Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior De Medicina

Mdico Cirujano y Partero
Hospital Jurez de Mxico


Alumnos:
Barba Meja Pedro Antonio
Martnez Barragn Carlos Ivn
Soto Lpez Mauricio Elas

Profesor: Dr. Jaime Mellado
Materia: Alergologa

Asma y Embarazo / Asma y Reflujo
Asma y Embarazo
Barba Meja Pedro Antonio

Soto Lpez Mauricio Elas

Asma-
Embarazo

- Enfermedad pulmonar ms frecuente en
el embarazo
- Causa de Hipoxia e Hipercapnia fetal
- Interrelacin de fisiopatologa
- Dx adecuado
- Manejo adecuado
Mantenimiento de una oxigenacin
adecuada del feto mediante la prevencin
del cuadro Hipxico
Monitoreo
Epidemiologa - GEMA
4-7% de las embarazadas padecen asma
20% de las asmticas embarazadas sufren exacerbaciones
6% ameritan ingreso por agudizacin
Presentan complicaciones
- Hemorragias
- Eclampsia
- Bajo peso al nacer del producto
- Productos prematuros
Gravedad *

Control +
Frecuencia
de sntomas
Despertares
Nocturnos
Interfiere con
actividad
normal
FEV
Intermitente

Buen control
2 x semana 2 x mes Ninguna 80%
Persistente leve

Mal control
>2 x semana
no das
consecutivos
> 2 x mes Limitacin leve 80%
Persist. Moderada

Mal control
Diario >1 vez por
semana
Limitacin 60-80%
Persist. Grave

Psimo control
A lo largo de
todo el da
4 X semana o
ms
Limitacin
extrema
< 60%
Cambios durante el
embarazo
Anatoma
- Diafragma se eleva 4-10cm
- Aumenta dimetro
transverso
- Relajan ligamentos
- Aumenta Gc
- Anemia
- Aumenta progesterona
- Aumenta el tamao del tero
- Reducen volmenes pulmonares
- Congestin nasal (1er Trim)
Disnea
- Capacidad residual total (10-25%)
- Capacidad pulmonar total (5%)
- Compliance (35-40%)
- Tasa metablica
- *CO+ (300ml/min)
- volumen circulante CO
- consumo de O (
~
50%)
- Progesterona
- Estrgenos
Th Th /citocinas
- Ventilacin pulmonar
- PAO - PACO
Taquipnea
- PaCO
Alcalosis Respiratoria
Excrecin de
HCO en el rin
pH Normal
regulacin
Desplaza la curva de la Hb

Favoreciendo la entrega de
O a la periferia y en la
placenta
Embarazo
-PaO
-PaCO
Tasa
metablica
-Reserva de O
-Retorno Venoso-Gc
-PaO
-Hipoxia
-Hipercapnia
-Acidosis

Parto
Gc
Consumo de O
Vol sanguneo pulmonar

Hipoxia Crnica
Bajo Crecimiento Uterino
Bajo peso al nacer
Asma - Embarazo
La severidad del asma durante el embarazo est en
relacin directa con la severidad del asma antes de
embarazo.
Aumenta la PACO
materna por retencin

PACO - PaCO
Baja la difusin fetal-materna de CO

Acidosis metablica fetal
3 Trimestre
PaO
Gradiente Alv-Art
Parto
Aumenta Gradiente
PaCO
Difusin CO
Acidosis metablica
fetal
Hipoxia
Acidosis Respiratoria
Hipercapnia
Aumenta
transferencia CO
Aumenta consumo
de O x 3
(Reserva)
Asma sintomtica
SEVERIDAD DEL ASMA
SEGN LA ETAPA DEL
EMBARAZO.
El primer trimestre y la ultima semana son las
etapas mas estables.
10-20% presenta sntomas en el trabajo de parto
(leves, moderados y severos).
Etapa posparto las Px regresan a su estadio previo
al embarazo.
En embarazos posteriores el comportamiento de la
Px asmtica es similar al anterior.
FACTORES QUE AFECTAN
LA GRAVEDAD DEL ASMA.
Respecto el tratamiento.- rechazo, mal apego y
constancia.
Exposicin a alrgenos.
Infecciones virales.
Humo de tabaco.
ERGE.
Recambio de clulas entre la madre y el feto (10-
20%).

FACTORES QUE AFECTAN
LA GRAVEDAD DEL ASMA.
Cambios fisiolgicos
que la mejoran:
Progesterona y
estrgenos.-
broncodilatacin.
DAO.- disminucin de
histamina circulante.
FNA.- broncodilatacin.
Incremento de PGE2.-
broncodilatacin.
Descenso del feto en las
ultimas 4 SDG.
Cambios fisiolgicos
que empeoran el asma:
PGF2 alfa.-
broncoconstriccin.
Presencia de RGE.
Aumento de la
permeabilidad capilar.-
edema en vas areas.
Elevacin del diafragma
en el segundo y tercer
trimestre.
TRATAMIENTO.
Las guas para el manejo del asma durante el
embarazo incluyen:
Optimo control de los sntomas.
Valoracin de la funcin pulmonar.
Prevencin y reversin de los sntomas.
Prevencin de las complicaciones fetales y maternas.
TRATAMIENTO.
El manejo de la Px asmtica y embarazada debe ser
integral tomando en cuenta:
Valoracin y monitoreo.
Prevencin ambiental.
Alimentacin adecuada.
Prevencin y
tratamiento farmacolgico.
INMUNOTERAPIA.
TRATAMIENTO.
Valoracin y monitoreo.
Determinacin del FEM (flujometro).
Espirometria mensual.
Ultrasonido trimestral.
TRATAMIENTO.
Prevencin ambiental.- igual que en cualquier
paciente asmtico.
Alimentacin.- evitar alimentos enlatados, tener una
dieta rica en antioxidantes (frutas y verduras), aceites
de pescado con altos contenidos de c. Poli
insaturados y omega 3.








TRATAMIENTO.
SINTOMAS
DIURNOS.
SINTOMAS
NOCTURNOS.
FEV1/FEM +
VARIABILIDA
D DEL FEM.
I.- leve
intermitente.
</= 2/semana. </= 2/mes. </= 80% < 20%
II.-leve
persistente.
> 2/semana,
pero <2/dia.
>2/mes. </= 80% 20%-30%
III.- moderado
persistente.
Diarios. >1/semana. >60% pero
< 80%
>30%
IV.- severo
persistente.
Continuos. Diarios. </= 60% > 30%
CATEGORIA. MANEJO TERAPEUTICO.
Leve intermitente. B2 agonistas inhalados son necesarios
(salbutamol 2 inhalaciones c/ 8 hrs, 20
mg).
Leve persistente. Dosis bajas de corticoesteroides
inhalados (budesonide 200 g/ da).
Alternativa.- cromoglicato (2 disparos C/
6 hrs, 5 mg), antileucotrienos (10 mg/da)
o teofilina (160 mg/6-8 hrs).
Moderado persistente. Corticoesteroides inhalados a dosis bajas
+ B2 agonistas de larga duracin
(Salmeterol 50g/2 veces por dia).
Corticoesteroides inhalados a dosis
medias (1000g/da) + B2 agonista de
larga duracin.
Alternativa.- si es necesario
corticoesteroides a dosis bajas o medias y
teofilina o antileucotrienos.
Severa persistente. Corticoesteroides inhalados a dosis altas
(1600g/da) + B2 agosnistas de larga
duracin y si es necesario
corticoesteroides orales y teofilina.
CATEGORIAS DE FRMACOS
PARA USO EN EL EMBARAZO.
CATEGORIA DE
MEDICAMENTOS PARA
CONTROLAR EL ASMA.
CATEGORIA FDA. MEDICAMENTOS.
Categora B:
Corticoides inhalados.
Estabilizadores de mastocitos.
Antileucotrienos.

Budesonida.
Cromoglicato de sodio.
Motelukast.
Categora C:
Corticoides inhalados.
Antileucotrienos.
Metilxantinas.
B2 agonistas de larga duracin

Beclometasona, fluticasona, triamcinolona.
Zileuton.
Teofilinas.
Formoterol, Salmeterol.
OTROS FARMACOS.
Anticolinrgicos.- bromuro de Ipratropio.
Omalizumab (150 mg/1-3 inyecciones).
Antihistamnicos.- clorfeniramina, Loratadina,
cetirizina.
Pseudoefedrina.
Antibiticos (Comorbilidades como neumona o
sinusitis bacteriana).


INHALOTERAPIA.
Recurso en el tratamiento del asma, se utiliza agua
y oxgeno, y puede combinarse con
broncodilatadores.
Tiene como objetivo disminuir es broncoespasmo y
hacer que las secreciones se eliminen fcilmente.
INMUNOTERAPIA.
nicamente bajo supervisin de un alerglogo.
Puede ser continuada durante el embarazo si reporta
beneficios el uso de esta.
Se debe reducir la dosis para evitar futuras reacciones
sistmicas (la Px que inicia inmunoterapia debe mejor
descontinuarla durante el embarazo).
MANEJO DE ASMA AGUDO
EN EL HOSPITAL.
Debe valorarse el traslado a UCI.
La administracin sistmica de epinefrina debe de
evitarse hasta donde sea posible debido a la VC
tero-placentaria.
El sulfato de magnesio tiene un efecto
broncodilatador adicional en pacientes con asma
agudo severo (2g/hr).

ASMA AGUDO EN LABOR DE
PARTO.
Analgesia epidural.- reduce el consumo de oxgeno.
Atropina.- durante la cesrea favorece la
broncodilatacin.
Morfina y meperidina (fentanilo es el narctico de
eleccin).
Halonato.- aumentan el riesgo de atona uterina.

VENTILACION MECANICA
EN EL ASMA.
Necesaria cuando hay:
Hipercapnia.- PCO2 >45mmhg.
Acidosis respiratoria.
Alteraciones del estado de conciencia.
Estrs fetal.
VENTILACION MECANICA
EN EL ASMA.
La disminucin de la CRF y el
aumento del consumo de
oxgeno.
Disminuir las reservas
de oxgeno.
La preoxigenacin de las
embarazadas al 100%.
Ayudan a evitar.
VENTILACION MECANICA
EN EL ASMA.
Se debe impedir la hiperinsuflacin para evitar
barotrauma.

MEDIDAS PARA IMPEDIR BAROTRAUMA.
Volumen circulante de 6-8 ml/kg.
FEM 100-120L/min.
FR 8-12 rpm.
Barotrauma.- traumatismo pulmonar producido por la presin
positiva, y da lugar a desarrollo de aire extralveolar, en forma de
neumotrax.
VENTILACION MECANICA
EN ASMA.
Uso de heliox (helio/oxgeno 80:20) en quienes falla
la terapia convencional.
Lavado brocoalveolar con SSF.
Si no se revierte se sugiere terminar el embarazo
por medio de cesrea (disminuye el consumo de
oxgeno hasta un 30%).

ASMA Y REFLUJO
Martnez Barragn Carlos
Ivn

Mecanismos de actuacin del
RGE en el asma
Los mecanismos que intentan explicar la conexin
entre la existencia de RGE y el inicio o agravamiento
de la sintomatologa respiratoria en los pacientes
asmticos se resumen, bsicamente, en el postulado
de dos teoras:
1. Teora del reflejo
2. Teora del reflujo
Mecanismos de actuacin del
RGE en el asma
1. Teora del reflejo:
Constriccin bronquial
como resultado de la
estimulacin de los
terminales nerviosos
vagales en el esfago.

2. Teora del reflujo: Lesin
del rbol pulmonar tras
la exposicin directa al
reflujo cido.
Origen embrionario comn:
rbol traqueo bronquial
Esfago
Comparten Inervacin:
Vagal y autonmica
Secrecin cida
en RGE
Estimulacin de
nervios aferentes
del esfago distal.
Induce
broncoespasmo
Liberacin de neuropptidos
(sustancia P y neurocinica A)
Respuesta eferente
parasimptica.
Activacin de
fibras colinrgicas
post-ganglionares.
Proyectan sus axones
directamente a bronquios.
Modulan la excitabilidad de
las neuronas parasimpticas.
Desencadenan un reflejo
axonal local esfago-vas
respiratorias.
Desencadena la inflamacin
neurognica en el rbol respiratorio.
Teora del broncoespasmo
reflejo
Teora del reflujo
Se inicia a partir de una
regurgitacin del contenido acido
gstrico del esfago proximal.
Da lugar a microaspiraciones a
nivel endotraqueal.
Estimulacin de una
subpoblacin de neuronas
sensoriales primarias
sensibles a la capsaicina.
Liberacin de
neuropptidos.
Consiguiente
inflamacin neurognica
de las vas respiratorias
El asma bronquial como factor
predisponente del RGE

Elevada prevalencia del RGE observada en los
asmticos.
Posiblemente RGE sea secundario a la enfermedad
asmtica.
En el asma bronquial existe una
mecnica respiratoria alterada.
Repercusin a:
-- Nivel torcico
-- Nivel abdominal

de la presin intratorcica
negativa durante la inspiracin
en las crisis de asma.
Induce aplanamiento
del diafragma crural.
Alteracin del soporte funcional del
esfnter esofgico inferior (EEI).
Cuyo funcionamiento sera ya de por s defectuoso
debido a la hipertonicidad vagal propia del asma.
Tx farmacolgico del
asma puede facilitar
la aparicin de RGE.
Los corticosteroides: Pueden prolongar el
contacto del contenido cido con el esfago.
Los 2-agonistas y teofilinas:
Reducen el tono del EEI.
Cuadro clnico
En adultos se presenta una sintomatologa sugestiva
de RGE.
Pirosis
Regurgitacin
Eructos
Ptialismo
Psialorrea
Hipo
Dolor epigstrico o
retroesternal
Sensacin de plenitud
Distensin pospandrial
Cuadro clnico
En pacientes peditricos los signos y sntomas suelen
ser inespecficos, se encuentra:
Tos persistente
Episodios de disnea
Sibilancias o estridor
larngeo
Regurgitacin
Disfagia u odinofagia
Disfona o voz ronca
Peso bajo para su edad
Rumiacin
Hematemesis
No obstante el RGE en estos pacientes suele ser silente y con
frecuencia solo se manifiesta la sintomatologa respiratoria
Diagnostico
El diagnostico de RGE en adultos no suele ser difcil
debido a que la sintomatologa es evidente, sin
embargo el diagnostico definitivo se hace mediante:
pHmetra
Endoscopia evala presencia de esofagitis o sus
complicaciones.
O bien se puede ensayar un tx. con IBP mostrando
mejora en la sintomatologa, confirma el dx.
Diagnostico
El procedimiento diagnstico en la edad peditrica
no difiere del recomendado en los adultos aunque se
debe tener presente que, en los nios, el RGE se
manifiesta con frecuencia con sintomatologa
exclusivamente respiratoria.
Diagnostico
Por este motivo, se recomienda realizar un despistaje del RGE
en los siguientes casos de asma infantil:
Sintomatologa asmtica persistente y/o exacerbaciones
frecuentes a pesar de un buen cumplimiento teraputico.
Sintomatologa de RGE que precede a la clnica respiratoria.
Exacerbacin nocturna del asma ms de una vez por
semana.
Neumonas recurrentes confirmadas radiogrficamente.
Presencia de asma no alrgica.
Asma grave que precise para su control altas dosis de
corticoides inhalados de forma persistente y/o ms de dos
ciclos de corticoides orales al ao.
Tratamiento
Modificar el estilo de vida:
Evitar el sobrepeso y comidas copiosas
Evitar ingestin de alimentos en las 3 horas previas
a acostarse.
Evitar ingestin de alimentos que disminuyan el
tono del EEI (caf, chocolate, alcohol) o que
retrasen el vaciado gstrico (grasas)
Eliminar hbito tabquico.
Elevar la cabecera de la cama.
Tratamiento
No obstante, con frecuencia se debe recurrir al tratamiento
farmacolgico:
Los IBP bloquean la secrecin cida del estmago.
Deben ser utilizados a altas dosis y de forma prolongada (3-6
meses).
Omeprazol, 40-80 mg
Lansoprazol, 30-60 mg
Pantoprazol, 40-80 mg
Anticidos: neutralizan el cido del refluido gstrico.
Antagonistas H2 de la histamina, eficaces en la esofagitis por
RGE.
Procinticos (cisaprida y la metoclopramida): Que aumentan
el vaciamiento gstrico. Su utilidad est limitada por sus
potenciales efectos adversos.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico se reserva para los
pacientes que no responden al tratamiento mdico
y presentan complicaciones importantes:
Pacientes con exacerbaciones nocturnas
En los que el RGE precede a la sintomatologa asmtica
La tcnica de eleccin es la funduplicatura.
Consideraciones finales
Aunque en la actualidad numerosas publicaciones
cientficas sugieren la conexin entre el asma y el
RGE:
Todava no se ha establecido claramente ni su
relacin causal, ni la influencia del tratamiento del
RGE en la evolucin del asma.
Analizando los diferentes estudios, existen en ellos
imperfecciones de diseo (tamao muestral
insuficiente, falta de grupo control), en la inclusin
de los pacientes o incluso en la valoracin de los
resultados obtenidos.
Consideraciones finales
Posiblemente, un grupo de pacientes asmticos,
quizs los que padezcan asma o RGE ms grave,
pueda beneficiarse con el tratamiento antirreflujo.
Ante la ausencia de criterios establecidos, debe ser
el mdico quien, de forma individualizada, valore
en cada paciente asmtico la existencia del RGE y
su repercusin en la sintomatologa respiratoria,
considerando su tratamiento para mejorar el
control del asma.