Nguyễn Minh Tuấn, Psychiatre, Praticien Hospitalier Institut National de Santé Mentale - Hôpital Bach Mai
Enseignant principal-Universite de Medecine de Hanoi
Original Title
Recherche sur le traitement d’anti-rechute de dépendance a heroin par Naltrexone
Nguyễn Minh Tuấn, Psychiatre, Praticien Hospitalier Institut National de Santé Mentale - Hôpital Bach Mai
Enseignant principal-Universite de Medecine de Hanoi
Nguyễn Minh Tuấn, Psychiatre, Praticien Hospitalier Institut National de Santé Mentale - Hôpital Bach Mai
Enseignant principal-Universite de Medecine de Hanoi
Institut National de Sant Mentale - Hpital Bach Mai
Enseignant principal-Universite de Medecine de Hanoi
Recherche sur le traitement danti-rechute de dpendance a heroin par Naltrexone combin avec la thrapie familiale et cognitivo-comportementale Introduction Environ 170 000 toxicomanes ont dossiers grs Plus de 90% sont hronomanes. Plus de 100.000 personnes infectes par le VIH /SIDA, plus de 60% associs l'injection de drogues 85% lis aux crimes, dont 40% lis aux crimes graves Le taux de rechute est plus de 95%. Ils sont traits obligatoire dans le centre ferm, pendant 2 ans (dsintoxication et rhabilitation) sous la gestion de la Ministre du Travail, des Invalides et des Affaires sociales. L'objectif de recherche 1. tude de l'efficacit du traitement anti-rechute de dpendance heroin par Naltrexone (Abernil). combin avec la thrapie cognitivo-comportementale et familiale aprs 1 an de traitement ambulatoire lInstitut National de la Sant Mentale. 2. Construction de guide pratique du traitement contre la rechute de dpendance aux opiodes par Naltrexone combin avec la thrapie comportementale-cognitive et lintervention de la famille la communaut.
Le traitement antagonist des opioides par Naltrexone Caractristiques pharmacologiques d' Naltrexone Antagoniste des opiodes aux rcepteurs mu L'efficacit prolonge jusqu' 72 heures Absorption rapide, complete par voie orale, pic plasmatique environ 1h Mtabolis dans le foie, elimin dans les urines
La dose 50mg/24h; 100mg/48h; 150mg/72h Sujets de recherche Critres d'inclusion pour le traitement: Plus de 18 ans Aprs une sevrage dheroine de 7-10 jours Participation volontaire au traitement long terme (minimum 1 an) Respectation des rgles, payer des frais mdicaux (50USD/mois), acceptation des tests urinaires: minimum 2 fois/mois. Famille et Patient sont cooprative pour le traitement, rpondent aux interviews priodiques (1 fois/mois). Acceptation de prise des mdicaments en ambulatoire 3 fois/semaine sous la supervision de personnel mdical. Critres d'exclusion HIV (+) Contre-indications de Naltrexone, non-respectation au traitement Mthodologie de la recherche Methode de la recherche: tude longitudinale, auto contrle avant-aprs, prospective, orale naltrexone combin avec la thrapie familiale et cognitivo-comportementale Taille de l'chantillon: n minimum 473 Les tapes de recherche: Examen clinique, conseil avant le traitement, remplissage de dossier mdical selon la forme Prise de mdicament en face de personnel mdical: Lundi 100mg, Mercredi 100mg, Vendredi 150mg Lintervention par la thrapie familiale (intervention familiale) et la thrapie cognitivo-comportementale (reinforcement positif, neagatif). Analyse urinaire pour depistage dheroine 2 fois/mois ralise par Linstitut de Sciences criminelles et de la Technologie du Ministre de la Police, sans pravis, renforce par test rapide en cas de doute. valuation des rsultats est base sur: rsultat danalyse durine, record de dosier mdical, questionnaire mensuel pour patient et sa famille selon la forme Traitement des donnes: Epi 6.0 Rsultats et Discussion 3.1. Nombre total de patients traits l'hpital de 1/12/2003 31/12/2006 482 patients: 475 hommes reprsentaient 98,55%. 07 femmes reprsentaient 1,45%. 3.2. Caractristiques humaines de lchantillon de recherche 3.2.1. Niveau deducation: Tableau 1
Commentaires et discussion : - 51,25% Lyce; 18,67% tudes suprieures La toxicomanie n'est pas ncessairement due de faibles niveaux d'ducation.
Formation Analphabtis me cole Primaire Collge Lyce tudes suprieures Nombre de patients 1 11 133 247 90 Pourcent age% 0,21 2,28 27,59 51,25 18,67 Profession Professionnels Sans profession Avant la dpendance 269 213 Pourcentage (%) 55,81 44,19 lentre l'hopital 199 283 % 41,29 58,71 Tableau 2: Commentaires et discussion: - Avant la dpendance: 55,81% sont professionnels - lentre l'hopital: 41,29% sont professionnels 3.2.2. Occupation 3.2.3. tat de mariage La dpendance conduira une perte d'emploi tat civil Clibataires Maris Divorcs Nombre de patients 281 185 16 % 58,29 38,38 3,33 Tableau 3: Commentaires et discussion: lentre l'hopital: 58,29% clibataires, 3,33% divorcs
Facteurs de protection sont faibles. Profession Professionnels Sans profession Dcds Pres 353 113 16 Pourcentage 73,24 23,44 3,32 Mres 289 183 10 Pourcentage 59,96 37,97 2,07 3.2.4. Profession des parents: Tableau 4 : 3.3. Caractristiques cliniques de l'chantillon de l'tude. 3.3.1. Dure de la toxicomanie: moyenne = 5 ans, maximum= 17 ans, minimum=1 an Commentaires et discussion : - 73,24% pres vivants, professionnels - 59,96% mres vivants, professionnels Les bon facteurs de protection de famille nempchent pas la toxicomanie de leurs enfants. Graphique 1: L'ge de l'utilisation de opiodes -- 41,49% personnes de 16-20 ans utilisent opiodes pour la premire fois -- 71,99% dpendents aux opiodes sont de -16-25 ans Commentaires et discussion : Risque lev d'abus et de dpendance chez les jeunes et les personnes en ge de travailler 3.3.2. L'ge de l'utilisation de opiodes Graphique 2: % Type des opioids utiliss Commentaires et discussion : la majorit est toxicomanes, de lgre (opium) svre (heroin) 3.3.3. Type des opioides utiliss Graphique 3: Pourcentage des fumeurs et injecteurs Commentaire De fumer injecteur, risque d'infection par le VIH, l'hpatite B et C. 3.3.3. Type de opioides utiliss et voies d'utilisation Nombre de fois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 15 20 30 Nombre de patients 29 110 70 59 61 31 26 13 1 63 2 2 3 10 2 Commentaires: Seuls 29/482 (6,02 %) patients ont subi une cure de dtoxication 3.3.4. Nombre de dsintoxications prcdentes Tableau 7: Les mesures de traitement prvious taient peu efficaces. C'est une maladie chronique, avec la rechute chronique, il devrait y avoir une stratgie de traitement appropri et long terme. Graphique 4: Lhpatite B et C Commentaires: 66,19% des heroinomans ont l'hpatite B, C ou B et C. Cest une problme pidmiologique qui devrait tre proccup, combinant le traitement avec la prvention de la transmission du VIH pour la communaut. 3.4. L'hpatite B et C Commentaires et discussion : Larrt avant 6 mois: Anton (1981) 48% (thrapie familiale et cognitivo-comportementale), Ng.Th..Hoi (2005) 67% (thrapie familiale et cognitivo-comportementale), Ng.M.Chau (2004) 95%(thrapie cognitivo- comportementale), Gonzalez & Brogden arrt au maximum avant 3 mois 50%, avant 6 mois 70%, avant 12 mois 80%. Graphique 5: Larrt du traitement avant 3, 6, 9, 12 mois 3.5. La situation de l'arrt du traitement 3.5.1. Larrt du traitement avant 3, 6, 9, 12 mois
3.5.2. Raisons d'arrt du traitement avant 12 mois chez 128 patients Tableau 1: Raisons darrt du traitement
Commentaires: 172/218 (78,9%) patients ont arrt le traitement car ils ne voulaient pas le continuer. Il devrait y avoir des solutions appropries pour ses objets comme changer aux autres traitements (traitement la Mthadone ou traitement obligatoire au centres ferms).
Raisons d arrt du traitment Mois 3 Mois 6 Mois 9 Mois 12 Total SGOT,SGPT suprieur 100 0 1 1 0 2 Arrt des mdicaments orals plus de 3 fois (forcer arrter le traitement) 2 4 1 0 7 Test (+) plus de 3 fois (forcer arrter le traitement) 1 2 0 0 3 Conditions conomiques dfavorables 0 1 1 0 2 Quitter la maison 3 1 0 1 5 Poursuivre lauto-traitement la maison 1 3 4 0 8 Travailler loin de chez eux 3 5 7 4 19 Arrts par la police 0 0 0 0 0 Ne pas vouloir poursuivre le traitement 28 58 45 41 172 Total 38 75 59 46 218
Graphique 7: Le taux danalyses d'urine positives avec heroin pendant 12 mois de traitement Commentaire: Le taux danalyses d'urine (+) diminue avec le temps de traitement, diffrence statistiquement significative avec 2 = 9,401 et p < 0,05 3.6. Situation de la rutilisation de heroin 3.6.1. Le taux danalyses d'urine positives pendant 12 mois de traitement.
Graphique 9: Violations des patients en famille avant le traitement Degrs de violation: D1: Vente des objets personnels; D2: Mente la famille pour obtenir de l'argent; D3: Vole de l'argent de la famille; D4: Vente des objests de la famille; D5: Forcer la famille pour obtenir de l'argent. Commentaires: Selon patients et leus familles, les violations en famille sont principalement au degrs 2, 3 et 4.
3.6.3. Violations des patients en famille 3.6.3.1. Avant le traitement (selon patients et leur familles)
Nombre de jours de violation par mois Avant le traitement (nombre de patients) Aprs le traitement Trimestre I Trimestre II Trimestre III Trimestre IV > 25 jours 11 21 25 jours 9 16 20 jours 17 11 15 jours 79 6 10 jours 114 1(D2) 1 5 jours 75 4 (D1) 4(D1) 2(D2) 1(D2) Total (%) 305 (63,23%) 4 (0,83%) 5 (1,04%) 2 (0,41%) 1 (0,21%) Commentaires: Nombre de patients, degrs de violation et nombre des jours de violation sont considrablement rduits. La comparaison avant et aprs le traitement montre une diffrence statistiquement significative avec p <0,001. La comparaison entre les trimestres I, II, III et IV montre une diffrence statistiquement non significative avec 2 = 1,579 et p > 0,05. 3.6.3.2. Vilolations aprs le traitement (selon familles): Personne navait viol 3.6.3.3. Vilolations aprs le traitement (selon patients): tableau 15 Tableau 15:
Actes de violation Selon familles Selon patients Avant le traitement Apres le traitement Avant le traitement Apres le traitement Vol 8 1,66% 0 9 1,87% 0 Escroquerie 10 2,07% 0 13 2,69% 0 Cambriolag e 12 2,49% 0 14 2,90% 0 Attaque 9 1,87% 0 17 3,53% 0 Total 39 8,09% 0 53 10,99% 0 Commentaires: Avant le traitement 8,09% (selon familles) et 10,99% (selon patients) ont viol la loi. Aprs le traitement personne navait viol la loi. 3.6.4. Violation de la loi avant et apres le traitement (selon familles et patients) Tableau 16:
Nombre de jours Avant le traitement (nombre de patients ) Aprs le traitement Trimestre I Trimestre II Trimestre III Trimestre IV 26 30 jours 425 21 25 jours 46 16 20 jours 9 11 15 jours 2 6 10 jours 1 1 5 jours 1 1 4 jours 3 jours 1 2 jours 4 1 1 1 jours 5 3 Total ( %) 482 (100%) 10 (2,25%) 5 (1,36%) 2 (0,66%) 2 (0,76%) n 482 444 369 310 264 Commentaires: Avant le traitement, la majorit des patients ont utilis les opiodes quotidienement, aprs le traitement le nombre de patients et nombre des jours d'utilisation sont rduit considrablement, la diffrence est trs statistiquement significative avec p <0,001. Toutefois, dans la comparaison du trimestre I, II, III et IV, la diffrence est statistiquement non significative avec 2 = 0,3382 et p > 0,05 3.6.5. Nombre de jours dutilisation des opiodes par mois avant et aprs le traitement (selon les patients) Tableau 17:
Comportements Avant traitement Aprs traitement Trimestre I Trimestre II Trimestre III Trimestre IV Injection individuelle 213 (44,2%) 3 (0,68%) 1 (0,27%) 1 (0,32%) 0 (0%) Partage de seringues 14 (2,9%) 0 0 0 0 Rapports sexuels non protgs 44 (9,13%) 0 0 0 0 n 482 444 369 310 264 Commentaires: Avant le traitement 44,2% avaient leur propres syringues; 2,9% partagaient de seringues; 9,13% avaient des rapports sexuels non protgs. Aprs le traitement, moins de 1% faisait des injections, notement au trimestre I (0% au trimestre IV) et personne ne partagait de seringue ni avait des rapports sexuels non protgs. La diffrence tait statistiquement significative avec p <0,001. 3.6.6. Les comportements haut risque avant et aprs traitement (selon les patients) Tableau 18:
3.7. valuation de l'efficacit de la rhabilitation psychosociale 3.7.1. Frquente proccupation des autres
Graphique 10: Frquente proccupation des autres Commentaires et discussion: Proccupation des autres selon les familles et les patients augementait statistiquement de faon trs significative par rapport avant le traitement (p <0,001).
3.7.2. Frquente proccupation des intrts personnels
Graphique 11: Frquente proccupation des intrts personnels
Commentaires et discussion: Frquente proccupation des intrts personnels value par familles et patients avait augment statistiquement de faon trs significative par rapport avant le traitement (p <0,001). L'valuation par des patients etait meilleure que celle par des familles. 3.7.3. Rgulire participation aux activits rcratives
Graphique 12: Rgulire participation aux activits rcratives Commentaires et discussion: Rgulire participation aux activits rcratives value par les patients et familles avait augment statistiquement de faon trs significative par rapport avant le traitement (p <0,001). L'valuation par les patients tait meilleure que celle par les familles. 3.8. valuation de l'efficacit de la rhabilitation de travail 3.8.1. Frquent actif travail et apprentissage dans la socit
Graphique 13: Frquent actif travail et apprentissage dans la socit Commentaires et discussion: Frquent actif travail dans la socit valu par familles et patients avait augment statistiquement de facon significative par rapport avant le traitement (p <0,001). 3.8.2. Rgulier travail professionnel proactive avec la famille
Graphique 14: Rgulier travail professionnel proactive avec la famille
Commentaires et discussion: Rgulier travail professionnel proactive avec la famille, valu par familles et patients, avait augment statistiquement de facon trs significative par rapport avant le traitement (p <0,001). 3.8.3. Frquente prise en charge de soi mme telle que la lavage, la lessive
Graphique 15: Frquente prise en charge de soi mme Commentaires et discussion: La frquente soin de soi mme value par faimilles avait augment statistiquement de faon trs significative par rapport avant le traitement (p <0,001), aucune diffrence statistiquement significative en fonction de l'valuation par les patients (p> 0,05). 3.8.4. Bonne performance du travail et du apprentissage (80 100%)
Graphique 16: Bonne performance du travail et du apprentissage (80 100%) Commentaires et discussion: Bonne performance du travail et du apprentissage value par faimilles et patients avait augment statistiquement de faon trs significative par rapport avant le traitement (p <0,001), 4. Directives sur le processus de traitement Patients prenant Abernil Patient Patient adhr au traitement en ambulatoires non- adhr au traitement L 100mg, M 100mg, V 150mg
Patient
Test urinaire negatif Analyse durine 2 fois/mois Test urinaire positif sans pravis
Reinforcement ngatif, intervention familiale 2-3 fois/mois Reinforcement positif, intervention familiale 1 fois/mois Conclusion Le traitement d'entretien contre la rechute de dpendance aux opiodes par Naltrexone (Abernil) combin avec la thrapie familiale et la thrapie cognitivo-comportementale contribue amliorer l'efficacit du traitement sur les aspects suivants:
1. Rduction du taux d'arrt du traitement avant 6 mois 23,44%, avant 12 mois 45,23% 2. Rduction du taux de rutilisation de l'hrone pendant le traitement - Rduction du taux des analyses d'urine (+): Mois 1: 4,74%; Mois 6: 1,71% ; Mois 12: 0,37%, p <0,05. - Rduction du taux de violation en famille et en socit + En famille: avant 63,28%, aprs 1% parfois + En socit : avant 10,99%, aprs 0% conclusion - Rduction des comportements haut risque + Injection: avant 44,2%, aprs 0% trimestre IV + Partage de seringues: avant 2,9%, aprs 0% + Rapports sexuels non protgs: avant 9,13%, aprs 0%
3. La rcupration rapide de la fonction psychosociale et du travail (selon familles et patients), la diffrence tait statistiquement significative par rapport avant le traitement, p <0,001. recommandations 1. Dvelopement important de la thrapie Naltrexone (Abernil) dans la communaut, avec des directives de de processus de traitement prcises et dtaills, notamment sur le conseil, la thrapie familiale et la thrapie comportementale cognitive, afin d'amliorer les effets du traitement. 2. Proposition des solutions appropries pour augmenter le taux des dpendants aux opiodes qui ont accs cette mthode, rpondre aux besoins du choix de traitements des patients, augmenter les taux de poursuite de traitement au moins 1 an. 3. Consolidation des rsultats du traitement pour les personnes qui rentrent des centres 06 la communaut. Merci de votre attention!