Distrbio de Potssio

Aspectos fisiolgicos
O potssio o segundo ction mais abundante do organismo e o
principal ction do intracelular.
Estima-se que um indivduo adulto de 70 kg possua 3.500 mEq de K+
(50 mEq/kg).
Aproximadamente 70% encontra-se estocado nas clulas musculares (~
2.500 mEq).
Outras clulas:
Tecido sseo: 300 mEq.
Hepticas e eritrcitos: 250 mEq.
Demais clulas: ~135 mEq.
A quantidade de K+ no extracelular muito pequena (~ 65 mEq) e tem
uma faixa de normalidade muito estreita, variando entre 3,5 e 5,5
mEq/L.
Aspectos fisiolgicos
O potssio um on muito importante porque participa de diversos
processos celulares como:
Manuteno do tamanho da clula: Na/K/ATPase.
O Na carrega gua consigo.
Manuteno da excitabilidade e contrao das clulas musculares:
potencial de repouso das membranas excitveis.
Velocidade de conduo da fibra cardaca. (polarizao e
despolarizao) potencial de repouso.
Controle do pH intracelular: este realizado s custas das trocas
entre o K+ e o H+.
Crescimento celular, diviso celular, sntese de protenas e do DNA.




Bomba de Na e K
FATORES QUE AFETAM A
DISTRIBUIO TRANSCELULAR
DE POTSSIO
a) Estado cido-bsico: a acidose determina a sada de
potssio das clulas, enquanto a alcalose age no sentido inverso,
determinando reduo na concentrao srica do potssio. A isto
chamamos desvio inico.
b) Insulina: promove a entrada de potssio nas clulas. Deficincia
de insulina aumenta o potssio no extracelular.
c) Aldosterona: modifica a excreo urinria de potssio.
Deficincia de aldosterona provoca reteno de potssio e aumento do
potssio no extracelular.
d) Agentes adrenrgicos: por exemplo, a epinefrina promove
a entrada de potssio nas clulas.
BALANO DO POTSSIO
Ingesta e Excreta
Normalmente, a quantidade diria de potssio ingerida
varia entre 50 e 150 mEq. A quantidade de potssio
excretada pela pele atravs do suor pequena, cerca de 16
a 18 mEq/L. A excreo de potssio nas fezes da ordem
de 5 a 10 mEq por dia, mas perdas considerveis ocorrem
nas diarrias, esteatorrias e com uso de laxantes.
Em vista da pequena excreo cutnea e intestinal de
potssio, bvio que a maior responsabilidade pela excreo
do potssio cabe ao rim.
Excreo Renal de Potssio

A excreo renal de potssio depende de trs processos:
a) taxa de filtrao glomerular do potssio (que igual taxa de filtrao
glomerular concentrao plasmtica de potssio);
b) taxa de transporte de potssio do lmen tubular para o sangue (reabsoro), e
c) taxa de transporte do potssio do sangue para o lmen tubular (secreo).
Em condies habituais, a taxa de filtrao do potssio mantida constante, e a
maior parte do potssio excretado no resulta do processo de filtrao glomerular,
e sim do processo de secreo tubular. Em circunstncias em que a taxa de
filtrao glomerular est reduzida, como a insuficincia renal, pode haver acmulo
de potssio com graves repercusses clnicas.De maneira geral, as pores iniciais
do nefro reabsorvem potssio e as mais distais o secretam. No entanto, alguma
excreo tambm ocorre nos segmentos proximais, enquanto alguma reabsoro
ocorre no ducto coletor. Cerca de 65% do potssio filtrado so reabsorvidos no
tbulo proximal, e 25-30% na ala de Henle, principalmente no ramo ascendente
espesso. Como estes segmentos tubulares mais proximais executam
principalmente processos de reabsoro de potssio, a maior parte da variao em
sua excreo causada por ajustes na secreo nos segmentos tubulares mais
distais (como os tbulos distais e tbulos coletores).
Transporte Tubular
Renal de Potssio
CANAIS DE POTSSIO
Sabe-se atualmente que o movimento passivo de ons e
gua atravs de membranas biolgicas facilitado por um
grupo de protenas conhecidas como canais. Canal de on
definido como uma protena transmembrana com um
orifcio ou poro atravs do qual os ons podem passar por
eletrodifuso.
Canais de potssio (K) constituem um grupo de protenas
de membrana que facilitam o movimento passivo (guiado
pelo gradiente eletroqumico para K) de K atravs
de membranas celulares. Um ou mais tipos de canais de
K podem ser detectados em virtualmente todas as clulas
de mamferos. Os canais de K que se abrem e fecham
em resposta a alteraes na voltagem da membrana so
chamados de canais voltagem-dependentes (Kv). Uma
subclasse de canais Kv necessita de clcio para ativao e
so conhecidos como maxicanais K. Recentemente verificou-
se que canais Kv tm um papel crucial na regulao
da contrao vascular da musculatura lisa e portanto na
resistncia vascular perifrica e presso arterial.
Os ons K atravessam as membranas fundamentalmente
por dois mecanismos: via canais ou carregadores. A fora
propulsora do movimento de potssio atravs do canal
a diferena de potencial eletroqumico. O transporte de
potssio mediado por carregador envolve a ligao com uma
protena especfica carregadora, e a alterao na conformao
desta protena necessria para atravessar a barreira
celular.
Embora a importncia fisiolgica de canais Kv no possa
ser imediatamente bvia no epitlio renal, est claro que
vrios destes genes se expressam no rim e que os Kv podem
ter um papel na secreo de potssio no ducto coletor
cortical e na reciclagem de K na medula interna.
TBULO PROXIMAL
Aps a filtrao, 60-65% do potssio no lquido tubular
so reabsorvidos no tbulo contornado proximal. O tbulo
proximal funciona como um epitlio de baixa resistncia,
onde ocorre uma extensa reabsoro de gua, sdio,
Po
reabsoro transepitelial de potssio: a) o movimento de
lquido atravs de junes intercelulares provoca um arrasto
de potssio no mesmo sentido (solvent drag effect); b)
uma fora eletroqumica, determinada por uma diferena
de potencial transepitelial que varia de valores positivos
no tbulo proximal, favorecendo a reabsoro, a valores
negativos nos segmentos distais (tbulo coletor), favorecendo
a secreo de potssio. Desta forma, ocorre uma reabsoro
passiva por eletrodifuso.4
Alm destas foras passivas, h evidncia de uma via
transcelular ativa para reabsoro de potssio. Esta informao
deriva de experimentos em que a reabsoro de lquido
e sdio marcadamente reduzida e a reabsoro de
potssio continua.
A sada de potssio da clula para o lquido peritubular
e capilar peritubular exclusivamente passiva. Isto
ocorre pelo gradiente eletroqumico e pela alta permeabilidade
da membrana celular baso-lateral.tssio e outros ons. Duas foras passivas promovem
RAMO DESCENDENTE DA ALA
DE HENLE (RDAH)
Atualmente, acredita-se que o potssio seja secretado no
lquido tubular neste segmento do nefro. Jamison e cols.
mostraram que, no final deste segmento, a quantidade de
potssio excede a filtrada e concluram que este potssio
secretado provm do potssio absorvido no ramo
ascendente
da ala de Henle (v. a seguir) e que o ritmo de secreo
depende do gradiente existente entre o interstcio medular
e o lmen tubular. Portanto, o mecanismo de transporte
parece ser passivo
RAMO ASCENDENTE DA ALA
DE HENLE (RAAH)
Est bem estabelecido que a reabsoro de potssio atravs
da membrana luminal se faz contra um gradiente eletroqumico
e atravs de um mecanismo de co-transporte,
de tal forma que um Na, um K e dois Cl so translocados
simultaneamente. Este processo eletricamente neutro constitui
o transporte ativo secundrio de potssio. A fora
promotora origina-se da extruso ativa de sdio atravs da
membrana baso-lateral da clula. A sada de potssio da
clula se faz pela membrana baso-lateral e pode ser por
difuso atravs de canais de potssio ou acoplado a ons
cloro via um co-transportador KCl.
TBULO DISTAL (TD)
A poro do tbulo distal responsvel pela secreo de
potssio parece estar restrita parte final do segmento
entre a mcula densa e a confluncia de dois tbulos distais:
a parte mais distal do TD e o tbulo coletor cortical. A
parte convoluta do TD (parte inicial) no participa funcionalmente
do transporte de potssio.
H dois tipos de clulas no tbulo distal que participam
do transporte de potssio: as clulas principais (claras), mais
numerosas e responsveis pela reabsoro e secreo de
potssio, e as clulas intercaladas (escuras), que regulam a
reabsoro de potssio e a secreo de ons H.4
A clula principal transporta o K atravs da membrana
baso-lateral pela atividade Na-K-ATPase. O movimento
preferencial do K se faz para o lmen, e isto ocorre pela
eletrodifuso de sdio do lmen para a clula pela membrana
apical. A secreo de potssio pode ser poderosamente
influenciada por qualquer coisa que altere a entrada
de sdio (ons) na clula atravs da membrana apical.
A aldosterona aumenta a conduo de sdio pela membrana
apical, aumentando secundariamente a secreo e a
sada de potssio.
Um segundo tipo de reabsoro de potssio est nos
ductos coletores medulares. possvel que o transporte de
potssio e hidrognio esteja ligado neste local. A estimulao
da secreo de H aumenta o potencial positivo do
lmen, aumentando a reabsoro passiva de potssio, e
vice-versa.
RECICLAGEM MEDULAR DE POTSSIO
H evidncia recente de que diferente o transporte de
potssio entre os nefros superficiais (corticais) e os profundos
(justamedulares). A base da ala de Henle contm mais
K do que est presente no filtrado glomerular. H evidncia
de que este K adicionado ala de Henle provm do
ducto coletor medular. Desta forma, o K sofre uma reciclagem
na medula renal, similar ao que ocorre com a uria. A
alta concentrao medular de K origina um gradiente que
favorece a secreo passiva de potssio na pars recta e ramo
fino descendente da ala de Henle. A reciclagem de K
Fig 12.4 Reabsoro tubular de potssio nos diferentes segmentos
do nefro. Adaptado de DeFronzo, R.A.; Smith, J.D.47
CARGA FILTRADA
600-700 MEQ/DIA
REABSORO DE K
60-70% SECREO DE K
INICIAL MDIA FINAL
SECREO
DE K
Tbulo proximal
REABSORO
20-30%
K
Tbulo
coletor
EXCREO
URINRIA
90 mEq/dia
Tbulo distal
proporciona timas condies para o nefro distal excretar
K. Quando ocorre uma alta ingesta de K, a urina deve excretar
o excesso. Assim, a alta concentrao de K no ducto
coletor no se dissipa para o interstcio devido alta concentrao
de K na medula.
FATORES QUE INFLUENCIAM A SECREO
DE POTSSIO NOS TBULOS DISTAL E
COLETOR
a) Ingesta de potssio: a secreo de potssio aumenta quando o potssio diettico elevado e diminui quando este reduzido. O efeito do aporte de potssio sobre a secreo
mediado por alteraes na concentrao plasmtica de potssio, aumentando ou diminuindo a atividade da enzima sdio-potssio-ATPase da membrana baso-lateral. Alm disso, a
elevao dos nveis de potssio estimula a secreo de aldosterona, que aumenta a secreo de potssio.
b) Fluxo de lquido tubular distal e concentrao intracelular: se o fluxo maior, aumenta a secreo de potssio. Porm, a secreo depende tambm da concentrao intracelular de
potssio: mesmo que haja um aumento de fluxo tubular, se a concentrao intracelular de potssio for baixa, no h aumento em sua secreo.
c) Aporte de sdio aos segmentos distais: como j mencionamos,
a concentrao de sdio intraluminal a esse nvel pode potencialmente modificar o ritmo de secreo de potssio. A entrada de sdio pela membrana luminal das clulas principais
diminui a negatividade intracelular, favorecendo a secreo de potssio. Com o aumento da concentrao intracelular de sdio, aumenta tambm a atividade da sdio-potssio-ATPase
baso-lateral, o que aumenta o potssio intracelular e aumentasua secreo. Ento, quando a concentrao de sdio doTCD aumenta, a secreo de potssio tambm aumenta.12 Isto
explica por que situaes em que existe aumentoda oferta de sdio s pores finais do tbulo distal(por exemplo, uso de diurticos) podem levar a um dficitde potssio.3 Quando se
remove o sdio do lmen,a secreo de potssio diminui.12
d) Aldosterona: um hormnio produzido pelas glndulas
adrenais; influencia diretamente alguns dos principais
determinantes da secreo de potssio, tais como
concentrao de potssio intracelular, permeabilidade
da membrana luminal ao potssio e diferena de potencial
transepitelial4 (v. adiante).
e) nions no absorvveis na luz tubular: o gradiente
transepitelial distal lmen-negativo devido contnua
reabsoro ativa de sdio; a presena de nions como
bicarbonato, sulfato e fosfato ajuda a manter negativa a
diferena de potencial eltrico entre luz e interstcio,
favorecendo a secreo de potssio. Quanto mais negativo
o gradiente, maior a secreo de potssio
f) Modificaes agudas no estado cido-bsico: a alcalose
aguda aumenta e a acidose aguda diminui a secreo
de potssio. possvel que com elevaes na concentrao
de ons H (acidose) haja diminuio da atividade
da Na-K-ATPase das clulas, gerando acmulo
de potssio no extracelular. O pH cido pode tambm
aumentar a permeabilidade celular sada de potssio.
Nas clulas principais, isto ocasiona reduo na secreo,
sendo o resultado final uma reteno de potssio.
Nas alcaloses, o movimento de potssio do extracelular
para o intracelular, levando hipocalemia.3,4
SISTEMAS HORMONAIS ATUANTES NA
HOMEOSTASIA DO POTSSIO
A regulao da concentrao do potssio extra- e intracelulare da sua excreo pelo rim parece estar sob a influnciade vrios sistemas hormonais. E eles se inter-relacionamde maneira
a garantir a existncia de um mecanismode segurana contra falhas. Se ocorrer elevao dosnveis de potssio, todo o sistema acionado, procurandoreduzir sua concentrao.
Insulina
A insulina provoca a entrada de potssio para dentrodas clulas, de modo independente de sua ao sobreo metabolismo da glicose.3 Este efeito se deve capacidadeda insulina de
ativar a Na-K-ATPase, aumentandoa concentrao intracelular de potssio e diminuindoa de sdio. A interao insulina-receptor tambmativa um contratransportador Na-H, que resulta
ementrada de sdio na clula e que estimula ainda mais a Na-K-ATPase, com os efeitos j descritos. Alm disso, a hipercalemiaaguda estimula a liberao de insulina pelo pncreas.
3,13H muito tempo j se reconhecia que a administraode glicose reduzia a concentrao de potssio no plasma ena urina. Hoje, sabe-se que a insulina liberada pela hiperglicemia
promove a transferncia de potssio para muitos
tecidos, sobretudo fgado e msculo esqueltico. Esta capacidade
da insulina em transferir potssio para dentro das
clulas pode ser clinicamente observada durante o tratamento
da cetoacidose diabtica e tem uma extraordinria
importncia prtica na teraputica da hipercalemia.13,14
Uma discreta hipercalemia num indivduo normal
acompanhada de uma liberao de insulina. Isto faz pressupor
que um indivduo com deficincia de insulina seria
mais propenso a desenvolver hipercalemia. Porm, os
mecanismos de defesa contra uma hipercalemia no dependem
s da insulina, mas tambm de aldosterona, a qual
tem uma ao mais retardada. A implicao prtica desta
inter-relao a propenso de pacientes diabticos a
desenvolverem hipercalemia quando recebem uma droga
que interfere com a ao da aldosterona, tipo triamterene.
14,15
Assim como a alterao no metabolismo dos carboidratos
provoca mudanas no metabolismo do potssio, o inverso
tambm verdadeiro. H evidncias na literatura de
que uma deficincia de potssio compromete o metabolismo
dos carboidratos. Demonstrou-se que o uso de diurticos
tiazdicos, em pacientes com curva anormal de tolerncia
glicose, era capaz de causar diabetes mellitus sintomtico.
14,16 Esta intolerncia glicose que se desenvolve em
pacientes que recebem tiazdicos pode ser corrigida com
suplementao de potssio. A implicao prtica de que
uma intolerncia aos carboidratos clinicamente importante
associada a diurticos ocorre mais provavelmente em
pacientes diabticos ou com diabetes mellitus latente. Talvez
pela deficincia de insulina, pode no haver hipocalemia,
o que pode levar o mdico a no suspeitar de um dficit
de potssio.
Glucagon
A administrao de doses farmacolgicas de
glucagon
pode causar hiperglicemia e hipercalemia agudas.
O glucagon
tem efeito glicogenoltico potente, responsvel
pela
hiperglicemia. A hipercalemia proveniente da
liberao
de potssio pelo fgado.
Catecolaminas
Os efeitos das catecolaminas na concentrao de potssio
do espao extracelular so complexos e dependem do
tipo de receptor estimulado.
Os estmulos aos receptores 2-adrenrgicos estimulam
o movimento de potssio para dentro das clulas, provavelmente
via Na-K-ATPase, podendo causar hipocalemia.
3,13 Este mecanismo pode envolver um aumento no
AMP cclico e, como resultado, fosforilao e ativao da
sdio-potssio-ATPase. As catecolaminas tambm podem
atuar de modo indireto, estimulando a glicogenlise, que
leva a hiperglicemia e liberao de insulina pelas clulas
do pncreas. A insulina, por sua vez, causa a entrada de
potssio nas clulas.
Com a estimulao -adrenrgica h passagem de potssio
para dentro das clulas do msculo esqueltico. As
implicaes so as seguintes:14
1.) Alguns agentes que possuem atividade estimuladora
de receptor -adrenrgico podem ser teis no tratamento
da hipercalemia aguda;
2.) Agentes -bloqueadores como o propranolol, que evitam
a entrada de potssio no msculo esqueltico,
podem ser teis em estados hipocalmicos nos quais
a entrada de potssio no msculo est acelerada. Exemplo:
paralisia peridica.
3.) Pacientes que recebem -bloqueadores podem desenvolver
hipercalemia, pelo menos em cinco situaes:
deficincia de insulina, insuficincia renal, exerccio,
administrao de KCl e quando ingerem simultaneamente
drogas que interferem com a ao da aldosterona,
tipo espironolactona.
A infuso endovenosa de epinefrina ou nor-epinefrina
pode causar uma hipercalemia aguda transitria que parece
ocorrer por liberao de potssio do fgado.18 A epinefrina
aumenta a produo de glucagon pelas clulas alfa
do pncreas e estimula a produo de glicose pelo fgado.
Ambos os mecanismos podem estimular a liberao de
insulina, a qual, como j mencionamos, capaz de reduzir
o potssio plasmtico.
A estimulao -adrenrgica causa efeitos opostos, podendo
originar hipercalemia pela sada de potssio das
clulas e inibio da liberao de insulina pelo pncreas
Hormnios Adrenocorticais
A aldosterona um dos mais potentes mineralocorticides
naturais e tem uma participao importantssima na
regulao da quantidade de sdio e potssio no organismo.
Este hormnio, atuando nos tbulos renais, aumenta
a reabsoro de sdio e a secreo de potssio. Embora as
aes sejam opostas, o balano de sdio permanece estvel,
mesmo quando a ingesta de potssio varia muito, e
vice-versa.
Um aumento de 0,3 mEq/L na concentrao de potssio
suficiente para produzir um aumento significativo na
secreo de aldosterona.19,20 A administrao de potssio
aumenta a secreo de aldosterona, ao passo que a depleo
a diminui. Alm dos nveis de potssio, outro fator de
estmulo sntese de aldosterona pelas adrenais so os
nveis de angiotensina II.
A depleo de volume ou de sdio ativa a secreo de
renina pelas clulas dos aparelhos justaglomerulares dos
rins. A renina age sobre um substrato plasmtico chamado
angiotensinognio, convertendo-o em angiotensina I, o
qual, sob o efeito da enzima conversora no pulmo, converte-
se em angiotensina II. Esta estimula a secreo dealdosterona, que causa secreo tubular de potssio e reabsoro
de sdio, restaurando a volemia, a qual inibe o estmulo
inicial para produo de renina. Como se pode
observar, estes fatores no atuam isoladamente, e o conjunto
recebe o nome de sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA).2,13
Uma concentrao elevada de potssio estimula a secreo
de aldosterona, a qual, atuando nos tbulos renais,
aumenta a excreo de potssio, normalizando o potssio
plasmtico. Quando a concentrao de potssio plasmtico
cai, desaparece o estmulo para secreo de aldosterona,
completando-se um sistema fechado de controle retrgrado.
Simultaneamente, o potssio plasmtico elevado
inibe diretamente a secreo de renina e vice-versa
PAPEL DO BALANO
CIDO-BSICO
Existe evidncia de que a produo de amnia est intimamente
relacionada com a homeostase do potssio.24,25
Assim, durante uma depleo de potssio, h um aumento
na excreo de amnio (NH4
), possivelmente devido a um
aumento na produo renal de amnia (NH3). Simultaneamente,
observa-se um aumento no pH urinrio, o que
levou alguns autores a postular a possvel coexistncia de
um defeito no gradiente de hidrognio. Existe um pouco de controvrsia quanto ao distrbio
cido-bsico que uma depleo de potssio produz. Alguns
investigadores demonstraram que, no co, a depleo de
potssio causa acidose sistmica, e esta seria responsvel
pela produo aumentada de amnia.26 J no rato, ocorre
alcalose metablica e no homem no h alterao ou ocorre
discreta alcalose metablica. Em vista desta discrepncia,
acredita-se, no momento, que no o estado cidobsico
sistmico que influi sobre a produo de amnia e
pH urinrio.24
Em face de um excesso de potssio, ocorre uma diminuio
na excreo de amnio.
O metabolismo do sdio parece estar intimamente relacionado
com a homeostase potssio/cido-bsico. A inter-
relao, embora ainda controvertida, seria da seguinte
maneira:19
A depleo de potssio aumenta a atividade da renina plasmtica
e diminui a secreo de aldosterona. Parece tambm
resultar num aumento da reabsoro de sdio no nefro
proximal e numa diminuio da reabsoro do nefro distal.
27 provvel que a diminuio da reabsoro de sdio
no nefro distal seja mediada pela diminuio na secreo
de aldosterona.
Um excesso de potssio diminui a atividade da renina e
estimula a secreo de aldosterona. Alm disto, diminui a
reabsoro proximal de sdio e estimula a sua reabsoro
distal. O aumento da secreo de aldosterona contribui
para a reabsoro distal elevada de sdio.
Estes ajustes na reabsoro de sdio servem para manter
a homeostase do sdio e do potssio quando a ingesta
de potssio modificada. Assim, na presena de um dficit
de potssio, como h um aumento na reabsoro proximal
de sdio, menos sdio chega ao nefro distal, onde
normalmente ocorre a troca Na-K, e como a secreo de
aldosterona tambm est diminuda, a reabsoro distal de
sdio tambm reduzida. Assim, o balano de sdio
mantido, enquanto a excreo de potssio diminuda.
Quando h um excesso de potssio, ocorre o inverso.
Vrias observaes indicam que a reabsoro de sdio
tambm influencia a excreo de hidrognio no nefro distal.
28 Acredita-se que a produo de amnia possa minimizar
as alteraes cido-bsicas quando a reabsoro de
sdio modificada.
Se existe menos amnia para tamponar o H no lmen,
o pH urinrio cai muito, elevando o gradiente transtubular
para a secreo de H e, portanto, diminuindo a excreo
de cido.24
Na presena de uma depleo de potssio, h uma diminuio
na reabsoro distal de sdio e um aumento na
produo de amnia. A amnia tampona o H no lmen,
transformando-se em amnio (NH4
). Com isto, o pH no
lmen no cai muito e, por conseguinte, o gradiente transtubular
para a secreo de H tambm no muito grande e logo a excreo de cido no reduzida. Portanto, o
papel da amnia manter a excreo de cido na vignciade uma diminuio na reabsoro distal de sdio, a qual,
como mencionamos anteriormente, se acompanha de uma
diminuio na excreo de cido.24
Uma das implicaes prticas do aumento na produo
de amnio foi dada em 1963. clssico o conceito de que
hipocalemia pode precipitar coma heptico. Como em
pacientes cirrticos muitas vezes se administram diurticos,
estes podem causar hipocalemia, a qual aumenta a
produo de amnia, e o paciente com disfuno heptica
pode ser incapaz de metabolizar a amnia, predispondose
instalao de coma heptico.29
A secreo de K e H depende muito da concentrao
intracelular destes ons. Por exemplo, numa alcalose aguda
(respiratria ou metablica), o potssio passa do lquido
extracelular para o interior das clulas, e, numa acidose
(respiratria ou metablica), o potssio sai das clulas.
O mecanismo deste movimento transcelular no est
bem esclarecido. Portanto, na alcalose, a concentrao intracelular
de potssio aumenta (inclusive na clula tubular
renal), e mais potssio est disponvel para excreo.
Na acidose, ocorre o contrrio.
Uma alcalose sistmica aumenta a perda urinria de
potssio, enquanto uma acidose sistmica diminui a excreo
renal de potssio. Mas, na verdade, o potssio e o hidrognio
no competem pela secreo, e os dados experimentais
mostram que, enquanto a secreo de hidrognio
aumenta, a de potssio tambm aumenta, e vice-versa
Reguladores da distribuio interna
de K+
REGULADORES FISIOLGICOS
Insulina
capatao de K+ via ativao da Na/K/ATPase.
Catecolaminas
captao via receptores 2 (estimula Na/K/ATPase)
captao via receptores
Concentrao srica de K+
FATORES QUE INFLUENCIAM
Estado cido bsico
Troca H+ por K+ ou Na+
HIPEROSMOLARIDADE PLASMTICA
Fora desviando o K+ para o meio extracelular
Sada de gua da clulas [K+] intracelular favorece efluxo de
K+.


Catecolaminas
A estimulao de receptores -adrenrgicos
eleva a [K+] no lquido extracelular: ao (-)
sobre Na/K/ATPase e sobre liberao de
insulina (vasoconstrio).
A estimulao de receptores -adrenrgicos
possui efeito contrrio: a *K++ no lquido
extracelular (inotropismo e vasodilatao).
Aldosterona
O da *K++ (calemia) extracelular e ang.II
estimulam a produo de aldosterona (zona
glomerulosa da suprarrenal): Efeito > reteno
de Na em troca da excreo renal de K+ e H+
no tbulo coletor.
Insulina
Estimula a bomba Na/K/ATPase, a entrada de
K+ no meio intracelular.

Fisiologia do Potssio
Balano externo (homeostase)

Ingesto de K+ = (~ 100mEq)
Absoro no intestino= (~ 90%)
Secreo no Clon
Eliminao de (~ 10 mEq) nas fezes
Eliminao de (~ 90 mEq) de K+ na urina


BALANO DO POTSSIO
Ingesta e Excreta
Normalmente, a quantidade diria de potssio ingerida varia entre 50 e 150 mEq. A quantidade de potssio excretada
pela pele atravs do suor pequena, cerca de 16 a 18 mEq/L. A excreo de potssio nas fezes da ordem de 5 a
10 mEq por dia, mas perdas considerveis ocorrem nas diarrias, esteatorrias e com uso de laxantes.Em vista da
pequena excreo cutnea e intestinal de potssio, bvio que a maior responsabilidade pela excreo do
potssio cabe ao rim.
Excreo Renal de Potssio
A excreo renal de potssio depende de trs processos:
a) taxa de filtrao glomerular do potssio (que igual taxa de filtrao glomerular x concentrao plasmtica
de potssio); b) taxa de transporte de potssio do lmen tubular para o sangue (reabsoro), e c) taxa de
transporte do potssio do sangue para o lmen tubular (secreo). Em condies habituais, a taxa de filtrao do
potssio mantida constante, e a maior parte do potssio excretado no resulta do processo de filtrao
glomerular, e sim do processo de secreo tubular. Em circunstncias em que a taxa de filtrao glomerular est
reduzida, como a insuficincia renal, pode haver acmulo de potssio com graves repercusses clnicas. De
maneira geral, as pores iniciais do nefro reabsorvem potssio e as mais distais o secretam. No entanto, alguma
excreo tambm ocorre nos segmentos proximais, enquanto alguma reabsoro ocorre no ducto coletor. Cerca
de 65% do potssio filtrado so reabsorvidos no tbulo proximal, e 25-30% na ala de Henle, principalmente no
ramo ascendente espesso. Como estes segmentos tubulares mais proximais executam principalmente processos
de reabsoro de potssio, a maior parte da variao em sua excreo causada por ajustes na secreo nos
segmentos tubulares mais distais (como os tbulos distais e tbulos coletores).
Balano externo de K+
O controle renal de K+ se d basicamente no
tbulo distal e ducto coletor, pois possuem
capacidade tanto de reabsorver como secretar
K+.
A secreo de K+ para o lquido tubular um
processo que ocorre em duas etapas: 1) Captao
atravs da membrana do tbulo, que mantm a
[K+] elevada dentro da clula; e 2) Difuso de K+
da clula para o lquido tubular.
Regulao da excreo de K+
O na *K++ fora da clula estimula a Na/K/ATPase e a
permeabilidade da membrana ao K, permitindo maior
secreo de K para a luz tubular.
A aldosterona o nmero de Na/K/ATPase e a
permeabilidade da membrana ao K, e consequentemente
a secreo de K. A liberao de aldosterona estimulada
pelo da *K++ plasmtica e tambm pelo da ang.II
Portanto os inibidores da enzima de converso da
ang.I(IECA) podem os nveis de K+ na circulao, j que
estaro inibindo a formao de ang.II e consequentemente
inibem a secreo de aldosterona e, com isso, diminuindo a
secreo de K+
Regulao da excreo de K+
Quanto > a intensidade do fluxo tubular > ser
a secreo de K+, pq haver do gradiente
eletroqumico para a sada de K+ para a luz
tubular.
Os diurticos, p.ex, essa intensidade e com
isso a secreo de K+, pq a fora
propulsora (gradiente eletroqumico) para a
sada de K+.
Regulao da excreo de K+
Alteraes do equilbrio cido bsico
A alcalose a secreo de K+: 1) por da
atividade da Na/K/ATPase e 2) por da
permeabilidade da membrana tubular ao K
(hipocalemia).
A acidose e inibe esses mecanismos (hipercal


Msculo
(~ 2.500 mEq)

Tecido sseo
(~ 300mEq)

Hpatico e
eritrcitos
(~250 mEq)
Demais clulas:
(~135 mEq)
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
FATORES QUE DETERMINAM A SECREO DE K+
NO DUCTO COLETOR
GRADIENTE DE CONCENTRAO
CLULA-LMEN
GRADIENTE ELTRICO
(REABSORO DE Na+)
PERMEABILIDADE AO K+
(ATIVIDADE DOS CANAIS PARA K+)
Metabolismo do K+
FATORES QUE MODULAM A SECREO DE K+ NO
DUCTO COLETOR
ALDOSTERONA
CONCENTRAO PLASMTICA DE K+
VIA ALDOSTERONA
EFEITO DIRETO (ALDOSTERONA LIKE)
VELOCIDADE DO FLUXO DISTAL
REABSORO DE Na+ E DIFERENA DE
POTENCIAL
pH EXTRACELULAR
Metabolismo do K+
REGULAO DA
SECREO DE ALDOSTERONA
CONCENTRAO DE K+ NO FLUDO
EXTRACELULAR (PLASMA)
K+ ALTERA POTENCIAL DE MEMBRANA
INFLUXO DE Ca++
A SECREO DE ALDOSTERONA
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Ang II (VIA AT1)
INFLUXO DE Ca++
SECREO DE ALDOSTERONA
Ducto coletor cortical cl. principal
AO MOLECULAR DA ALDOSTERONA
INTERAGE COM RECEPTORES INTRACELULARES
O COMPLEXO ALDOSTERONA-RECEPTOR SE
LIGA A
REGIES PROMOTORAS DE DIVERSOS GENES
ESTIMULA A ATIVIDADE E EXPRESSO GNICA:
Na/K/ATPase
CANAIS DE Na+
CANAIS DE K+
CONCENTRAO PLASMTICA DE K+
VIA ALDOSTERONA
EFEITO DIRETO (ALDOSTERONA LIKE)
VELOCIDADE DO FLUXO DISTAL
velocidade secreo
REABSORO DE Na+ E DIFERENA DE POTENCIAL
pH EXTRACELULAR
Alcalose
se move para dentro das clulas - secreo de K+ no DDC
Acidose
K+ se move para fora das clulas - secreo de K+ no DDC
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Os rins filtram cerca de 700 mEq de K+ diariamente, dos
quais 70% reabsorvido no tbulo proximal, 25% na
poro espessa ascendente da ala de Henle e os
outros 3 a 5% nas clulas do ducto coletor medular
externo.
O tbulo de conexo e o ducto coletor cortical so
os segmentos do nfron que se localizam entre a poro
espessa ascendente da ala de Henle e o ducto coletor
medular externo e so responsveis pela secreo do K+
para a luz tubular.
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
Metabolismo do K+
As clulas secretoras de potssio so polarizadas, o
que significa a presena da Na+, K+-ATPase em sua
membrana basal, cuja ao consiste em retirar 3 ons de
Na+ e captar 2 ons de K+ para o intracelular.Na face luminal,
h os canais ENaC que reabsorvem o Na+ e os do
tipo ROMK (renal outer medullary potassium), que secretam
o K+. Dessa forma, todos os fatores que influenciam
a reabsoro de Na+ neste local favorecem a secreo
de K+ por causa da gerao de uma diferena de
potencial eltrico caracterizada por ser lmen negativa.
Metabolismo do K+
Ento, a aldosterona o principal fator que regula a secreo
de K+, porque ela aumenta em comprimento a membrana basal, a expresso da Na+,
K+-ATPase e a atividade
do canal ENaC.
Alm do gradiente eletroqumico gerado pela reabsoro
de sdio e da presena da aldosterona, a secreo
de K+ influenciada pela quantidade de Na+ que chega
ao tbulo de conexo, pelo fluxo do fluido luminal, pela
remoo da camada estacionria e pelo equilbrio cido-
Base
Em condies de alcalose, a secreo de K+ aumenta
se ocorrer o aporte de bicarbonato ao nfron distal
e/ou a elevao da aldosterona que geralmente
ocorre nessa situao. Nos casos de acidemia aguda, a
secreo do K+ diminui, sendo o inverso nos casos de
acidemia crnica
Metabolismo do K+
Os distrbios do potssio so classificados em
hipocalemias
e hipercalemias, que ocorrem quando o potssio
plasmtico for, respectivamente, inferior a 3,5
mEq/L ou superior a 5,5 mEq/L.
HIPERCALEMIA

Em caso de hipercalemia,
um aumento de 1 mEq/L no potssio srico reflete
pelo menos 200 mEq de excesso de potssio total.
As hipercalemias podem ocorrer pelas mudanas no interno de K+ e/ou pela incapacidade renal em
secretar este ction.
Na primeira situao, o K+ se desloca do intracelular
para o extracelular, sendo as causas mais freqentes
a acidose metablica e a falta de insulina. No se
pode deixar de citar, tambm, as situaes de hemlise
e/ou lise celular intensa, em que, em um mesmo
instante, so liberadas grandes quantidades de K+ para
o extracelular, como ocorre nos esmagamentos por
trauma, na rabdomilise de diversas etiologias e no
tratamento da reduo de tumores por quimioterpicos
ou por radioterapia. Nessas situaes, recomendase,
a monitorizao da funo renal e a expanso hdrica
desses indivduos com soluo salina, para que o
excesso de K+ plasmtico seja rapidamente eliminado
pelos rins

HIPERCALEMIA
Na situao em que o rim incapaz de eliminar o
K+, a falta de aldosterona ou o bloqueio na sua ao
nas clulas principais do ducto coletor so as principais
causas.
A doena de Addison o exemplo mais citado de
hipoaldosteronismo, sendo a tuberculose a causa mais
freqente da destruio da glndula da supra-renal.
Nesses pacientes a hipercalemia s ocorre se houver restrio
salina, pois o aporte de sdio aos segmentos distais
do nfron suficiente para a secreo do K+.
Outra situao de hipoaldosteronismo o chamado
Addison medicamentoso. Esta situao a que ocorre
com os pacientes que fazem uso crnico de corticide e
esta medicao , por alguma razo, suspensa de maneira
abrupta.
HIPERCALEMIA
O hipoaldosteronismo tambm pode ocorrer pela
diminuio da produo de renina, por isso esses casos
so denominados hipoaldosteronismo hiporreninmico.
A diminuio da sntese da aldosterona decorrente
de alteraes morfolgicas que ocorrem no aparelho.
justaglomerular de pacientes diabticos e de portadores
de nefrite intersticial. Essas alteraes podem ocorrer na
ausncia de insuficincia renal grave. Portanto, a monitorizao
freqente dos nveis plasmticos de K+ deve
ser realizada tanto nos pacientes diabticos com perda
moderada da funo renal como nos portadores de nefrite
Intersticial.
HIPERCALEMIA
As drogas que bloqueiam a enzima de converso da
angiotensina I em II impedem a formao da aldosterona.
Portanto, no raro a hipercalemia, principalmente
nos pacientes diabticos que j apresentam tendncia
ao hipoaldosteronismo hiporeninmico11.
Na insuficincia renal aguda, a hipercalemia pode
ser conseqente diminuio da filtrao glomerular
ou diminuio da capacidade secretora do nfron.
Nesse caso, vrios fatores podem estar relacionados: leses
dos segmentos do nfron responsveis pela secreo
do potssio, diminuio do fluxo de volume ou diminuio
do aporte distal de sdio.
Na insuficincia renal crnica, observam-se mecanismos
adaptativos para aumentar a excreo do K+ nos
nfrons remanescentes e no intestino. Entretanto, quando
a filtrao glomerular atinge valores menores que 3
mL/min, os nveis do K+ plasmtico se elevam. A hipercalemia
tambm observada se a oferta do potssio aumentar
nos pacientes com filtrao glomerular em torno
de 15 mL/min.
Portanto, a monitorizao freqente dos nveis do
K+ srico deve ser realizada nos pacientes com perda de
funo renal que recebem inibidores da enzima de converso
da angiotensina I em II, principalmente se forem
diabticos.
Outro grupo de drogas que requer ateno so os
diurticos de ao no ducto coletor. Eles so conhecidos
como diurticos retentores de K+, mas os mecanismos
de ao do amiloride e do triamtereno so diferentes
dos da espironolactona. O amiloride e o
triamtereno inibem a reabsoro de sdio por fechar os
canais de sdio (ENaC) presentes na membrana apical
das clulas principais do ducto coletor19. A inibio da
reabsoro de sdio impede a secreo de potssio,
como j explicado. A espironolactona impede, por
competio, o acoplamento da aldosterona com seus
receptores intracelulares. Ento, indivduos com filtrao
glomerular abaixo de 25 mL/min esto sujeitos a
desenvolver hipercalemia se receberem estes diurticos.
HIPERCALEMIA
O uso do trimetropim, que geralmente est associado
a sulfametoxazol (Bactrim), pode, tambm, acarretar
hipercalemia, principalmente quando prescrito em altas
doses. Este medicamento possui estrutura qumica semelhante
da amilorida e, por isso, bloqueia os canais ENaC
responsveis pela reabsoro de sdio no ducto coletor.
importante tambm lembrar que os antiinflamatrios
no hormonais so causas frequentes de hipercalemias,
principalmente em pacientes com dficit de
funo renal. Os antiinflamatrios no hormonais bloqueiam
a produo das prostaglandinas, ocorrendo inibio
da sntese da renina e da aldosterona.
HIPERCALEMIA
Por fim, convm ressaltar que grande parte dos casos
de hiperpotassemia ocorre nos pacientes que recebem
oferta excessiva de K+ (dieta, soros) ou cujos mecanismos
de secreo esto alterados. Em muitas
situaes, esses pacientes tambm apresentam acidose
metablica devida insuficincia renal. Ento, a
hipercalemia
grave pelo aumento do K+ corpreo associado
redistribuio (shift inico).
QUADRO CLNICO
As variaes das concentraes do K+ entre os
compartimentos
do intracelular e do extracelular acarretam
alteraes na polarizao e na repolarizao da membrana
celular. Estas alteraes eltricas traduzem-se
frequentemente
em alteraes na excitabilidade de clulas
nervosas e na contratilidade das clulas musculares, incluindo
as cardacas. Na maioria das vezes, os pacientes
so assintomticos, e somente nos casos graves so
observados
Sintomas.
As manifestaes clnicas da hipercalemia tambm
esto relacionadas a modificaes nas funes
neuromuscular
e cardaca. Os pacientes, na maioria das vezes,
so assintomticos e apresentam queixas de fraqueza,
cibras e at mesmo paralisia, que se inicia pelas
extremidades
atingindo o tronco e os msculos respiratrios.
Alm disso, so freqentes as alteraes
eletrocardiogrficas
traduzidas por arritmias cardacas
Quando os valores sricos do potssio aumentam, a
relao do potssio intracelular/extracelular diminui.
Isso reflete no potencial de repouso das clulas excitveis
que se torna menos negativo, ou seja, mais prximo
do limiar de excitao. Assim, a clula torna-se despolarizada,
e a velocidade de conduo diminui, aumentando
o ritmo de repolarizao. O resultado final dessas alteraes
na polarizao das clulas excitveis o
desenvolvimento das arritmias cardacas, e esta a principal
causa de morte dos pacientes com hiperpotassemia.
A alterao mais precoce ao eletrocardiograma o
aumento da amplitude da onda T devido ao aumento
do ritmo de repolarizao. A conduo por meio do sistema
de Purkinje e do msculo ventricular fica retardada
com alargamento do espao PR e do complexo QRS
e alargamento da onda P ocasionando a fibrilao ventricular
e, a seguir, assistolia. Como a arritmia cardaca
uma complicao grave, podendo at ser fatal, a hiperpotassemia
requer tratamento imediato.
Diagnstico
O eletrocardiograma importante, no entanto,
exceo
feita presena da onda U nos casos de
hipocalemia
e as ondas T pontiagudas nos casos de
hipercalemia,
qualquer arritmia cardaca pode ocorrer em
ambas as situaes.

Como j referido, a concentrao normal do K+ no
plasma de 3,5 a 5,5 mEq/L. Uma vez constatada hipo
ou hipercalemia, necessrio obter o histrico do paciente,
no qual os antecedentes individuais e familiares
e, principalmente, os hbitos alimentares, sociais, esportivos
e de uso de medicamentos devem ser cuidadosamente
investigados.
Em certas situaes, a avaliao do equilbrio cidobase
por meio de uma gasometria, que poder ser tambm
venosa, muito til. s vezes, a dosagem de hormnios
como a aldosterona fundamental para o correto
diagnstico e, portanto, para o tratamento do paciente
em questo. Outros hormnios tambm importantes na
avaliao dos distrbios dos K+ so os tireoidianos, a insulina,
a renina e as catecolaminas.
Entretanto, a avaliao da excreo urinria do K+
fundamental para o reconhecimento dos distrbios do
K+ por causa renal. Esta avaliao poder ser feita por
meio de uma amostra isolada de urina aplicando trs
ndices25:
! concentrao do K+ urinrio (UK+): nos pacientes
hipocalmicos que apresentarem os valores da concentrao
do K+ urinrio acima de 15 a 20 mEq/L, considerada
como de causa renal a origem do distrbio;
! razo K+ e creatinina na urina (UK+/Ucreatinina): a
correo da concentrao do K+ na urina pela concentrao
da creatinina na mesma amostra pode permitir uma
melhor preciso para diferenciar os distrbios de causa
renal nas situaes de hipocalemia; os valores acima de
20 mEq/g so considerados sugestivos para o diagnstico
de causa renal para as situaes de hipocalemia
gradiente transtubular de K+ (TTKG): este ndice
permite uma avaliao semiquantitativa da secreo de
K+ considerando o K+ plasmtico e a reabsoro de
gua no ducto coletor. O ndice no pode ser aplicado
quando a osmolaridade urinria do paciente for inferior
plasmtica. Os valores acima de 3 so considerados
sugestivos para o diagnstico de causa renal para as
situaes de hipocalemia. E os valores acima de 10 so
considerados sugestivos para o diagnstico de causa
no renal para as situaes de hipercalemia. Para o clculo
do TTKG, utiliza-se a frmula:





No entanto, a maneira eficaz do tratamento das hipercalemias
requer a retirada do potssio em excesso do
organismo. A prescrio de resinas que trocam o K+
pelo Ca++ (sorcal) no lmen intestinal o tratamento
de escolha. A dose geralmente utilizada a de 30 g dissolvidas
em 60 mL de gua a cada 8 horas. Entretanto,
nos casos agudos, a eficincia do tratamento pode ser
maior se a prescrio for de 15 g a cada 4 horas. A via
retal tambm pode ser utilizada nos casos de dificuldade
de administrao oral.
Os diurticos de ao na poro espessa ascendente
da ala de Henle (furosemida) tambm so teis e indicados
para a normalizao dos valores do K+ plasmtico.
Contudo, os pacientes precisam apresentar filtrao
glomerular acima de 10 mL/min.
No caso dos pacientes com insuficincia renal grave
impossibilitados do uso do sistema digestrio, a dilise
passa a ser o tratamento de escolha.
Para os pacientes portadores de hipoaldosteronismo,
o uso do 9-alfa-fluor-hidrocortisona (florinef) por
via oral na dose inicial de 0,1 mg/dia a melhor escolha.
O benefcio da administrao da fludrocortisona
no tratamento da hipercalemia nos pacientes em dilise
ainda no est estabelecido. Esta droga tem ao ntida
nos pacientes portadores de hipoaldosteronismo
com funo renal no dialtica. Nos pacientes portadores
da doena renal crnica em dilise, a reduo do K+
plasmtico seria por aumento da secreo do K+ no clon
e por agir no balano interno do K+, favorecendo a
entrada desse on para o interior da clula. H
necessidade
de maior nmero de estudos para essa
recomendao.
importante lembrar que a fludrocortisona modula
a atividade da Na+, K+-ATPase, enzima presente
em diversas clulas do organismo, e o seu uso
crnico
poder interferir com o Na+ corporal.