurez , bajo peso al nacer e
incremento de la mortalidad perinatal.
75%
Anemia y embarazo

1.- El bajo contenido de Hierro en la dieta media de la embarazada,
dadas las preferencias alimentarias individuales y su situacin
socioeconmica. (ingestin de alimentos con baja biodisponibilidad
en Hierro).
2.-La escasez de depsitos de Hierro en la vida frtil de la mayora
de las Mujeres.(menstruacin)
3.-Durante el embarazo, los requerimientos de Fe aumentan pasando
de 1,5- 2 mgr /da en las primeras semanas a 6-7 mgr /da en el
ltimo.
4.-El 50% del Fe se usa aumentando el volmen sanguneo, el resto en
el desarrollo y crecimiento fetal y placentario.
5.-El Fe es transportado en forma activa al feto a travs de la
placenta contra un gradiente de concentracin, lo que permite al
feto recibir un adecuado aporte an en los casos de que la madre
est deficiente en Fe.
R
A
Z
O
N
E
S
Anemia y embarazo: Determinaciones Analticas
Recuento Sanguneo Completo. Biometra Celular Sangunea.
A. Recuento de Eritrocitos.
1. Hemoglobina. VN Igual > 11,0 gr/l
2. Hematocrito. VN Igual > 35%

B. ndices Hematimtricos.
1. Volumen Corpuscular Medio (VCM). VN 82-93 fl
2. Hemoglobina Corpuscular Media (HCM). VN 26-30 pg
3. Concentracin Media de Hemoglobina Corpuscular . (CHCM).VN 30-34 g/dl
4. Amplitud de Distribucin Eritrocitaria (RDW) (ADE). VN 14%

C. Recuento Leucocitario.
1. Frmula Leucocitaria (Recuento de poblaciones leucocitarias en Valores
Absolutos)
Rto Blancos: 5.000-12.000/mm3. En el momento del parto puede aumentar a
25.000.
Se observa en gral leucocitosis con neutrofilia.( de Neutrfilos)
Anemia y embarazo: Determinaciones Analticas
D. Recuento Plaquetario. VN 150.000 a 350.000 mm3

E. Morfologa Celular:
Tamao celular, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocroma.

II. Recuento de Reticulocitos. Relativo: 0,5-1.5%
Absoluto: 24.000- 84.000mm
3

III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro.
A. Nivel Srico de Hierro. VN 60-160 ug/dl
B. Nivel Srico de Transferrina. VN 200-360 ug/dl
C. Nivel Srico de Ferritina. VN 20 -300ng/dl
D. % Saturacin de la Transferrina por el Hierro. VN 20-55% ( )
E. Protena Receptora Soluble de la Transferrina (RcTf)
IV. Estudios de Mdula sea

V. Estudio de un VCM alto (> 100fl), con o sin Anemia:
Niveles Sricos de Vitamina B12, cido Flico, Homocistena, cido Metil
Malnico.
FE
TIBC
Anemia y embarazo: Determinaciones Analticas
Para recordar:
Hgb < 11,0
VCM > 92
VCM < 83
HCM < 26
ADE > 14%
TRANSFERRINA
FERRITINA
RETICULOCITOS

HIPOCROMA
MACROCITOSIS
MICROCITOSIS
ANEMIA
ANISOCITOSIS
TRANSPORTE del Fe
DEPSITO del Fe
An. Arregenerativas
Anemia y embarazo: Carencia de Fe
Una vez consumidos los Depsitos Medulares de Hierro

Ferritina 15 g/L

Saturacin de Transferrina desciende por debajo del 15 %,

Nivel Srico de Hierro es < 55 g/mL

,
Alterndose la Sntesis de la Hemoglobina y producindose
la Alteracin de los ndices Hematimtricos

ALTERACIN DE ERITROPOYESIS
MICROCITOSIS HIPOCROMA
Anemia y embarazo: Carencia de Fe
En la Anemia Ferropnica se pueden distinguir tres estadios:
Deplecin de los Depsitos Medulares de Hierro.
Disminucin del Nivel Srico de Ferritina 25 g/L
Eritropoyesis Deficiente
Alteracin de la Sntesis de Hemoglobina
Agotamiento de los Depsitos Medulares de Hierro.
Nivel Srico de Ferritina 15 g/L
Disminuye el Nivel Srico de Hierro.
ANEMIA FERROPNICA
Anemia y embarazo: Carencia de Fe











Anemia y embarazo: Carencia de Fe
Lo ideal es Diagnosticar y Tratar la Anemia
Ferropnica cuando se encuentra en el Primer estadio
Ferropenia Precoz o Anemia prelatente.


La Deplecin de los depsitos medulares de Hierro, sin
signos manifiestos (disminucin del nivel de Hemoglobina
por debajo del valor inferior del rango de normalidad) de
Anemia Ferropnica [Ferropenia Precoz] se suele producir en

Primer Trimestre del Embarazo.
MEJOR MARCADOR DE ANEMIA PRELATENTE O PRECOZ
ES LA FERRITINA SRICA
Anemia y embarazo: Anemias Crnicas
Asimismo, hay que tener en cuenta, que en una
Anemia en relacin con la Enfermedad Crnica, el nivel srico de Ferritina tiende
a estar Elevado o Normal, y que si est disminuido, estaramos ante una
Anemia Relacionada con un Proceso Crnico +
Anemia Ferropnica.
Adems, hay una serie de Parmetros de Laboratorio, como los Reactantes de Fase
Aguda, cuyos niveles sricos estaran elevados en un proceso inflamatorio.
PCR FIBRINGENO IL-6
FERRITINA N o
Fe
Hemoglobina
% Sat
ANEMIA LEVE
NORMOCTICA
NORMOCRMICA
Anemia y embarazo

TRATAMIENTO .
La ingesta de suplementos orales de hierro puede
provocar nausea, vmitos , diarreas y estreimiento.
Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar
algunas manifestaciones que experimentan algunas
mujeres durante el embarazo ( hipermesis gravdica y
estreimiento ) .
Su intensidad en ocasiones puede conllevar al
incumplimiento del tratamiento.
De ah que en relacin al suministro de Fe oral , se
recomienda su uso a dosis bajas aumentndolo
progresivamente hasta conseguir dosis ptimas.
Anemia y embarazo


La opinin es que en especial la madre reciba este tratamiento en
especial en la segunda mitad del embarazo . (30-60 mgr de Fe
elemental/da.)

Los alimentos que permiten una mayor absorcin de Fe , son las carnes
de res, pescado y pollo. Las vsceras como hgado, riones y embutidos
de sangre.

Una alternativa es el uso de Fe EV ,el cual se puede administrar en una
cantidad de 100 mgr/semanal hasta dosis total de 1 /gr , manteniendo
controles trimestrales que permitan mantener la

Ferritina srica > de 200 ugr/dl y % Saturacin > a 20%.




Anemia y embarazo
RECOMENDACIONES
Deben administrar suplementos de hierro
para prevenir la deficiencia de hierro y
mantener un nivel adecuado de sus
depsitos, de manera tal, que los
pacientes , puedan alcanzar y mantener
una concentracin de Hb > 10,5g/dL

Anemia y embarazo: Macroctica y Megaloblstica
Alrededor del 6 %, de las gestantes anmicas
presentan Anemia Macroctica.
En la gran mayora de los casos, la Anemia Macroctica
[VCM entre 97 y 109 fl] en la Embarazada es el
resultado de un dficit de cido Flico.

La Anemia Megaloblstica [VCM 110 fl] se debe a
un dficit de Vitamina B12, por Definicin









Anemia y embarazo: Macroctica y
Megaloblstica
La razn de esta baja incidencia de Anemias Macrocticas es la
abundancia de cido Flico y Vitamina B12 en la dieta.

cido Flico en frutas, verduras y carnes; y Vitamina B12 en
carnes, pescados, pollo y productos lcteos.

Tambin hay que tener en cuenta, que el organismo
humano tiene reservas de Vitamina B12 para tres o cuatro
aos, y sin embargo las Reservas de cido Flico es de
meses [tres o cuatro], si no se reponen estas reservas
mediante tratamiento o dieta.
Anemia y embarazo: Macroctica y
Megaloblstica
La Deficiencia de cido Flico puede deberse a un aporte
Insuficiente, a una mala absorcin o al aumento de la demanda,
situaciones todas ellas que pueden presentarse en el Embarazo.

Otros Factores implicados en la deficiencia de cido Flico son
la presencia de un trastorno hemoltico subyacente, gestaciones
mltiples, infecciones, hipermesis gravdica, enfermedades
inflamatorias crnicas intestinales, y la ingesta de Frmacos o
Txicos que interfieran con el metabolismo del cido Flico.

Fenitona
Trimetropim Nitrofurantona
Barbitricos
Etanol
Anemia y embarazo: Macroctica y
Megaloblstica
Entre las complicaciones que puede provocar la
deficiencia de cido Flico en el feto, nicamente se ha
demostrado una asociacin entre el dficit de cido Flico
durante el embarazo y defectos en el cierre del Tubo Neural
del Feto.
Es necesario para prevenir dicho efecto iniciar la
suplementacin con cido Flico desde un mes antes de la
concepcin y mantenerla hasta el tercer mes de Gestacin, a
una Dosis de 0.4 mg / da.




Anemia macroctica
El primer Indicador Diagnstico de que existe Anemia
Macroctica durante el embarazo suele ser la
aparicin de un elevado.
Se debe descartar un dficit endocrino (Hipotiroidismo,
Hipertiroidismo, etc.) que puede producirlo en algunos
casos.
VCM
Sino se pueden realizar mediciones de niveles de c. Flico y Vitamnina B 12
es conveniente administrar ambos ya que no producen toxicidad, son bien
tolerados y nos aseguramos que ambos tengan el nivel adecuado.
El cido Flico, bajo la forma de 5-metiltetrahidrofolato, y la Vitamina B12, como metilcobalamina,
participan en las reacciones de remetilacin de la homocistena en metionina.
La elevacin de los niveles plasmticos de homocistena (es decir, la hiperhomocisteinemia)
se ha asociado con un riesgo aumentado de pre-eclampsia y defectos del tubo neural.
Anemia Mixta
Tambin hay que tener en cuenta que una Anemia
Ferropnica, con Normocitosis y Normocroma, puede
ocultar la Macrocitosis que se puede producir con una
deficiencia de cido Flico y de Vitamina B12.
Es decir, la Anemia Ferropnica tiende a la Microcitosis, y
la carencia de Vitamina B12 y cido Flico a Macrocitosis.
Carencia Mixta NORMOCITOSIS - NORMOCROMA
Al tratarse la Anemia ferropnica aparece la Macrocitosis
Embarazo: Talasemia
Las Talasemias son un grupo de enfermedades hereditarias
caracterizadas por un fallo en la produccin de una o varias cadenas
peptdicas que forman parte de la globina.
Alfa Talasemia
Beta-Talasemia
Heterocigota
Anemia Microctica
leve
Homocigota
Anemia severa con
Hgb < 8 gr/l
Requieren
transfusiones
Muchas
asintomticas
Embarazo: Talasemia
El Rasgo Talasmico suele pasar desapercibido y las
pacientes son tratadas repetidamente con elevadas dosis de
Hierro Oral, y a veces con Hierro Parenteral, sin que se
obtenga respuesta teraputica alguna.

Para evitar esta situacin, hay que realizar determinaciones de
las Hemoglobinas A2 y Fetal, y de los Niveles Sricos de los
Componentes del Metabolismo del Hierro, en toda Paciente con
Anemia Microctica e Hipocrmica que no responda a la
administracin oral de Hierro con
Reticulocitos
Hemoglobina





Descartar Anemia ferropnica + Talasemia menor.
PARAMETRO
ANEMIA
FERROPENICA
TALSEMIA
MENOR
ATC
VCM N o lig
ADE
N o
HCM +++ +++

FERREMIA
N o
SATURACION

N

FERRITINA

N o

Rc-Tf
N
Hb A
2

N
Diferenciacin entre Anemia Ferropnica y Talasemia menor
Glucemia: 0,70-1,00 gr/l
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional (DG) es una alteracin en el metabolismo de los
hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el
embarazo, traduce una insuficiente adaptacin a la
insulinoresistencia que se produce en la gestante.

Por lo general la diabetes gestacional desaparece despus del
embarazo, pero una vez que ha tenido diabetes gestacional existe
la posibilidad de que 2 de cada 3 mujeres presenten nuevamente
esta enfermedad en futuros embarazos.

Despus del parto desaparecen rpidamente las evidencias tanto de
induccin como de empeoramiento de la diabetes y la capacidad de
la madre para metabolizar los hidratos de carbono retornan al
estado previo antes del embarazo.
Diabetes gestacional: Causas
Etiologa desconocida
Existen alguna teoras del porque ocurre:
La placenta suministra nutrientes y agua al feto en
crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el
embarazo.







Comienza en general a partir de la semana 20-24 del embarazo

CORTISOL ESTRGENO
LACTGENO
PLACENTARIA
EFECTO BLOQUEADOR SOBRE
LA INSULINA: IR
Diabetes gestacional:
Perfil metablico de la embarazada IR.
En la primera mitad del embarazo suele haber un
requerimiento menor de Insulina por lo cual suelen
producirse las hipoglucemias.

En la segunda mitad del embarazo el incremento de las
hormonas hiperglucemiantes:
Cortisol, Lactgeno Placentario, Prolactina y Progesterona
provocan resistencia insulnica. ( efecto diabetognico del
embarazo)

(HPL) que tiene niveles proporcionales al tamao placentario,
adems causa trastornos en el metabolismo de los hidratos
de carbono, aumenta la liplisis (destruccin de clulas
grasas) y el nivel de cidos grasos libres.

Existe tambin una insulinasa placentaria que secuestra y
destruye a la insulina.

Diabetes gestacional:
Perfil metablico de la embarazada IR.
En el embarazo normal existe un estado de
insulinorresistencia compensada por aumento en la
secrecin pancretica de insulina.

Los islotes pancreticos sufren hiperplasia e
hipertrofia por accin de la mayor produccin de
Insulina, ante una ingesta en estado normal .

Se produce una disminucin en la produccin de
Insulina por parte de las clulas Beta del pncreas.

DIABETES GESTACIONAL
Diabetes gestacional: Factores de Riesgo
Diabetes en familiares de primer grado (componente
gentico)

Mala historia obsttrica, abortos, mortalidad perinatal,
prematurez, HIE, Polihidramnios, infecciones urinarias
repetidas.

Macrosoma fetal; fetos de ms de 4 kilos, malformaciones
congnitas.

Obesidad, ganancia excesiva de peso durante el embarazo,
diabetes gestacional en embarazos anteriores, edad
materna avanzada.

Mujeres mayores de 35 aos


Diabetes gestacional: Pruebas Diagnsticas
Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan
uno o mas de los siguientes factores: edad igual o
superior a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m2),
macrosoma en partos anteriores (>4 Kg),
antecedentes personales de diabetes gestacional,
alteraciones del metabolismo de la glucosa o
antecedentes familiares de diabetes en primer grado.


Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las
que no tienen ninguno de los factores de riesgo
anteriores.
Realizar Test de Sullivan en la primera consulta
Repetir en la 24-28 y 32-36 de la gestacin
Realizar un nico test de O'Sullivan
entre las semanas 24-28 del embarazo.
Diabetes gestacional: Pruebas Diagnsticas
El Test de O`Sullivan consiste en la determinacin de la
glucemia plasmtica una hora despus de la administracin
de 50gr de glucosa por va oral; a cualquier hora del da e
independientemente de la ingesta o no de alimentos previa.
Tampoco es necesaria una dieta especial en los das
anteriores a la prueba.



Se deber realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG)
para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional.
La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
Glucemia plasmtica ( 1 Hora) = o > 140 mg/dl
se considera el Test de O`Sullivan ( + ) positivo.

Cmo se diagnostica la Diabetes Gestacional?
Si la glucemia basal es >125 mg/dl en
dos ocasiones.
Si presenta una glucemia al azar >200
mg/dl y sntomas tpicos de diabetes.
DIABETES GESTACIONAL

Cmo se diagnostica la Diabetes Gestacional?
En todos los dems casos ser preciso

Realizar realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la
administracin de 75 100 gr. de glucosa a la embarazada
(dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de
glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora .



Realizarla por la maana.

Con ayuno de aproximadamente 10-12 horas.

Dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/da de
hidratos de carbono los tres das previos a la prueba.

Desarrollar una actividad fsica normal previa.

Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y
abstenerse de fumar.




Sobrecarga de glucosa: diferente criterios
En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre el diagnstico
de DG con la sobrecarga oral de glucosa, por lo que existen criterios
diferentes entre la ADA y la OMS.

1.-Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinacin de
glucemia al Inicio, 1 , 2 y 3 horas.
Se considera diagnstica de DG si dos o ms valores son iguales o
superiores a lo normal.
Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de
intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en
tres o cuatro semanas.
(Recomendada por ADA 2010, GEDE 2006)

2.- Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de
glucemia al inicio, 1 y 2 hora.
Se considera diagnstica si dos o ms valores son iguales o superiores
a lo normal.
Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de
intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en
tres a cuatro semanas.
(Aceptada por ADA, pero no validada)
Sobrecarga de glucosa: diferente criterios
3 .-Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de
glucemia a las 2 horas.



Es la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1999) y por
la gua del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE,
2008).
Es ms simple y ms sensible que las otras, sin embargo con estos
criterios se multiplica por cinco la incidencia de DG.





Indicaciones de la Sobrecarga oral de glucosa:

Embarazadas con glucemia basal entre 85-125 mg/dl (GEDE, 2006).

Gestantes en que resulte positivo el test de O`Sullivan (GEDE, 2006).


Se considera diagnstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl a las 2 horas.
Sobrecarga de glucosa: diferente criterios

GEDE, NDDG ADA OMS,
Consenso
Europeo
Tiempo Sobrecarga
con 100
gr.
Sobrecarga
con 100
gr.
Sobrecarga
con 75 gr.
Sobrecarga
con 75 gr.
Basal 105 95 95 126
1 Hora 190 180 180
2 Horas 165 155 155 140
3 Horas 145 140
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D
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D
G
Embarazo: HTA
Urea VN 0,15-0,40 gr/l
Creatinina VN Hasta 8 mg/l
cido rico VN 2,5-4,0 mg/%
Proteinuria en gr/24 horas

Embarazo: HTA
DESARROLLO
Definicin: Se habla de hipertensin en
el embarazo cuando la tensin arterial
diastlica es > 90 mmHg y la sistlica
es > 140 mmHg,
o un incremento de la TA sistlica de
por lo menos 30 mmHg del valor basal
o de diastlica de por lo menos 15
mmHg sobre el valor basal.
Embarazo: HTA
Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo
son una importante causa de muerte materna y
morbimortalidad fetal en todo el mundo.

La OMS estima que existen anualmente ms de 166
mil muertes por preeclampsia.

Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos,
pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los
pases en va de desarrollo.

En Latinoamrica, la morbilidad perinatal es de 8 al
45% y la mortalidad del 1 al 33%.
Embarazo: HTA
FISIOLOGA DE LA TA EN LA EMBARAZADA

Primer Trimestre bajada fisiolgica de presin arterial.

A partir del cuarto mes se va elevando poco a poco.

Tercer Trimestre Recuperacin de PA previa al embarazo.



En estos casos ALERTA
Evolucin probable: siga termine la gestacin con
una posible complicacin.
Puede que PA no baje o que se eleve ligeramente.


Embarazo: HTA
Situacin de embarazo puede inducir elevacin
de la presin arterial y dao renal especfico
de la condicin.
Un nmero importante de mujeres hipertensas
en edad frtil son susceptibles de quedar
embarazadas.
Embarazadas con predisposicin gentica para
desarrollar hipertensin, la expresan en forma transitoria
durante la gestacin, al estar sometidas a las alteraciones
hemodinmicas y hormonales de esta condicin
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Etiologa y riesgos
diferentes
Diagnstico y
Tratamiento
similares
Sndrome Hipertensivo del Embarazo
Hipertensin inducida por el embarazo
Preeclampsia moderada (PEM)
Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia (ECL)
Sindrome de HELLP

Hipertensin arterial crnica (HTACr)
Primaria o esencial
Secundaria

Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia
sobreagregada (HTA Cr + PE)

Hipertensin transitoria (SHE transitorio)

C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I

N
SHE Sindrome Hipertensivo del Embarazo

Preeclampsia:
Es la HTA propia del embarazo y se caracteriza adems por proteinuria,
asociada o no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las
nulparas, aparece despus de las 24 semanas de gestacin y es tpicamente
reversible en el posparto inmediato.

Eclampsia:
La magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional provocan una
encefalopata hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de
patologa neurolgica previa.

HTA crnica de la embarazada:
Es el alza tensional detectada antes del embarazo o durante las primeras 24
semanas de gestacin, la HTA se exacerba durante el embarazo y aparece
edema y proteinuria, esto se denomina HTA crnica ms preeclampsia.
Las mujeres con hipertensin preexistente (crnica)
tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia,
I
N
D
U
C
I
D
A
Factores de Riesgo para Preeclampsia
Factores de Riesgo para Preeclampsia
Trombofilias
S. Antifosfolipdico
Anticuerpos anticardiolipina
Embarazo: Preeclampsia
Preeclampsia Leve:
PAS 140 PAD 90 mmHg
Proteinuria en 24 horas 0,3 g
No evidencia de lesin de rganos blanco.
Normotensas
despus
de 20 sem.
Preeclampsia Severa:
PAS 160 PAD 110 mmHg
Proteinuria en 24 horas 5,0 g
Evidencia de lesin de rganos blanco.
Hematolgico
Heptico
Pulmonares
Renal
Neurolgico
Placentario
Discreto de GOT
Ligero de Bilirrubina
Edema

Preeclampsia severa: Evidencias en rganos
HEMATOLGICAS
PLAQUETOPENIA (< 100.000/mm3)
AN. HEMOLTICA MICROANGIOPTICA
LDH 600 U/L
BILIRRUBINA> 12mg/l
CID
HEPTICAS
DOLOR EPIGASTRIO DERECHO
GOT y/o GPT > 70 U/L
ELEVACIN ENZIMAS HEPTICAS
PULMONARES
EDEMA PULMONAR
CIANOSIS
GOT> 150 U/L RIESGO DE MUERTE
Preeclampsia severa: Evidencias en rganos

RENALES

Oliguria < 500 ml/24 horas.
CREATININA> 12 mg/l
AC. RICO 8mg/dl

PLACENTARIAS


Restriccin del crecimiento intrauterino
Oligohidramios

Alteracin del flujo doppler

NEUROLGICAS


Alteraciones Cerebrales: cefalea persistente
\
Alteraciones Visuales: Visin Borrosa, Prdida
total o parcial de la visin.
Convulsiones
Nauseas y vmitos
Preeclampsia severa: Evidencias en rganos
Etiologa ?
Multifactorial:
Fallo
placentacin
Inmune
Gentico
Defecto en
placentacin
+
Fallo
reorganizacin
arterias espirales
INTERACCIN ANORMAL TROFOBLASTO CON ARTERIAS ESPIRALES
RIEGO PLACENTARIO CON PRODUCCIN DE TOXINA ENDOTELIAL
ADAPTACIN CIRCULATORIA
SISTEMICA ANORMAL
TEORIA PATOGENIA
MALA ADAPTACIN
DAO ENDOTELIAL GENERALIZADO
ADAPTACIN CIRCULATORIA
PLACENTARIA ANORMAL
Fisiopatologa
Fisiopatologa

ADAPTACIN CIRCULATORIA
SISTEMICA ANORMAL

Activacin de CIV
y deposito de fibrina
Desbalance TXA/PGI2
Vasocontriccin
Presin Arterial

Sangre: Coagulopatia consumo
SNC: Convulsiones
Hgado: Alt. Pruebas Hepticas
Renal: Endoteliosis glomerular
proteinuria
Vasculatura: Permeabilidad
EDEMA
Fisiopatologa

ADAPTACIN CIRCULATORIA
PLACENTARIA ANORMAL

Disminucin de PGI2 por la placenta
Perfusin placentaria
Retardo Crecimiento
Intrauterino
DPPNI
Trabajo de Parto
Laboratorio en la Preeclampsia
RECUENTO DE PLAQUETAS
ENZIMAS HEPTICAS
PRUEBAS DE FUNCIN RENAL
CREATININA/ DCE CREATININA
UREA
CIDO RICO
PROTEINURIA DE 24 HORAS.

Tambin se puede pedir
HTO/HB
Albmina
Perfil de Coagulacin
Bilirrubina
PRUEBAS
BSICAS
No es necesario si Rto. de PQS y Enz. Hepticas
no estn alteradas
Laboratorio en la Preeclampsia
En pacientes con presentacin temprana de
preeclampsia severa, evaluar la existencia
previa de enfermedades tromboemblicas.
Solicitar :
Protena C Reactiva (factor V Leiden),
Anticuerpos antifosfolipdicos,
Hiperhomocisteinemia
Deficiencia de Protena S.
Diagnstico de Pre Ec
MODERADA SEVERA
Presin sistlica (mmHg) < 160 160
Presin diastlica (mmHg) < 110 110
Proteinuria (gr/ 24 hr) > 300 mg 3 gr
Diuresis (ml 24 hr) 500 < 500
Edema Generalizado
Moderado (Anasarca,
edema pulmonar)

Compromiso neurolgico Ausente Irritabilidad SNC
Compromiso coagulacin Ausente Trombocitopenia
Compromiso heptico Ausente Aumento de enzimas
Hepticas
RCIU Ausente Obvio
Edema pulmonar Ausente Presente

Laboratorio en la Preeclampsia
Hasta 0,30-0,40 gr/l
V. .N en el
Embarazo es hasta 8 mg/l
VN de 2,5 a 4 mg/%
Laboratorio en la Preeclampsia
GOT/ASAT hasta 32 UI/l
GPT/ALAT hasta 31 UI/l
LDH 240-420 UI/L
DIAGNSTICO DE ECLAMPSIA

Aparicin de convulsiones en el contexto de una
preeclampsia, sin otra causa evidenciable.
PUEDE OCURRIR
Despus de la semana 20 de gestacin
Durante el parto,
En las primeras 6 semanas despus de ste.

Se considera forma severa de preeclampsia
H: HEMLISIS.
EL: ELEVATED LIVER ENZIMES.
LP: LOW PLATELETES.
SNDROME DE HELLP
CLNICA

(Malestar, dolor epigstrico, nauseas/vmitos, Edema, HTA
Leve/grave, Ictericia, hematuria, convulsiones....)

LABORATORIO

HEMOLISIS INTRAVASCULAR:
BT>1.2mg/dl, LDH>600UI
Anemia, Hto bajo, reticulocitosis, Haptoglobina.
ELEVACIN ENZIMAS HEPTICOS: GOT>70UI
TROMBOPENIA: <100.000/mm3.
SNDROME DE HELLP

INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD

Plaquetas<100000/mm3.
LDH >1400UI.
GOT > 150 UI, GPT >100UI.
Ac rico >7.8g/dl.
CK >200UI.
RIESGO MATERNO RIESGO FETAL
Convulsiones. Retardo crecimiento intrauterino.
Hemorragia cerebral.
CID. Prematuridad.
Abruptio placentae. Perdida bienestar fetal.
Insuficiencia renal.
Edema de pulmn. Muerte
Muerte.
SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Embarazo: Hta Crnica

PREECLAMPSIA AGREGADA A HTA CRNICA

Desarrollo de preeclampsia (Aumento de PS>30mmHg o PD>15mmHg
+ proteinuria >3g/ 24h) o eclampsia (convulsiones)
en mujer embarazada con el diagnstico de hipertensin crnica.
HIPERTENSIN CRNICA

PAS > 140mmHg PAD > 90mmHg
Previa a embarazo
Aparicin antes de la 20 semana de gestacin
Persistencia tras 42 das postparto




Aproximadamente un 15 a 30% de las mujeres con
hipertensin crnica desarrollan preeclampsia.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
HTA Cr. PE HTA+PE
HTA
transitoria
Paridad multpara primigesta multpara multpara
Semana inicio <20 >24 <24 >36
Antec. familiares HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo esclerosis edema
esclerosis y
edema
-
Proteinuria >300
mg/lt
+ o - + + -
Acido rico > 5
mg/dl
- + + -
Deterioro funcin
renal
+ o - + + -
PA postparto elevada normal elevada normal
Recurrencia + - + +